Revizuirea narativă: evaluarea clinică a perfuziei țesutului periferic în șocul septic

Orientările internaționale au subliniat că identificarea rapidă, evaluarea și tratamentul care combină terapia cu antibiotice timpurie, administrarea de lichide și perfuzia cu vasopresor sunt pași cruciale în gestionarea șocului septic. Cu toate acestea, în ciuda tratamentului precoce, mortalitatea pacienților cu șoc septic rămâne ridicată. O posibilă explicație poate fi hipoperfuzia persistentă a țesuturilor, în ciuda restaurării parametrilor macro-hemodinamici.

Țintele hemodinamice obișnuite pentru resuscitarea pacienților cu șoc septic utilizează parametri macro-hemodinamici (ritm cardiac, presiune arterială medie, venoasă centrală) presiune). Cu toate acestea, modificările persistente ale fluxului sanguin microcirculator în ciuda restaurării parametrilor macro-hemodinamici pot duce la insuficiența organelor. Într-o meta-analiză a 252 de pacienți, De Backer și colab. au arătat că modificările perfuziei microcirculatorii prezic mortalitatea în timpul infecțiilor grave, în timp ce presiunea arterială medie sau debitul cardiac nu. La pacienții cu afecțiuni critice, optimizarea debitului cardiac utilizând doze în creștere de dobutamină nu a îmbunătățit fluxul sanguin microvascular în zona sublinguală. Într-un alt studiu, modularea presiunii arteriale medii prin creșterea dozei de noradrenalină a avut efecte imprevizibile variabile asupra fluxului microcirculator, care ocazional s-a agravat. Această disociere între compartimentele macro și microcirculatorii, definită de Ince ca „o pierdere a coerenței hemodinamice”, aduce nevoia de a evalua perfuzia țesutului organelor finale la pacienții cu șoc septic și de a dezvolta instrumente pentru analiza fluxului sanguin microcirculator. Identificarea directă a modificărilor microcirculatorii severe rămâne dificilă la pat. Este posibil ca markerii tradiționali ai perfuziei tisulare să nu fie ușor disponibili (lactat) sau să dureze timp pentru a evalua (debitul de urină). Pielea, un organ ușor accesibil, permite clinicienilor să evalueze rapid perfuzia țesutului periferic cu parametrii neinvazivi ai patului, cum ar fi gradientul de temperatură a pielii, timpul de reumplere capilară, gradul de pătare și indicele de perfuzie periferic.

Scopul acestei revizuiri este de a evalua dacă evaluarea perfuziei țesutului periferic la pacienții septici ar putea fi utilă în evaluarea severității insuficienței organelor și a screening-ului pacienților cu risc crescut de mortalitate. În cele din urmă, analizăm datele disponibile cu privire la implementarea evaluării perfuziei periferice în gestionarea sepsisului.

Pielea ca instrument pentru evaluarea microcirculației și a perfuziei tisulare

Pielea oferă informații importante la pacienți cu șoc septic. Ca organ vizibil și ușor accesibil, pielea permite observarea simplă a perfuziei microcirculatorii locale prin modificări ale temperaturii pielii (gradient de temperatură a pielii), perfuzie (timpul de reumplere capilară) și culoare (pete). Fiziopatologia acestor tulburări clinice nu a fost investigată în profunzime, dar mai mulți autori presupun că principalul mecanism condus de fluxul sanguin redus este vasoconstricția locală mediată de neuroactivarea simpatică. Ar putea participa mecanisme suplimentare pentru a afecta fluxul sanguin microvascular (Fig. 1), cum ar fi disfuncția endotelială locală (Fig. 2), aderența leucocitelor, activarea trombocitelor și depunerea fibrinei. Acești parametri clinici, neinvazivi, ușor de utilizat, sunt instrumente atractive pentru urmărirea perfuziei microcirculatorii la pacienții cu insuficiență circulatorie acută. În 2014, mai mulți experți europeni au recomandat integrarea parametrilor anormali ai perfuziei cutanate în definirea și tratamentul șocului.

Evaluarea subiectivă a temperaturii periferice a pielii poate fi un instrument valoros în evaluarea pacienților cu șoc septic. În urmă cu optzeci de ani, Ebert și colab. a descris pielea pacienților cu șoc septic ca fiind „palidă, adesea transpirată”. Altemeier și colab. apoi a observat că o piele umedă și rece a fost un factor de prognostic mai rău la pacienții cu șoc septic.Mâinile și picioarele reci și culoarea anormală a pielii sunt primele semne clinice care s-au dezvoltat în boala meningococică la copii. Într-o cohortă de 264 de pacienți cu terapie intensivă chirurgicală, pacienții cu piele rece la nivelul extremităților și genunchilor au avut o saturație venoasă centrală semnificativ mai mică și un nivel mai ridicat de lactat în comparație cu pacienții cu temperatura normală a pielii (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0.05). Într-un studiu prospectiv de cohortă a 50 de pacienți cu afecțiuni critice cu disfuncție circulatorie, incluzând 26 de pacienți cu șoc septic, Lima și colab. a observat că pacienții cu pielea rece la nivelul extremităților au avut o rată mai mare de insuficiență a organelor la 48 de ore după resuscitare în comparație cu pacienții cu temperatura normală a pielii.

Cu toate acestea, gradienții temperaturii pielii pot fi mai exacți în evaluarea pacienți cu șoc septic. Mai multe studii au investigat gradienți cantitativi de temperatură la pacienții cu afecțiuni critice, în special între temperaturile periferice și ambiante, temperaturile corpului central și periferic și temperaturile pielii degetelor și antebrațului. Gradienții de temperatură nu se corelează cu debitul cardiac, dar sunt predictivi atât pentru severitatea insuficienței organelor, cât și pentru rezultatul mai rău. Joly și colab. au fost măsurați gradienții de temperatură de la vârf la ambianță la 3 ore după internare într-o populație mixtă de pacienți cu afecțiuni critice, iar non-supraviețuitorii au avut un gradient mediu de temperatură de la vârf la vârf de 0,9 ° C, în timp ce supraviețuitorii au avut un gradient de 3,4 ° C. Normalizarea gradienților de temperatură central-periferică (< 7 ° C) în primele 6 ore de resuscitare a prezis corectarea hiperlactatemiei la pacienții cu șoc septic. Într-un studiu recent care a inclus 103 pacienți septici, Bourcier și colab. au raportat gradienți de temperatură mai mari de la centru la deget de la picioare și gradienți de temperatură mai mici de la deget de la picioare la mediu, la pacienții cu șoc septic, comparativ cu pacienții cu sepsis. Mai mult, o creștere a gradientului de la vârf la temperatura ambiantă a fost asociată în mod independent cu scăderea mortalității ICU (OR 0,7 per ° C, p < 0.001).

Pielea degetului-la-antebraț și gradienții de temperatură de la deget la picioare-la-ambient sunt instrumente mai precise care ar putea fi utilizate la fiecare pacient fără hipotermie anterioară, inclusiv la pacienții cu pielea închisă la culoare, oferind informații cantitative cu o bună reproductibilitate (Tabelul 1, Fig. 3).

Timp de reumplere capilar

Timpul de reumplere capilară (CRT) măsoară timpul necesar pentru revenirea pielii la culoarea inițială după aplicarea unei presiuni pe un țesut moale (în general vârful degetului). CRT oferă informații importante despre perfuzia pielii și starea microcirculatorie, dar nu reflectă debitul cardiac. Măsurarea vizuală a CRT asociată cu alte semne clinice (tahicardie, uscăciunea mucoasei etc.) ajută la diagnosticarea deshidratării la copii. În patologiile acute, cum ar fi infecțiile gastro-intestinale sau malaria, CRT reprezintă un instrument atractiv și ușor de utilizat pentru clinicieni în screening-ul inițial al pacienților grav bolnavi. Variabilitatea inter-evaluator a CRT a fost slabă la medicii neinstruiți, dar este mai bună în centrele expert în evaluarea perfuziei tisulare, în special în zona genunchiului. Standardizarea presiunii vârfului degetelor (de exemplu, cât timp? Cât de puternică este presiunea aplicată?) Ar putea îmbunătăți reproductibilitatea CRT. Ait-Oufella și colab. a obținut o bună concordanță între evaluatori prin „aplicarea unei presiuni ferme timp de 15 s. Presiunea aplicată a fost suficientă pentru a îndepărta sângele de la vârful degetului unghiei medicului ilustrat prin apariția unei semilune distale subțiri albe (albire) sub unghie. ”

Măsurarea timpului de reumplere capilară se corelează cu indicele de pulsatilitate, un parametru surogat derivat din ultrasunete care reflectă tonusul vascular al organelor viscerale la pacienții cu șoc septic. CRT este un instrument interesant pentru a evalua severitatea unei boli acute. În unitatea de terapie intensivă, Lima și colab. Au raportat o asociere între un CRT prelungit (> 4,5 s pe degetul arătător) și hiperlactatemie și un scor SOFA mai mare. La pacienții cu șoc septic, un CRT prelungit la 6 ore după resuscitare s-a dovedit a fi predictiv al mortalității de 14 zile, cu o zonă sub curbă (ASC) de 84% pentru o măsură pe degetul arătător și 90% pentru o măsură pe genunchi. A 2.4 -a doua valoare prag pe baza degetului arătător mortalitate cu o sensibilitate de 82% (IC 95%) și o specificitate de 73% (IC 95%). Pe genunchi, o valoare prag de 4.9 s-au prezis mortalitatea de 14 zile, cu o sensibilitate de 82% (IC 95%) și o specificitate de 84% (IC 95%).

În general, atunci când este utilizată ca variabilă calitativă (prelungită sau nu), CRT este un instrument de triaj fiabil pentru identificarea pacienților cu afecțiuni critice cu risc de rezultat negativ. Măsurarea cantitativă a CRT ar trebui utilizată în principal de către medicii instruiți la pacienții cu piele non-închisă la culoare (Tabelul 1, Fig. 3).

Mottling

Mottling, o decolorare caracteristică a pielii după scăderea fluxului sanguin al pielii, este predat ca un marker al șocului, dar relevanța sa clinică a fost puțin investigată până în ultimii ani. S-a raportat o relație semnificativă între extensia petei și tonusul vascular al organelor viscerale, sugerând că petei pot reflecta hipoperfuzia intestinală, a splinei hepatice și a rinichilor. scorul clinic semicantitativ pentru pete (variind de la 0 la 5), bazat pe extensia acestor patch-uri violete de la rotula spre periferie, a fost dezvoltat și validat cu o reproductibilitate excelentă între observatori (Kappa 0,87% (IC 95% ) (Fig. 4). Scorul de moțiune reflectă în mod fiabil severitatea insuficienței organelor la pacienții cu sepsis sau șoc septic și ajută la identificarea pacienților cu afecțiuni critice cu rezultate mai slabe. de deces în ziua 14 (cota radio 16, IC 95% 4-81, pentru etapele 2-3; vs 74, CI 95% 11-1568, pentru etapele 4-5). Mortalitatea a avut loc în intervalul 12-24 ore pentru etapele 4 –5, în termen de 24–72 h fo r etapele 2-3 și mai târziu de 72 h pentru decesele rare pentru etapele 0-1 (diagrame Kaplan – Meier, p < 0.0001). În același studiu, debitul cardiac și tensiunea arterială nu au fost asociate cu mortalitatea în ziua 14, confirmând diferența dintre parametrii microcirculatori și macrocirculatori. Aceste rezultate au fost confirmate la pacienții cirotici cu șoc septic. În plus, în grupurile cu pete ≤ 3, CRT la genunchi a îmbunătățit discriminarea pacientului în funcție de rezultatul lor, cu non-supraviețuitori prezentând un CRT la genunchi semnificativ mai mare. Un alt studiu sud-american a confirmat aceste rezultate la pacienții cu șoc septic. Rata mortalității în ziua 28 a fost de 100% atunci când scorul de pete a fost mai mare sau egal cu stadiul 4, 77% pentru etapele 2 și 3 și 45% pentru etapele 1 sau mai mici. Valoarea prognostică a petei a fost raportată, de asemenea, la pacienții neselectați în terapie intensivă: persistență (> 6 h) pata care se extinde peste genunchi (> etapa 2) a fost un factor de risc independent pentru mortalitate (OR 3,29, 95% CI 2,08-5,19; p < 0,0001). În cele din urmă, Preda și colab. a găsit valoarea predictivă bună a scorului de pete pentru mortalitate în ziua 28 la pacienții cu sepsis care nu primeau vasopresori.

În rezumat, punctajul de pete este un instrument semicantitativ de încredere care reflectă severitatea insuficienței organelor la pacienții septici neselectați cu sau fără vasopresori și este util pentru identificarea pacienților cu afecțiuni critice cu rezultat peiorativ și, de asemenea, pentru a monitoriza modificările în timpul resuscitării. La pacienții cu scor de pete variind de la 0 la 3, măsurarea CRT a genunchiului ar putea fi asociată cu îmbunătățirea stratificării riscului (Tabelul 1, Fig. 3).

Indicele de perfuzie periferic

Indicele de perfuzie periferic este definit ca diferența dintre porțiunea pulsatilă și cea nepulsatilă a undei pulsului, măsurată prin pletismografie. Indicele de perfuzie periferică (IPP) oferă informații despre tonusul vascular periferic prin pulsatilitate, scăzând în vasoconstricție și crescând în vasodilatație. Indicele de perfuzie periferică este un predictor timpuriu al hipovolemiei centrale. Într-un studiu observațional prospectiv într-un departament de urgență, PPI nu a fost semnificativ diferit între pacienții internați la spital și pacienții externați din secția de urgență, sugerând că nu ar putea fi folosit ca instrument de triaj. Cu toate acestea, la pacienții cu afecțiuni critice, IPP este semnificativ mai scăzută la pacienții cu o modificare a perfuziei periferice (0,7 vs 2,3, p < 0,01). El și colab. a arătat că IPP este modificat la pacienții cu șoc septic, în comparație cu subiecții martori în chirurgia programată postoperatorie.Mai mult, în același studiu, IPP a fost semnificativ mai scăzut la non-supraviețuitori. Cu o valoare limită de 0,20, PPI a fost predictiv al mortalității prin UCI cu o ASC de 84% (69-96), o sensibilitate de 65% și o specificitate de 92%.