Reparația perforației septale nazale a fost în mod tradițional o mare provocare. Sunt descrise multe tehnici chirurgicale, cu toate acestea rata de succes a închiderii a fost adesea slabă. Experiența din utilizarea lambourilor mucoasei vascularizate pediculate în chirurgia bazei craniului a fost utilizată pentru a schimba dramatic fiabilitatea reparării perforației septale. Prof. Richard Harvey și Marina Cavada discută procedura aici.
Perforarea septală nazală (NSP) este un defect prin mucoasa și cartilajul septului nazal. Cauzele NSP includ traume locale, condrită locală, etiologii autoimune, cauterizare pentru epistaxis, abuz de substanțe și, din păcate, iatrogenă din chirurgia septală.
„În ultimul deceniu, abordarea endonasală endoscopică a arătat rezultate chirurgicale optime. ”
Simptomele variază ca intensitate de la ușoară la severă și pot afecta calitatea vieții pacienților. Perforările septale localizate anterior sunt este mai probabil să provoace disconfort datorită fluxului de aer turbulent, rezultând o varietate de simptome, inclusiv uscăciune, cruste, fluierături, descărcare, epistaxis, obstrucție nazală, durere și deformări structurale sau cosmetice.
Tratamentul constă în control simptomatic, dar acest lucru este adesea inacceptabil pentru pacienții mai tineri să se supună apoi intervențiilor conservatoare pe viață. Au fost descrise mai multe tehnici, totuși, în ultimul deceniu, abordarea endonasală endoscopică a arătat rezultate chirurgicale optime. studii, folosind clapele de arteră etmoidă vasculară pediculată anterioară (AEA) au condus la rate de închidere robuste între 76,4% și 100%.
„Pregătirea unui lambou supradimensionat este crucială pentru o rezultat reușit și se poate simți inconfortabil de mare pentru un chirurg care nu are bază de craniu. „
Tehnică operativă
Procedura se efectuează sub anestezie generală și prin folosind un obiectiv de 4 mm 0 °. Inițial, dimensiunea perforației este măsurată folosind o riglă moale (vezi Figura 1). Pledgetele cottonoide încorporate în 1% rupivicaină și adrenalină (1: 2000) sunt plasate bilateral în cavitatea nazală pentru vasoconstricție topică. Mucoasa din jurul perforației, podeaua cavității nazale și peretele lateral nazal, de unde se ridică lamboul, sunt infiltrate cu 1% rupivicaină și adrenalină (1: 100.000).
Figura 1. Vedere endoscopică a unei rigle moi care măsoară mărimea perforației septale nazale.
Un lambou pediculat bazat pe artera etmoidă anterioară este folosit pentru repararea perforației. O diatermie monopolară a vârfului acului (Megadyne 0016AM, Mathi, Italia) este utilizată pentru a marca pediculul vascular peste limita posterioară, limita laterală pe podeaua nasului, care se extinde în meatul inferior, marginile septului superior, precum și separarea perforației marginile (vezi Figura 2A). Extinderea și amplasarea acestui semn depind de mărimea și locația perforației. Cu toate acestea, pregătirea unui lambou supradimensionat este crucială pentru un rezultat reușit și se poate simți inconfortabil de mare pentru un chirurg care nu are bază de craniu.
Figura 2. (A) Pentru a separa marginile perforației se utilizează o diatermie monopolară cu vârf de ac; (B) Un clapet pediculat este ridicat din peretele lateral al cavității nazale; (C) clapeta pediculată este mobilizată la buza superioară; (D) matricea de colagen acoperă zonele expuse pe podea și peretele lateral al cavității nazale; (E) O vedere endoscopică a septului contralateral care prezintă grefa de matrice de colagen care umple perforația; (F) Rezultatul final după rotirea și suturarea lamboului pediculat.
Mucoperichondrul / mucoperiostul din jurul perforației este separat de cartilajul sau osul de dedesubt, expunând până la rostrul sfenoid, partea superioară a sept și podeaua nazală. Se efectuează o incizie de hemitransfixie, pe partea ipsilaterală a clapetei AEA, pentru a conecta capătul caudal al septului cu perforația pentru a introduce o schelă de matrice de colagen (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, SUA) între cartilaj și mucoasă.
Clapeta AEA este ridicată (vezi Figura 2B) și mutată posterior în cavitatea nazală pentru a evita traumele și pentru a permite spațiu adecvat pentru a plasa foaia matricei de colagen. Este important ca clapeta să aibă suficientă mobilitate pentru a ajunge la buza superioară (vezi Figura 2C). Grefa matricii de colagen este introdusă ipsilateral și plasată între cartilaj / os și mucoasă (vezi Figura 2D). Matricea de colagen facilitează vindecarea și regenerarea țesutului gazdă, precum și acționând ca un eșafod pentru noua mucoasă. De asemenea, protejează osul expus pe podeaua cavității nazale.
Inițial, clapeta este suturată în marginea anterioară a perforației cu vicryl rapide 5/0 13mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, STATELE UNITE ALE AMERICII). Mai multe suturi simple sunt plasate în marginile superioare, inferioare și posterioare ale perforației (vezi Figura 2E). Una sau două suturi prin și prin suturi sunt folosite numai pentru a reduce spațiul mort și pentru a stabiliza straturile utilizate pentru repararea defectului (a se vedea Figura 2F).
Figura 3. (A) Se folosește o foaie din silastic pentru a proteja septul și podeaua părții contralaterale a clapetei; (B) O foaie din silastic pe partea laterală a clapetei cu pedale protejează și fixează clapeta, podeaua și peretele lateral al cavității nazale.
În cele din urmă, două foi din silastic, care sunt intenționat supradimensionate pentru a proteja zonele expuse din cruste, sunt inserate bilateral și suturate cu prolen 4.0 (vezi Figura 3). O grefă de mucoasă gratuită poate fi utilizată pe partea contralaterală.
Un videoclip complet cu repararea NSP poate fi găsit la: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Îngrijire postoperatorie
Irigarea salină și unguentele emoliente sunt utilizate postoperator din prima zi în timp ce foaia silastică rămâne in situ. Foaia de siliciu se lasă la loc între trei și șase săptămâni. După îndepărtarea foii de siliciu, pacienții sunt sfătuiți să mențină irigarea salină și unguentul de două ori pe zi. Pacienții sunt văzuți trei până la șase săptămâni postoperator și apoi din nou la trei luni (vezi Figura 4).
Figura 4. ( A) Rezultatul postoperator după repararea perforației septale nazale care demonstrează închiderea completă a perforației septale nazale la trei luni după operație; (B) Mucosalizarea completă a septului bilateral la trei luni după operație. Figurile reproduse cu permisiunea lui Richard J Harvey.
„Utilizarea unui lambou cu un aport adecvat de sânge bazat pe ramuri ale arterei etmoide anterioare a dus la o vindecare mai robustă. ”
Puncte cheie
- Utilizarea unui lambou cu un aport adecvat de sânge bazat pe ramuri ale arterei etmoidiene anterioare a dus la o mai mare rezistență vindecare.
- Clapa are nevoie de suficientă mobilitate pentru a ajunge până la buza superioară și este foarte mare (acoperă potențial suprafața rămasă a cavității nazale pe acea parte).
- Un colagen matricea facilitează vindecarea, permițând o schelă pentru noua mucoasă să se integreze în timp.
- Amplasarea foii de silastic bilateral este esențială pentru a preveni crustarea, precum și pentru a îmbunătăți vindecarea zonei.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A și colab. Clapeta compusă din cartilajul lateral superior pentru închiderea perforațiilor septale complicate. Laringoscop 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Reparația perforării septului endonasal utilizând clapete de rotație a mucoasei posterioare și inferioare. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Clapă septală a arterei etmoidale anterioare pentru gestionarea perforației septale. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
REZUMAT
-
Experiență din utilizarea mucoasei vascularizate pediculate clapeta în chirurgia bazei craniului a fost utilizată pentru a schimba dramatic fiabilitatea reparării perforației septale.
-
Matricea de colagen facilitează vindecarea și regenerarea țesutului gazdă, precum și acționând ca un eșafod pentru noua mucoasă. De asemenea, protejează osul expus pe podeaua cavității nazale.