Descrisă pentru prima dată de oftalmologul australian Thomas Spring, MD, în 1974, conjunctivita papilară gigantică (GPC) este o afecțiune inflamatorie oculară exogenă frecvent observată în lentilele de contact purtători și pacienți cu proteză oculară sau suturi expuse după o intervenție chirurgicală.1 Adesea etichetată greșit ca o reacție alergică de mediu, GPC este de fapt rezultatul modificărilor papilare în conjunctiva tarsiană palpebrală a ochiului ca parte a unei imunoglobuline E (IgE) – hipersensibilitate medie reacție la prezența lentilei.
Trecerea la eliminarea zilnică a lentilelor de contact în ultimii ani a condus la o scădere semnificativă a răspunsurilor papilare ale conjunctivei – dar numai pentru prezentările legate de lentile de contact. Alte tipuri de conjunctivită papilară asociate frecvent cu (sau confundate pentru) GPC includ cheratoconjunctivita vernală (VKC) și cheratoconjunctivita atopică (AKC). Acest articol va analiza reacțiile alergice multiple care pot include un răspuns papilar.
„Tis the Season
VKC este o conjunctivită alergică cronică care afectează copiii și adulții tineri, în special băieții, de obicei cu vârste cuprinse între șase și 18,2 Pacienții cu VKC au adesea un istoric familial sau medical de boli atopice, cum ar fi alergii sezoniere, astm, rinită și eczeme. Boala atopică poate fi mai frecventă la bărbații tineri. Simptomele frecvente includ mâncărime, fotofobie, arsură, roșeață, descărcare de mucus și rupere; adesea, prezentarea urmează un model sezonier, cu cele mai grave simptome care apar în primăvară și la începutul verii.2 Rețineți însă că VKC nu este doar o boală mediată de IgE, deoarece nu este asociată cu un test cutanat pozitiv sau RAST în 42% până la 47% dintre pacienți.2
Din punct de vedere clinic, cazurile de VKC sunt clasificate fie ca limbale, palpebrale sau mixte. Forma palpebrală se prezintă de obicei cu papile mărite în primul rând de-a lungul conjunctivei tarsiene superioare, cheratită superficială și hiperemie conjunctivală; acesta din urmă tinde să fie mai degrabă de culoare roz decât roșu, ca în cazul formelor mai acute de conjunctivită.
În forma limbă, considerată a fi mai frecventă la indivizii cu pielea închisă din Africa și India, posibil datorită climatului cald, conjunctiva palpebrală prezintă un răspuns papilar fără formarea de papile gigantice. În schimb, punctele Horner-Trantas, care sunt colecții focale de eozinofile, se prezintă ca papile limbare asociate cu infiltratele epiteliale. Cheratopatia punctată superioară există în ambele forme ale bolii.
În cazurile severe, leziunile punctate se pot uni într-un ulcer steril în formă de scut, cunoscut sub numele de ulcer vernal, situat între treimea mijlocie și superioară a corneei.
Keratoconjunctivita vernală este tratată de obicei folosind picături oftalmice combinate care acționează atât ca antihistaminic, cât și ca stabilizator al mastocitelor. Acești stabilizatori antihistaminici / mastocitari pot fi prescriși fie pentru alergii sezoniere, fie pe tot parcursul anului, dacă VKC este o boală perenă, fără riscul de efecte secundare ale utilizării pe termen lung. Indiferent, tratamentul trebuie inițiat de îndată ce VKC este detectat pentru a controla starea cât mai repede posibil.
În cazurile mai severe de VKC, stabilizatorii antihistaminici / mastocitari nu au capacitatea de a trata boala, deci actual în schimb pot fi necesari steroizi. Deoarece doza și puterea steroizilor topici variază, acestea trebuie selectate cu atenție. Un studiu care a comparat prednisolonul, fluorometolonul și loteprednolul nu a constatat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește semnele și simptomele – toate au arătat o îmbunătățire treptată. Cu toate acestea, s-au observat formarea de panus în grupul fluorometolon și o creștere semnificativă a presiunii intraoculare în grupul de prednisolon.3.
Ciclosporina topică poate fi de asemenea utilizată pentru tratarea VKC. Un studiu prospectiv de șase luni pe 2597 de pacienți din Japonia a corelat o scădere semnificativă a simptomelor cu utilizarea unei ciclosporine topice.4 De fapt, 30% dintre pacienții care utilizează steroizi topici au reușit să le întrerupă în termen de trei luni. Reacțiile adverse la medicamente – iritația ochilor fiind cea mai frecventă – au fost găsite la 7,44% dintre pacienți.
Într-un studiu separat realizat în Italia, 156 de copii cu VKC au primit fie o concentrație de 1% sau 2% de ciclosporină de două până la patru ori pe zi și monitorizați pe parcursul a doi până la șapte ani. În general, scorurile obiectivelor oculare s-au îmbunătățit semnificativ, sugerând că ambele concentrații de picături oftalmice de ciclosporină sunt sigure și eficiente pentru tratamentul pe termen lung al VKC.5
Recunoașterea AKC
AKC, raportată pentru prima dată în 1952 de Michael Hogan, MD, este o afecțiune relativ neobișnuită, dar potențial orbitoare, care apare la 20% până la 40% dintre persoanele cu dermatită atopică.AKC este, de asemenea, strâns asociată cu eczeme concomitente (95%) și astm (87%) și este mai răspândită la bărbați decât la femei, cu debut variind de la adolescența târzie până la vârsta de 50 de ani.7
În AKC , atât reacțiile de hipersensibilitate de tip I (imediate), cât și cele de tip IV (întârziate) contribuie la modificările inflamatorii ale conjunctivei și ale corneei. În timpul exacerbărilor, pacienții au crescut nivelul lacrimal și IgE seric, au crescut celulele B circulante și au scăzut nivelul celulelor T. Astfel, simptomele oculare obișnuite ale AKC (cu variație sezonieră mică sau deloc) includ mâncărime, rupere, descărcare ropică, arsură, fotofobie și scăderea vederii.
AKC poate afecta și pielea pleoapelor cu eczeme (de exemplu, dermatită și keratinizare). În plus, pot fi prezente blefarită și disfuncție a glandei meibomiene, precum și chemoza conjunctivei cu o reacție papilară care este mai proeminentă în conjunctiva tarsiană inferioară, spre deosebire de reacția din VKC. Cu toate acestea, punctele Horner-Trantas sunt rareori prezente. În cazul inflamației cronice, fibroza sau cicatrizarea conjunctivei poate duce la simblepharon. La începutul AKC, poate fi prezentă colorarea corneei; pe măsură ce AKC progresează, poate apărea neovascularizația corneei, cicatricile stromale și ulcerații.
Există, de asemenea, o asociere puternică între cheratita herpes simplex și AKC. În plus, keratoconusul poate fi asociat cu AKC, care poate fi asociat cu frecarea cronică a ochilor.
AKC poate duce, de asemenea, la scăderea permanentă a vederii sau a orbirii din cauza complicațiilor corneene, inclusiv: cheratita cronică punctată superficială, defecte epiteliale persistente, cicatrizarea sau subțierea corneei și keratoconus.
Similar cu VKC, opțiunile de tratament AKC includ antihistaminice topice / stabilizatori mastocitari, steroizi topici, ciclosporină topică și alte imunosupresoare precum tacrolimus și pimecrolimus.9,10 În plus, antihistaminicele orale și steroizii pot ajuta la furnizarea de simptome rapide relief.
Ce este GPC?
Cunoscută și sub denumirea de conjunctivită papilară indusă de lentilele de contact (CLPC), această afecțiune rezultă dintr-un răspuns imunologic în combinație cu traume mecanice. Este de obicei provocat de mișcarea pleoapelor peste un obiect străin, cum ar fi o lentilă de contact, care poate avea polen, bacterii sau alți alergeni prinși sub el.
În CLPC, inflamația papilară nespecifică apare pe conjunctiva tarsiană superioară. Papilele cresc în dimensiune și progresează în severitate pe măsură ce boala avansează la papilele mari caracteristice (mai mari de 0,3 mm în diametru) pe conjunctiva tarsiană.12 Ocazional, există inflamație a conjunctivei bulbare și poate fi prezentă colorarea punctată pe cornee. .
GPC cauzat de uzura lentilelor de contact este cel mai adesea atribuit mișcării frecvente a marginii lentilei împotriva ochiului în timpul clipirii. În medie, bărbații tineri clipesc de 9.600 de ori pe zi, în timp ce femeile tinere clipesc de 15.000 de ori. Odată cu vârsta, rata de clipire crește la 22.000 de ori pe zi.16 Aceasta poate duce uneori la iritații cronice care duc la inflamații.
Biofilmul de pe lentilele de contact este un alt factor care influențează dezvoltarea GPC. Schimbarea polimerului lentilei de contact la un pacient cu GPC poate reduce șansa recidivei GPC, deoarece depunerile pe suprafața lentilei de contact depind de tipul lentilei.17 De exemplu, lentilele de contact cu conținut mai mare de apă dezvoltă mai multe depuneri decât lentilele cu un conținut mai mic de apă.21 Depozitele de proteine, în mod specific, depind de conținutul de polimeri, structură și încărcare.22,23 Studiile au documentat că lentilele cu conținut ridicat de apă și proprietăți ionice au cea mai mare cantitate de depozite de proteine.21,24,25
Pentru pacienții cu astigmatism regulat și cornee normală, poate fi posibil să se schimbe tipul de material al cristalinului. Cu toate acestea, la pacienții cu astigmatism neregulat, cum ar fi keratoconus sau keratoplastie post penetrantă, este posibil să nu fie posibilă schimbarea materialului. În aceste cazuri, soluțiile de dezinfecție a peroxizilor pot fi utile. De asemenea, utilizarea unui detergent pe bază de alcool timp de 30 de secunde pe zi (Miraflow, Novartis) sau a unui detergent cu două componente cu hipoclorit de sodiu și bromură de potasiu (Progent, Menicon) timp de 30 de minute de una până la două ori pe săptămână poate fi eficientă.
Prezentarea GPC
GPC asociate lentilelor de contact se pot prezenta oricând, de la câteva săptămâni la câțiva ani de la începerea uzurii lentilelor. Este de obicei bilateral, dar poate fi asimetric în prezentare. Simptomele GPC sunt asociate cu toate tipurile de lentile de contact (adică, GP, hidrogel, hidrogel siliconic, piggyback, scleral, protetic); cu toate acestea, lentilele de unică folosință zilnice pot fi cea mai bună opțiune de lentile, deoarece creșterea frecvenței de înlocuire a lentilelor de contact poate reduce, de asemenea, incidența GPC.17 Simptomele includ descărcare de mucus crescută, vedere încețoșată, senzație de corp străin, mișcare excesivă a lentilelor de contact, toleranță scăzută a lentilelor de contact și timp redus de purtare a lentilelor de contact. 13,15 Ulcerele la ecran sunt absente, spre deosebire de VKC.
Mâncărimea, o indicație a unei boli alergice adevărate, nu este de obicei prezentă în GPC. Cu toate acestea, alergiile joacă un rol: într-un studiu realizat de Donshik, alergia concomitentă a fost prezentă la peste 26% dintre pacienții cu GPC, iar cei cu afecțiuni alergice au avut semne și simptome mai severe decât subiecții non-alergici.14
ercetări recente luminează mulți mediatori ai inflamației în GPC. S-a demonstrat că pacienții au niveluri crescute de chemokine și citokine, cum ar fi IL-8, IL-6, IL-11; proteine-delta inflamatorii macrofage; inhibitor tisular al metaloproteinazelor-2 macrofage-factor de stimulare a coloniei; și interferonul gamma indus de monokine, eotaxina, chimiokinele CC pulmonare și activate.18 În plus, celulele epiteliale membranare (celulele M) și limfocitele B joacă un rol în patogeneza CLPC pentru legarea și translocarea antigenului și a agentului patogen. 19
Tratament și prevenire
Deoarece fiziopatologia GPC este complexă, cu o combinație atât de mecanisme imune cât și mecanice, înțelegerea acestor mecanisme este importantă atât în tratamentul, cât și în prevenirea GPC.17 Pentru a gestiona GPC în prezent , este prudent să ne concentrăm pe prevenire; astfel, identificarea și eliminarea cauzei, cum ar fi depunerile de lentile care contribuie la un răspuns inflamator, este fundamentală pentru rezolvarea GPC. În plus, deoarece GPC asociat lentilelor de contact moi este mai frecvent decât GPC care rezultă din uzura lentilei permeabile la gaz, schimbarea într-un material GP poate ajuta la eliminarea GPC.14 Modificarea marginii lentilelor de contact poate ajuta, de asemenea, la prevenirea sau eliminarea GPC. Pacienții trebuie, de asemenea, informați cu privire la obiceiurile adecvate de îngrijire a lentilelor și igiena mâinilor, deoarece pot ajuta la prevenirea resturilor de suprafață de pe lentilele de contact care ar putea duce la GPC.
Înlocuirea mai frecventă a lentilelor de contact, în special lentilele de contact de unică folosință de zi cu zi, poate reduce, de asemenea, incidența GPC. Într-un studiu care a evaluat 47 de purtători de lentile de contact publicat în 1999, GPC a fost prezent la 36% dintre pacienții ale căror programe de înlocuire a lentilelor de contact au depășit patru săptămâni, comparativ cu 4,5% dintre cei care au schimbat lentilele de contact mai frecvent decât o dată la patru săptămâni. limitează în continuare capacitatea unor pacienți de a purta lentile de contact, chiar dacă intervale de înlocuire mai frecvente și materiale noi ale lentilelor.
Tratarea problemei
O întrerupere temporară a uzurii lentilelor de contact timp de una până la trei săptămâni poate fi suficientă pentru ca simptomele GPC să se diminueze, deși papilele pot dura câteva luni până la rezolvare. Trecerea la o lentilă de contact de înlocuire mai frecventă este utilă pentru a minimiza incidența GPC după ce pacientul reia uzura lentilelor de contact.
Steroizii topici precum Lotemax (etabonat de loteprednol, Bausch + Lomb) pot fi utilizați pentru a trata inflamația asociată cu GPC mai severă. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a steroizilor topici poate avea efecte secundare potențiale, cum ar fi presiunea intraoculară crescută, glaucomul și cataracta. Pot fi utilizați și stabilizatori antihistaminici / mastociti; cu toate acestea, acestea sunt de utilitate limitată, deoarece GPC nu este în primul rând un răspuns mediat de mastocite, cum ar fi conjunctivita alergică sezonieră. În primul rând, totuși, este important să întrerupeți uzura lentilelor de contact până când GPC se îmbunătățește.20 Dacă nu este posibilă întreruperea completă a uzurii lentilelor de contact, de exemplu în cazuri precum keratoconus, timpul de purtare a lentilelor ar trebui redus cât mai mult posibil până când GPC Îmbunătățește.
În expunerea la sutură și la cataramă sclerală, o zonă localizată de GPC pe conjuctiva tarsiană superioară care se află deasupra suturii ofensatoare este diagnosticată pentru GPC. Descărcarea mucoasă poate fi atașată la suturi libere, expuse. Tratamentul GPC legat de sutură este îndepărtarea suturilor expuse.
GPC legat de proteze este o combinație de hipersensibilitate de tipul I și IV, pe lângă traumatismele cronice ale conjunctivei tarsiene superioare în timpul clipirii. Acoperirea mucusului se poate forma pe dispozitivul protetic. Abordarea tratamentului în GPC legată de proteze este de a crește frecvența îndepărtării, curățării și lustruirii dispozitivului protetic. Se pot utiliza și stabilizatori antihistaminici / mastocitari, dacă este indicat, dar nu ar trebui să fie tratamentul primar.
Acum că înțelegem că GPC este o afecțiune inflamatorie care rezultă din iritații mecanice repetitive, nu o alergie convențională, putem folosi instrumentele noastre în practica clinică pentru a diagnostica și preveni mai bine GPC.
Dr. Barnett este optometrist principal la Centrul Medical UC Davis, unde este specializată în boala segmentului anterior și lentilele de contact de specialitate. Ține prelegeri și publică pe larg articole despre ochi uscați, boli ale segmentului anterior, lentile de contact, reticulare de colagen și crearea unui echilibru sănătos între viața profesională și cea de acasă pentru femeile în optometrie. Ea face parte din consiliile de administrație ale Women of Vision, Institutul pentru lentile permeabile la gaz și Societatea de educație a lentilelor scleral.