Scorul CHADS2 pentru a prezice riscul de accident vascular cerebral în absența fibrilației atriale la pacienții hipertensivi cu vârsta de 65 de ani sau peste | Revista Española de Cardiología

INTRODUCERE

Scorul CHADS2 este un predictor clinic al riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară, folosit pentru determinați dacă este indicată terapia anticoagulantă sau antiplachetară.1 Este o regulă simplă ușor de reținut și de aplicat în practica clinică și care a fost validată în mai multe studii.2,3 Acest lucru a facilitat adoptarea pe scară largă a CHADS2 și sprijin pentru utilizarea sa printre principalele societăți științifice din Spania și din alte părți.4-6 Ghidurile europene actuale au încorporat factori suplimentari de risc de AVC în scor pentru a îmbunătăți identificarea pacienților „cu risc scăzut” (CHA2DS2-VASc) .7

În ciuda utilitatea dovedită a scorului CHADS2 și a altor abordări de stratificare a riscului la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară, cele mai multe accidente vasculare cerebrale ischemice (85%) apar la indivizi fără fibrilație atrială cunoscută.8 Mai mult, studiile epidemiologice au arătat că hipertensiunea este cea mai importantă nt determinant al riscului de accident vascular cerebral și că fiecare componentă a scorului CHADS2 este asociată în mod independent cu evenimente cerebrovasculare din populația generală.9 Cu toate acestea, din câte știm, nu există studii care să investigheze utilitatea acestui scor pentru estimarea riscului unui eveniment cerebrovascular. la pacienții hipertensivi fără fibrilație atrială cunoscută. Scopul acestui studiu a fost de a analiza rolul scorului CHADS2 pentru a estima riscul de accident vascular cerebral la un eșantion de pacienți hipertensivi cu vârsta de 65 de ani sau peste și cu ritm sinusal care au frecventat mai multe centre dintr-o zonă mediteraneană.

METODE

Registrul FAPRES este un studiu observațional, multicentric, epidemiologic efectuat în cadrul îngrijirii clinice și conceput pentru a obține informații despre prevalența fibrilației atriale la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste cu un diagnostic clinic de hipertensiune, care locuiesc în Comunitatea Valenciană a Spaniei. Șaizeci și nouă de anchetatori din centrele de asistență medicală primară și unitățile de hipertensiune spitalicească din Alicante, Castellón și Valencia au participat la studiu, în procente în concordanță cu densitatea populației din fiecare dintre cele 3 provincii. O descriere detaliată a studiului și definiția variabilelor a fost raportată anterior.10 Un total de 1028 de pacienți au fost incluși în studiul de bază. Anchetatorii au fost invitați să efectueze o urmărire clinică de doi ani a acestor pacienți, compilând informații despre principalele evenimente cardiovasculare. Toți pacienții au dat consimțământul informat și scris pentru participare, iar studiul a fost realizat în conformitate cu principiile Declarației de la Helsinki. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de etică pentru cercetarea clinică a Spitalului General Universitar de Castellón.

Populația studiului

Studiul a inclus toți pacienții înregistrați în registrul FAPRES care au prezentat ritm sinusal pe ecocardiografia de bază, care nu primeau terapie anticoagulantă și ale cărei dosare medicale nu au arătat antecedente de fibrilație atrială. Istoricul cardiovascular și factorii de risc ai pacienților au fost înregistrați pe un chestionar standardizat. Pacienții care au consumat un anumit tip de tutun (țigări, tutun, țigări sau tutun fără fum) în cel puțin luna anterioară au fost considerați fumători, 11 în timp ce cei care au încetat să fumeze cu cel puțin 1 an anterior au fost considerați foști fumători. Pacienții care au mers activ cel puțin 30 de minute pe zi sau s-au angajat într-un anumit tip de sport cel puțin 3 zile pe săptămână au fost considerați a practica exerciții fizice.12 Am înregistrat terapia medicamentoasă luată de pacienți la momentul vizitei medicale, în special agenții antihipertensivi. și tratamentul preventiv pentru accidentul vascular cerebral cardioembolic (medicamente anticoagulante și antiplachetare).

Datele antropometrice (greutatea, înălțimea și perimetrul taliei) și valorile tensiunii arteriale au fost înregistrate la examinarea fizică. Măsurarea tensiunii arteriale a respectat recomandările din ghidurile de practică clinică13: tensiunea arterială a fost măsurată utilizând dispozitive automate calibrate, cu pacientul așezat și după o odihnă de 5 minute, în 2 ocazii separate, la 2 minute distanță. A fost apoi calculată media celor 2 valori obținute. Informațiile analitice au fost solicitate de la laboratorul curent sau au fost obținute din dosarele medicale ale pacienților atunci când au fost disponibile date din ultimele 6 luni. Rata de filtrare glomerulară a fost calculată utilizând formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Chestionarul de istorie clinică a fost trimis unui CRO (organizație de cercetare contractuală) pentru prelucrarea automată a datelor. Rezultatele studiului de electrocardiografie, efectuat la toți pacienții, au fost trimise prin poștă obișnuită la un centru de referință, unde au fost analizate independent de 2 cardiologi cu experiență orbiți de datele clinice ale pacienților.Cititorii au evaluat prezența fibrilației atriale și a hipertrofiei ventriculare stângi utilizând criteriile Sokolov, criteriile Cornell sau supraîncărcarea ventriculară. Un audit extern randomizat de 10% din chestionare a fost făcut pentru a verifica fiabilitatea datelor incluse.

Scorul CHADS2 a fost determinat la toți pacienții pentru a evalua riscul de accident vascular cerebral (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârsta ≥ 75 ani, și diabet zaharat, câte 1 punct, și accident vascular cerebral anterior sau atac ischemic tranzitor, 2 puncte), 2 și pacienții au fost împărțiți în 4 grupe în funcție de scor: 1, 2, 3 sau ≥ 4 puncte. Pacienții au fost supuși urmăririi clinice cu înregistrarea spitalizării pentru accident vascular cerebral sau TIA.

Analiză statistică

Datele compilate în studiu sunt exprimate în termeni de tendință centrală, măsuri de dispersie și frecvențe relative. Variabilele cantitative au fost comparate între grupuri cu testul Student t sau ANOVA și variabilele categorice cu testul chi-pătrat. Supraviețuirea fără evenimente (accident vascular cerebral / TIA) conform scorului CHADS2 a fost calculată cu metoda Kaplan-Meier. Analiza de regresie logistică multivariată a fost utilizată pentru a determina variabilele legate independent de incidența evenimentelor cerebrovasculare în timpul urmăririi. Regresia logistică a inclus toate variabilele care au fost semnificative la analiza univariată, variabile cu semnificație clinică recunoscută și scorul CHADS2. A fost construită o curbă a caracteristicii de funcționare a receptorului (ROC), iar aria de sub curbă a fost calculată pentru a analiza validitatea scorului CHADS2 pentru estimarea riscului de accident vascular cerebral / TIA. Mai mult, a fost creată o variabilă combinată care include CHADS2 și variabile semnificative în analiza multivariată și, din nou, curba ROC a fost calculată pentru a prezice riscul de AVC / TIA. O valoare P mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă. SPSS versiunea 21 a fost utilizată pentru analizele statistice.

REZULTATE

Dintre cei 1028 de pacienți hipertensivi incluși în studiul de bază FAPRES, am selectat 922 de pacienți fără fibrilație atrială cunoscută care nu primeau terapie anticoagulantă; 887 dintre aceștia au finalizat urmărirea (96,2%) într-o mediană de 804 (723-895) zile. Vârsta medie a populației a fost de 72,5 ani (SD, 5,7) ani și 46,6% au fost bărbați. Contextul relevant a inclus hipercolesterolemia la 47,8%, diabetul zaharat la 27,8% și fumatul la 8,6%. În plus, 62 de pacienți (7%) au avut un accident vascular cerebral anterior, 31 (3,5%) un diagnostic de insuficiență cardiacă și 115 (13%) boli cardiace ischemice.

La calcularea scorului CHADS2, 430 pacienții (48,5%) s-au dovedit a avea un scor de 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 și 39 (4,4%) ≥ 4. Sunt prezentate principalele caracteristici ale populației studiate conform scorului CHADS2 în Tabelul 1. Pacienții cu scoruri mai mari au fost mai în vârstă, au avut o prevalență mai mare a factorilor de risc și au stabilit boli cardiovasculare (în special, cardiopatie ischemică și hipertrofie ventriculară stângă) și au fost hipertensivi mai mult decât cei cu scoruri mai mici. Concentrațiile plasmatice ale colesterolului cu lipoproteine cu densitate ridicată și ratele de filtrare glomerulară au fost cele mai scăzute din grupul cu cel mai mare scor CHADS2. În ceea ce privește tratamentul, pacienții cu CHADS2 ≥ 4 luau mai frecvent blocanți ai receptorilor angiotensinei II, blocanți ai canalelor de calciu, statine și tratament antiplachetar decât ceilalți pacienți. Nu au existat diferențe în utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocantelor sau diureticelor între cele 4 grupuri.

În timpul urmăririi, 40 (4,5%) pacienți au necesitat spitalizare pentru AVC / TIA și incidența a fost mai mare la pacienții cu scoruri CHADS2 mai mari: 2,8% din CHADS2 1, 4,2% din CHADS2 2, 7,2% din CHADS2 3 și 17,9% din CHADS2 ≥ 4. Curba Kaplan-Meier din Figura 1 indică un rezultat mai slab la pacienții cu scoruri CHADS2 mai mari. Pacienții cu un eveniment cerebrovascular au arătat o prevalență mai mare a fumatului și accident vascular cerebral anterior și scoruri CHADS2 mai mari (2,3 față de 1,7; P Tabelul 2). Nu au existat diferențe în ceea ce privește vârsta sau prevalența diabetului zaharat sau a hipercolesterolemiei între populațiile cu și fără un eveniment de supraveghere. Mai mult, pacienții care au avut un accident vascular cerebral / TIA luau mai des medicamente antiplachetare (35% față de 19,2%; P

La analiza multivariată, factorii asociați cu incidența accidentului vascular cerebral / TIA au fost fumatul și scorul CHADS2 , cu un risc mai mare la pacienții cu valori de 3 sau mai mari (Tabelul 3). În schimb, exercițiul fizic a fost asociat cu un risc mai mic de accident vascular cerebral / AIT. Zona de sub curba ROC a scorului CHADS2 pentru riscul de accident vascular cerebral / TIA a fost de 0,64 (95% interval de încredere, 0,55-0,74; P Figura 2A). În lumina acestor rezultate, am calculat și curba ROC a scorului combinat al variabilelor semnificative în analiza multivariată (CHADS2 + fumat + sedentarism) pentru riscul de accident vascular cerebral / TIA, care a dat o zonă sub curba de 0,71 (95% CI, 0,62-0,79; P Figura 2B).

DISCUȚIE

Acesta este unul din primele studii care au evaluat valoarea prognostică a scorului CHADS2 pentru a estima riscul unui eveniment cerebrovascular într-o cohortă de pacienți hipertensivi fără fibrilație atrială cunoscută dintr-o zonă mediteraneană. Rezultatele arată că CHADS2 este un bun predictor al accidentului vascular cerebral / AIT, astfel încât pacienții cu un scor de 3 sau mai mare au un risc mai mare de a experimenta un eveniment cardiovascular la jumătatea termenului.

Boala cardiovasculară aterosclerotică, în special boala cerebrovasculară, este una dintre principalele cauze de deces prematur și invaliditate în țările industrializate.9 Dezvoltarea și progresia bolii aterosclerotice este adesea insidioasă și se poate manifesta în stadii avansate fără simptome de avertizare anterioare. Prin urmare, este important să se stabilească riscul de accident vascular cerebral și să se asigure un tratament medical adecvat pentru a reduce povara economică ridicată pusă de aceste boli asupra sistemului de sănătate. În ultimii câțiva ani, utilizarea scorului CHADS2 s-a extins dincolo de scenariul inițial de fibrilație atrială, 14,15 și a arătat anumite avantaje față de alte metode (SCORE sau criterii Framingham), cum ar fi includerea pacienților mai în vârstă și o ușurință mai mare a utilizarea în practica zilnică. Henriksson și colab. Au aplicat acest scor la o serie mare de supraviețuitori ai AVC incluși în Registrul suedez al AVC și au raportat că riscul de deces datorat unui eveniment cerebral la 5 ani a arătat o creștere progresivă, liniară în paralel cu scorul CHADS2, la ambii pacienți. cu fibrilație atrială și cele cu ritm sinusal.16 Aceste date au fost confirmate recent în alte studii, arătând o incidență mai mare de mortalitate, accident vascular cerebral recurent și evenimente cardiovasculare la pacienții cu accident vascular cerebral cu un scor CHADS2 de 2 sau mai mare, indiferent dacă au avut fibrilație.17,18

Rolul CHADS2 a fost investigat și în bolile cardiace ischemice. Într-un studiu efectuat la 916 pacienți care nu primeau anticoagulante, cu boală coronariană stabilă și fără fibrilație atrială, pacienții cu un scor CHADS2 intermediar (2-3) sau ridicat (4-6) au avut un risc mai mare de AVC / TIA decât cei cu un scor scăzut (0-1), după ajustarea pentru alți factori de risc.19 În plus, incidența accidentului vascular cerebral la pacienții ischemici cu un scor peste 5 a fost comparabilă cu rata raportată la pacienții cu fibrilație atrială și CHADS2 1 sau 2 , o populație despre care se știe că beneficiază de terapii de prevenire a accidentelor vasculare cerebrale, cum ar fi anticoagularea.20 Valoarea prognostică a scorului a fost demonstrată și la pacienții cu sindrom coronarian acut și fără fibrilație atrială. Scorurile CHADS2 ridicate la internarea în spital au fost asociate cu un risc mai mare de spitalizare din cauza accidentului vascular cerebral și a mortalității mai mari în timpul urmăririi.21 Mai recent, scorul CHADS2 a arătat o capacitate de a prezice accidentul vascular cerebral la pacienții care au suferit implantarea stimulatorului cardiac pentru boala nodului sinusal. 22

În studiul de față, am extins domeniul în care acest scor poate fi utilizat la domeniul hipertensiunii, cel mai important factor care determină riscul de accident vascular cerebral. Am găsit o asociere între rezultatele CHADS2 și riscul pe termen mediu de a suferi un accident vascular cerebral la un eșantion de pacienți hipertensivi cu vârsta de 65 de ani sau peste. Riscul a crescut progresiv în paralel cu valoarea CHADS2, astfel încât pacienții cu un scor de 4 sau mai mare au avut un risc de 9 ori mai mare de a avea un eveniment cerebrovascular decât cei cu un scor de 1. Credem că aceste descoperiri noi în acest populația cu risc poate oferi un sprijin valoros pentru utilizarea acestei scheme predictive simple și ușor de aplicat în contextul nostru.

Mai multe mecanisme potențiale pot explica capacitatea CHADS2 de a prezice riscul de accident vascular cerebral la pacienții hipertensivi fără fibrilație atrială. În primul rând, pacienții cu un scor CHADS2 mai mare pot avea un risc mai mare de aritmie atrială. Un studiu efectuat la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic spitalizați supuși monitorizării a arătat o incidență mai mare a episoadelor de fibrilație atrială ocultă la cei cu scoruri CHADS2 mai mari. ritm cardiac. La pacienții cu insuficiență cardiacă24 și diabet zaharat, 25 de markeri plasmatici de hipercoagulare și disfuncție endotelială sunt crescuți, iar aceste mecanisme sunt implicate în formarea trombului și accidentul vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială.26 În cele din urmă, diferitele componente ale scorului CHADS2 pot contribui direct la remodelare atrială stângă, proces caracterizat prin dilatarea atrială și disfuncție mecanică.27 Acest lucru poate duce la staza sanguină și la un risc tromboembolic crescut, indiferent de ritmul cardiac.28 În această linie, un studiu recent efectuat la 970 de pacienți cu boală coronariană a raportat o asociere între scorul CHADS2 și scorul funcțional, un parametru ecocardiografic al disfuncției atriale stângi, chiar și la pacienții fără fibrilație atrială, deschizând dezbaterea cu privire la rolul disfuncției atriale stângi. în accidentul vascular cerebral cardioembolic.29

Limitări

Una dintre limitările acestui studiu este biasul de selecție. Pacienții înscriși spontan au participat la o vizită medicală; prin urmare, concluziile studiului nu pot fi extrapolate la alte setări. Mai mult, deoarece evenimentele incluse au fost obținute dintr-o analiză a internărilor în spital, un număr nedeterminat de pacienți cu AIT care nu s-au consultat nu a fost detectat în analiză. Accidentul vascular cerebral și TIA au fost analizate într-o manieră globală și nu s-a făcut nicio distincție între diferitele cauze ale acestor afecțiuni (embolice, aterotrombotice, lacunare etc.). În cele din urmă, studiului îi lipsește o a doua cohortă independentă pentru a valida rezultatele predictive obținute în eșantion.

CONCLUZII

Descoperirile noastre indică faptul că scorul CHADS2, un instrument rapid, simplu și ușor de utilizat, poate avea un rol în estimarea riscului unui eveniment cerebrovascular la pacienții hipertensivi fără fibrilație atrială cunoscută. În plus, datele noastre ridică întrebarea dacă pacienții cu scoruri CHADS2 mai mari ar putea beneficia de terapii preventive, cum ar fi anticoagularea, din cauza riscului lor mai mare de fibrilație atrială silențioasă30 sau mecanisme tromboembolice independente de ritmul cardiac. Studiile care investighează această posibilitate ar putea fi justificate.

CONFLICT DE INTERESE

Niciunul nu a fost declarat.