„Rădăcina” tuturor răurilor: montarea dovezilor sprijină remedierea lacrimilor meniscale ale rădăcinii

Când nu le remediem

O revizuire sistematică din 2019 efectuată pentru a determina ce factori influențează rezultatele pacienților după repararea rădăcinilor meniscale a constatat că pacienții cu defalcare preexistentă a cartilajului de înaltă calitate, precum și cu alinierea varusului mai mare de cinci grade, au avut mai multe șanse să aibă rezultate slabe. Unele studii au sugerat, de asemenea, că IMC > 30 kg / m2 și dovezi preexistente ale colapsului subcondral pot fi contraindicații relative la intervenția chirurgicală. Pacienții care nu sunt candidați la intervenție chirurgicală ar trebui să primească tratament neoperator. Candidații chirurgicali cu suprafețe articulare sănătoase și lacrimi acute ale rădăcinii meniscale ar trebui să fie supuși reparării artroscopice a rădăcinii meniscale. Pacienții cu lacrimi cronice ale rădăcinii meniscale în condiții de uzură a cartilajului articular puțin sau deloc (Outerbridge grad 1 sau 2) sunt candidați la repararea rădăcinii meniscale, în timp ce cei cu lacrimi simptomatice care demonstrează modificări degenerative avansate (Outerbridge grad 3 sau 4) sunt candidați la artroscopie meniscectomie. Pacienții cu deformare varusă excesivă ar trebui, de asemenea, să fie evaluați pentru o posibilă osteotomie tibială în stadiu sau concomitentă.

Cum să le remediem

Tehnicile de reparare a acestor leziuni au parcurs un drum lung. Inițial, reparația se făcea printr-o abordare deschisă în partea din spate a genunchiului, dar a evoluat pentru a utiliza instrumente meniscale specifice rădăcinii în repararea artroscopică. Cele mai recente tehnici recunoscute sunt repararea ancorelor de sutură și repararea transtibialei de extragere. Doar un studiu a comparat rezultatele tehnicilor în ceea ce privește reducerea lacrimii, distanțele de distanță și ratele de vindecare. Un total de 22 de pacienți au fost în fiecare grup și au fost urmăriți timp de 25 de luni. Studiul a observat rezultate similare din cele două tipuri de reparații; cu toate acestea, mulți chirurgi preferă tehnica de extragere transtibială bazată pe dificultatea tehnică a tehnicii de ancorare a suturii.

Reparația se efectuează cu pacientul așezat în decubit dorsal pe masa de operație. Examinarea sub anestezie se efectuează pentru orice instabilitate ligamentoasă concomitentă. Un picioruș este plasat pe piciorul operator, care este plasat într-un suport pentru picior, cu piciorul contralateral plasat într-un etrier de răpire. Portalurile anterolaterale și anteromediale standard sunt făcute adiacente tendonului rotulian. Articulația este umplută cu soluție salină normală și se utilizează o cameră artroscopică de 30 de grade. Deoarece aceste lacrimi sunt dificil de identificat preoperator, un chirurg trebuie să fie întotdeauna pregătit pentru a repara lacrimile rădăcinii identificate intraoperator.

Odată ce lacrima este identificată, atenția este îndreptată spre pregătirea cavității tibiale. Soclul este creat cu un ghid transtibial specific rădăcinii plasat prin portalul ipsilateral și centrat pe amprenta medială (Fig. 3a). Un știft de ghidare este introdus în articulație printr-o incizie pe tibia medială proximală doar medială către tuberculul tibial, urmată de un burghiu de tip flip-cutter pentru a crea o priză tibială (Fig. 3b și 3c). După pregătirea soclului, dispozitivul de tăiere este schimbat cu un stick de fibră pentru trecerea viitoare a suturii (Fig. 3d). Pentru fixarea meniscului, o sutură liberă, nonabsorbantă, este trecută prin meniscul rupt într-o configurație simplă, cu un dispozitiv de recuperare a suturii care se auto-recuperează. Două-trei suturi sunt plasate și tensionate prin mufa tibială pentru a reduce rădăcina meniscului înapoi la atașamentul nativ al rădăcinii (Fig. 4). Fixarea tibială se obține cu un buton cortical sau ancoră cu genunchiul la 90 de grade de flexie. Meniscul este apoi testat pentru a asigura reducerea și fixarea satisfăcătoare a rădăcinii.

Deși nu există un protocol postoperator acceptat pe scară largă, pacienții sunt de obicei limitați la purtarea greutății fără greutate sau la atingere cu genunchiul în prelungire completă timp de șase săptămâni. Li se permite să miște genunchiul, dar este limitat la 90 de grade de flexie a genunchiului. La șase săptămâni postoperator, aparatul este întrerupt și li se permite să-și progreseze greutatea cu un interval de mișcare nerestricționat. Acestea au restricții de încărcare a genunchiului peste 90 de grade de flexie până la patru luni după operație și, de obicei, revin la activități după trei luni. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, are o preferință pentru neponderabilitate timp de trei până la patru săptămâni într-o bretelă dreaptă, apoi parțială în greutate într-o bretelă de descărcare medială până la săptămâna a șaptea, apoi avansarea greutății în dispozitivul de descărcare, pe măsură ce confortul permite până la umplere, fără durere. Deoarece mulți pacienți au o supraîncărcare de stres a compartimentului și chiar fracturi de insuficiență de stres ale platoului, pacienții ar trebui să continue să utilizeze aparatul de descărcare până la patru luni postoperator și apoi să se acopere pentru activități de impact, după cum este necesar, atâta timp cât un an după operație.

Direcții viitoare

Deoarece acest subiect a câștigat recent atenție în literatura sportivă, mai sunt încă câteva direcții de explorat.Până în prezent, niciun studiu prospectiv nu a comparat repararea meniscală cu meniscectomia sau tratamentul conservator. Nu avem încă o cronologie excelentă pentru a defini lacrimile acute versus cele cronice și modul în care aceasta poate afecta judecata noastră în ceea ce privește managementul. Studiile clinice limitate au comparat cele două tehnici principale de reparare în ceea ce privește rezultatele, astfel încât este nevoie de mai multe cercetări. De asemenea, nu avem nicio justificare pentru a ne ghida protocoalele de reabilitare și nu există niciun protocol de reabilitare specific reparațiilor rădăcinii meniscale. Acestea se bazează numai pe opinia experților.

Concluzie

Lacrimile rădăcinii meniscale sunt distincte de alte tipuri de leziuni meniscale. Clinicienii ar trebui să aibă o suspiciune ridicată pentru aceste leziuni, deoarece sunt dificili să diagnosticheze clinic, chiar și cu RMN. La pacienții potriviți, lacrimile rădăcinii meniscale ar trebui fixate, deoarece tratamentul conservator poate contribui la artrita progresivă. Există dovezi crescânde ale unui mare beneficiu în repararea rupturilor meniscale ale rădăcinii, cu rezultate subiective și radiografice îmbunătățite.

Logan Petit, MD, este rezident ortopedic la Yale New Haven Health. Crescut în New Hampshire, dr. Petit a absolvit facultatea de medicină de la Universitatea Tulane. Dr. Petit intenționează să devină coleg în medicina sportului odată ce își termină rezidența ortopedică.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, este specializat în medicină sportivă și chirurgie artroscopică și servește la AAOS Now Bord editorial. A fost membru anterior al Cabinetului de comunicații AAOS și al Comisiei pentru cercetare și calitate. Dr. Reznik este medicul șef al Connecticut Orthopedics, profesor asistent de ortopedie la Școala de Medicină a Universității Yale și consultant.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Extrusion of the meniscus medial . Artroscopie 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G și colab.: Lacrimi de rădăcină meniscală: o epidemie silențioasă. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP și colab: leziuni ale rădăcinii meniscale. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E și colab.: Acuratețea diagnosticului a imaginii cu rezonanță magnetică de 3,0 T pentru detectarea patologiei rădăcinii posterioare a meniscului. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR și colab.: Analiza anatomică calitativă și cantitativă a atașamentelor radiculare posterioare ale meniscurilor mediale și laterale. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA și colab.: Anatomia site-ului de inserție a meniscurilor umane: anatomie brută, artroscopică și topografică ca bază pentru transplant meniscal. Artroscopie 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK și colab.: Rezultatele RM ale lacrimii rădăcinii meniscale a meniscului medial: accent pe imaginile coronare, sagittale și axiale. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS și colab .: Lacrimi meniscale radiale: semnificație, incidență și aspect MR. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR și colab.: Lacrimile rădăcinii meniscale: un sistem de clasificare bazat pe morfologia lacrimală. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L și colab: Consecințele biomecanice ale unei rupturi a rădăcinii posterioare a meniscului medial. Similar cu meniscectomia totală. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD și colab: Consecințele biomecanice ale unei reparații a rădăcinii meniscale mediale posterioare nonanatomice. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH și colab.: Compararea rezultatelor clinice și radiologice între meniscectomia parțială și refixarea rupturilor de rădăcină posterioară a meniscului medial: a urmărire minimă de 5 ani. Artroscopie 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ și colab.: Tratamentul lacrimal al rădăcinii posterioare a meniscului medial: o comparație de cohortă potrivită a managementului neoperator, a meniscectomiei parțiale și a reparării. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK și colab.: Analiza supraviețuirii și rezultatele clinice ale reparării transtibiale de extragere a rupturilor de rădăcină posterioară a meniscului medial: a 5- până la un studiu de urmărire de 10 ani. Artroscopie 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS și colab.: Factori clinici asociați cu reparațiile de succes ale rădăcinilor meniscale: o revizuire sistematică. Genunchi 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH și colab.: Reparația ancorei suturii artroscopice versus repararea suturii extragere în ruptura rădăcinii posterioare a meniscului medial: un studiu de comparație prospectivă. Artroscopie 2011; 27: 1644-53.

Clasificări lacrimale

• Odată identificate, lacrimile sunt clasificate în funcție de tiparele lor de leziuni:
• Lacrimile de tip I sunt lacrimi parțiale și sunt stabile.
• Lacrimile de tip II sunt cele mai frecvente și apar ca lacrimi radiale complete la 9 mm de atașarea rădăcinii meniscale.
• Tip Lacrimile III sunt lacrimi cu mâner de găleată cu detașare completă a rădăcinilor.
• Lacrimile de tip IV sunt lacrimi oblice sau longitudinale complexe cu detașarea rădăcinii.
• Lacrimile de tip V sunt avulsii osoase ale atașamentului rădăcinii.
  Sursa: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Lacrimile rădăcinii meniscale: un sistem de clasificare bazat pe morfologia lacrimală. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

Diagnosticul RMN pentru găsirea unei rupturi a rădăcinii

1. Un defect liniar vertical al rădăcinii pe imagistica coronală (Fig. 2a)
2. Dovezi ale > 3 mm de extrudare meniscală pe secvențierea coronală (Fig. 2b)
3. O ruptură radială a rădăcinii pe imagistica axială (Fig. 2c)
4. „Semnul fantomă” este aspectul clar al meniscului pe imagistica sagitală care dispare la tăieturile ulterioare. (Există uneori un efect de mediere a volumului în apropierea defectului și triunghiul normal al meniscului întunecat va fi urmat de un gri mai deschis unul, un menisc asemănător unei fantome și apoi un triunghi lipsă în fața locului de atașament osos.) (Fig. 2d)