Până când m-am mutat în Noua Zeelandă, sincer am crezut că semnele vitale ortostatice erau moarte. Nu m-am deranjat niciodată să acoperim dovezile, pentru că am crezut că am fost de acord cu toții că sunt destul de inutili. Cu toate acestea, în spitalul meu actual, stagiarii par să efectueze în mod obișnuit ortostatice, iar medicii care primesc medicii se întreabă frecvent despre ele. Liniile directoare AHA recomandă măsurarea semnelor vitale ortostatice în evaluarea pacienților cu sincopă (deși fără prea multe modalități de susținere a dovezilor). (Shen 2017)
Nu au existat niciodată dovezi puternice care să susțină semnele vitale ortostatice. Dacă testați un eșantion aleatoriu de pacienți asimptomatici, sănătoși, vârstnici, veți găsi rezultate anormale într-un număr mare. (Cu alte cuvinte, ortostatismele nu sunt foarte specifice.) De exemplu, Raiha (1995) a analizat un eșantion aleatoriu de bine pacienți vârstnici și au găsit ortos modificări statistice în 28%, fără nicio asociere cu rezultate pe 10 ani. Ooi (1997) a analizat 911 pacienți asimptomatici la domiciliu și a constatat hipotensiune ortostatică în mai mult de jumătate. Rezultate similare au fost observate la pacienții adolescenți. (Steart 2002) Sensibilitatea ortostatice ar putea fi chiar mai proastă. O analiză sistematică raportează că semnele vitale ortostatice au o sensibilitate de 22% (95% CI 6-48%) la pierderea moderată de sânge. (McGee 1999) Cercetările anterioare de medicină de urgență nu au demonstrat nici o relație între semnele vitale ortostatice și cauzele de sincopă care pun viața în pericol. (Schaffer 2018) Ceea ce ne aduce la studiul actual, o privire observațională asupra semnelor vitale ortostatice la pacienții vârstnici cu sincopă …
Lucrarea
White JL, Hollander JE, Chang AM, și colab. Semnele vitale ortostatice nu prezic rezultate grave pe 30 de zile la pacienții mai în vârstă cu sincopă: Un studiu observațional multicentric. Revista americană de medicină de urgență. 2019; PMID: 30928476
Metodele
Aceasta este o analiză secundară a unui studiu prospectiv de cohortă multi-centru care se ocupă de pacienții vârstnici cu sincopă. (Studii clinice: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pacienți
Pacienți cu vârsta de 60 de ani sau peste care prezintă sincopă sau aproape sincopă.
- Excluderi: intoxicație; intervenție medicală sau electrică pentru restabilirea conștiinței; un diagnostic prezumtiv de convulsii, accident vascular cerebral, TIA sau hipoglicemie; vitale ortostatice neobținute sau documente.
Intervenție
Semne vitale ortostatice.
- Semnele vitale ortostatice anormale au fost definite ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice de 20 mmHg după două minute de a sta în picioare SAU 10 mmHg la picioare SAU simptome de amețeală sau amețeală la picioare.
Comparație
Niciunul
Rezultatul
Rezultatul principal a fost un compozit mare de evenimente grave de 30 de zile, care a inclus o aritmie semnificativă (fibrilație ventriculară, tahicardie ventriculară simptomatică, sindrom sinusal bolnav, pauză sinusală mai mult de 30 de secunde, bloc cardiac Mobitz II, bloc cardiac complet, tahicardie supraventriculară simptomatică sau bradicardie simptomatică mai mică de 40 de bătăi pe minut), infarct miocardic, o intervenție cardiacă, nou diagnostic de structură boli de inimă, accident vascular cerebral, embolie pulmonară, disecție aortică, hemoragie subarahnoidă, resuscitare cardiopulmonară, hemoragie internă / anemie care necesită transfuzie, sincopă recurentă / cădere care duce la leziuni traumatice majore sau deces.
Rezultatele
În afara cei 6930 de pacienți eligibili, acest studiu a inclus 1974 de pacienți. Doar jumătate dintre pacienții incluși în studiul inițial au avut semne vitale ortostatice măsurate. Această populație avea o vârstă medie de 72 de ani, cu o rată relativ standardă de comorbidități, iar 50% dintre pacienții incluși erau de sex feminin.
Din cele 20 de evenimente adverse diferite, nu a existat nicio diferență statistică pentru 18 dintre aceștia. . Acestea raportează valori pozitive ale P pentru sângerarea GI și accident vascular cerebral, dar cu atât de multe comparații și fără ajustări statistice efectuate pentru comparații multiple, acestea se datorează probabil doar întâmplării. (Nu cred că există multă plauzibilitate biologică în ortostatice care prevăd accidentul vascular cerebral.)
Gândurile mele
Deși cred că rezultatele sunt corecte și se potrivesc cu tot ce știm despre ortostatic semne vitale, există o serie de limitări ale acestor date. Cea mai mare problemă practică ar putea fi pur și simplu că măsurarea semnelor vitale ortostatice este inconsistentă, măsurarea fiind luată în diferite poziții și momente diferite. Deși studiul a definit în mod specific anormal, nu putem fi siguri de cât de bine au fost măsurate elementele vitale la fiecare site.
Rezultatele compozite mă îngrijorează întotdeauna, iar acest compozit a inclus o varietate foarte mare de rezultate. Pe de o parte, acest lucru este bun, deoarece nu am vrea să trecem cu vederea niciun eveniment advers important.Pe de altă parte, evenimentele compozite mari se formează împreună, care sunt în mod clar destul de diferite și ar putea rezulta dacă trecem cu vederea o asociere între semnele vitale ortostatice și un diagnostic specific. Mai mult, impulsionarea studiului pentru compozit înseamnă că multe dintre componentele individuale s-au întâmplat foarte rar și este posibil ca procesul să fi fost insuficient pentru a detecta diferențe importante în evenimentele adverse individuale. întrucât au existat un număr mare de excluderi în procesul inițial, iar dintre cei înscriși, doar jumătate au avut semne vitale ortostatice măsurate și înregistrate. Modul în care aceasta afectează rezultatele va depinde foarte mult de motivul pentru care pacienții nu au primit aspecte vitale ortostatice. Cred că ar putea merge în ambele sensuri. Ortostaticele sunt imposibil de efectuat la pacienții cu adevărat bolnavi (care nu pot sta în picioare) și nu există niciun motiv să le efectuați la pacienții pe care ați decis deja să îi admiteți la spital. Pe de altă parte, este posibil ca medicii să renunțe la ortostatice la pacienții foarte bine. În mod realist, rezultatele sunt probabil destul de reprezentative pentru modul în care ortostaticele sunt utilizate în lumea reală.
În general, testele au rezultate mai slabe atunci când sunt aplicate fără discriminare. Acest studiu a analizat măsurarea de rutină a semnelor vitale ortostatice și nu a găsit niciun beneficiu. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude un beneficiu pentru un subgrup de pacienți. Includerea unui număr mare de pacienți la care clinicienii știau că ortostaticele nu vor fi benefice ar spăla doar un beneficiu, dacă există, în grupul mai mic în care clinicienii cred că sunt importanți. Deci, deși acest studiu ne spune că nu ar trebui să ordonăm în mod obișnuit semne vitale ortostatice (și cred că am știut deja asta), nu dovedește că sunt inutile.
Linia de fund
În ciuda recomandării AHA, aceasta este o dovadă suplimentară că semnele vitale ortostatice de rutină nu au niciun rol în evaluarea pacienților cu sincopă ED.
(După cum am discutat anterior, liniile directoare care nu discută despre calitatea dovezilor, omiteți amploarea beneficiilor și amestecați recomandările bazate pe dovezi cu opinia experților sunt păcatul medicinei moderne.)
Alte FOAMed
REBELEM: ( Dis) utilitatea ortostatismelor în epuizarea volumului
REBEL EM: Still Worthless – Orthostatic Vitals and 30-Day Outcomes
Vă place aceste actualizări EBM de medicină de urgență? Asigurați-vă că vă înscrieți, astfel încât să nu ratați niciodată o postare:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Modele de modificare a tensiunii arteriale ortostatice și corelațiile clinice la o populație fragilă, în vârstă. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A și colab. Prevalența, factorii predispozanți și importanța prognostică a hipotensiunii posturale. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Semnele vitale ortostatice au utilitate în evaluarea sincopei? Jurnalul de Medicină de Urgență. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG și colab. 2017 Ghid ACC / AHA / HRS pentru evaluarea și gestionarea pacienților cu sincopă Jurnalul Colegiului American de Cardiologie. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Hipotensiunea ortostatică tranzitorie este frecventă la adolescenți. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955