Siguranța și eficacitatea inducției travaliului după operație cezariană folosind cateter cu balon sau oxitocină

Introducere

Rata secțiunii cezariene (CS) crește. Mai mulți factori contribuie la creșterea ratelor CS, importanța CS anterioară fiind importantă. Dogma „odată cezariană – întotdeauna cezariană” a existat în anii 1970, iar autoritățile de sănătate publică și societățile obstetricale au încercat să inverseze tendința prin promovarea nașterii vaginale după cezariană (VBAC). Aceste eforturi au condus la o creștere accentuată a prevalenței VBAC la aproximativ 30% în SUA la sfârșitul anilor 1990. Cu toate acestea, studii retrospective mari au arătat o creștere mică, dar semnificativă, a rezultatelor neonatale adverse și a decesului perinatal în VBAC comparativ cu CS repetate. În consecință, tendința VBAC s-a inversat rapid și prevalența VBAC a a scăzut sub 10% în SUA.

În ciuda acestei tendințe, VBAC poate fi sigur pentru multe femei și este necesară o analiză individuală risc-beneficiu. Acest lucru este deosebit de important dacă inducerea travaliului se realizează ca în cazul a aproximativ 20% dintre femeile care încearcă VBAC. Această dezbatere continuă este în continuare încălzită, deoarece Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi și Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi nu sunt de acord cu privire la Siguranța inducerii muncii folosind prostaglandine după CS. Prin urmare, consilierea pacienților noștri cu privire la inducerea travaliului și strategiile de management este dificilă. Mai mult, pacienților care încearcă inducerea travaliului după CS ar trebui să li se ofere nu numai o metodă sigură, ci și o metodă eficientă. În general, inducerea forței de muncă poate fi realizată prin utilizarea mai multor abordări.

Prostaglandinele (PGE2) sunt un instrument eficient pentru maturarea colului uterin și inducerea travaliului. Cu toate acestea, în cazul VBAC, s-au observat rate de rupere uterine mai mari comparativ cu debutul spontan al travaliului, amniotomia și / sau oxitocina. Misoprostolul este foarte eficient, dar în general contraindicat la femeile cu CS anterioară din cauza unui risc ridicat de ruptură uterină. Având în vedere riscul mai mare de rupere uterină, utilizarea prostaglandinelor pentru inducerea travaliului după CS nu este utilizată în instituția noastră.

Administrarea oxitocinei este considerată o metodă sigură, dar poate fi mai puțin eficientă cu un scor nefavorabil Bishop. O alternativă eligibilă este inducerea mecanică a forței de muncă folosind un cateter cu balon (dispozitiv cu balon simplu sau dublu). Deși această metodă este utilizată pe scară largă, datele disponibile privind siguranța și eficacitatea după inducerea travaliului sunt rare. Având în vedere că cateterele cu balon și oxitocina sunt opțiuni valabile pentru inducerea travaliului la pacienții care încearcă VBAC și prezintă un risc mai mic de ruptură uterină, am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv pentru a evalua siguranța și eficacitatea inducerii travaliului după CS folosind catetere cu balon sau oxitocină. Având în vedere că mai mulți factori pot influența succesul VBAC, ne-am propus să determinăm și parametrii unici și multiplici în cohorta noastră.

Material și metode

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv la centrul nostru de trimitere terțiar de la Spitalul Universitar din Berna. Am inclus toate sarcinile individuale consecutive livrate între ianuarie 2003 și decembrie 2014 care au suferit VBAC și inducerea travaliului după 24 de săptămâni de gestație. Am exclus toate sarcinile cu anomalii congenitale letale și sarcinile cu deces fetal intrauterin antepartum, precum și pacienții cu proceduri chirurgicale suplimentare care au condus la deschiderea cavității uterine, cum ar fi miomectomia. Important, pacienții cu debut spontan al travaliului nu au fost luați în considerare.

Am efectuat inducerea travaliului fie utilizând un cateter transcervical cu balon pentru maturarea colului uterin, fie administrând oxitocină, în funcție de scorul Bishop și de starea de ruptură a membranei. Scorul Bishop este o metodă obstetrică de notare a colului uterin care evaluează următorii parametri la examinarea vaginală digitală: dilatație cervicală, eliminare, poziție și consistență și poziție fetală. Este o metodă de evaluare cervicală precisă, rentabilă, înainte de inducerea travaliului. La pacienții cu un scor Bishop > 6 cu membrane intacte sau cu membrane rupte, am utilizat oxitocină. Am administrat 5 UI oxitocină în 500 ml dintr-o soluție de clorură de sodiu și glucoză după cum urmează: începeți cu 12 ml / h și creșteți doza la fiecare 15 minute cu 21 ml / h până la apariția contracțiilor regulate sau până la atingerea dozei maxime de 120 ml / h h, pentru maximum 6 ore. La pacienții cu un scor Bishop < 6 și membrane intacte, am introdus cateterul cu balon transcervic și l-am umflat cu soluție salină sterilă de 0,9% (60 ml în cateterul Foley cu balon unic și maxim 80 ml în fiecare balon al unui cateter cu dispozitiv dublu Cook®). Nu a fost aplicată nicio tracțiune pe cateter.Cateterul a rămas în poziție până la expulzarea spontană sau până la începutul travaliului activ. Dacă niciunul nu s-a întâmplat, cateterul a fost îndepărtat după 24 de ore și s-a administrat oxitocină. Dacă colul uterin a rămas nefavorabil după 6 ore de perfuzie de oxitocină, inducția a fost clasificată ca nereușită și ulterior s-a efectuat CS. Ruptura artificială a membranelor (ARM) a fost efectuată ori de câte ori este posibil din punct de vedere tehnic și a lipsit dilatarea cervicală progresivă. Am efectuat ARM utilizând un perforator de membrană amniotică. Suntem conștienți de faptul că alte centre au orientări interne diferite sau folosesc tehnici și protocoale diferite pentru inducerea travaliului după CS, astfel încât rezultatele pot avea o valabilitate externă limitată.

Rezultatul principal al studiului a fost livrarea vaginală cu succes, fie spontană, fie asistată. Am definit livrarea vaginală asistată ca livrarea vaginală folosind vid sau forceps. Livrarea spontană și asistată a fost, de asemenea, evaluată ca rezultate independente în analiza statistică ulterioară. În al doilea rând, am evaluat incidența rezultatelor adverse materne și fetale, precum și influența factorilor materni asupra modului de naștere. Am evaluat următoarele date materne: vârsta maternă, vârsta gestațională la momentul inducerii travaliului, paritatea, nașterea vaginală anterioară, indicațiile pentru inducerea travaliului și CS anterioară și necesitatea perfuziei de oxitocină în timpul travaliului. Am evaluat următoarele rezultate adverse materne: infecție intrapartum și hemoragie postpartum, definită ca o pierdere totală de sânge de > 500 ml în cazul nașterii vaginale și o pierdere totală de sânge de > 1000 ml în cazul CS. În plus, am definit ruptura uterului ca fiind conținutul de uter care ajunge la cavitatea abdominală. Deșiscența uterină (ruptura uterină „incompletă”) a fost observată atunci când chirurgul a identificat o ruptură uterină subțire sau incompletă (absența miometrului între membrana amniotică și peritoneu). Am evaluat următoarele rezultate fetale: greutate fetală, scor APGAR după 5 minute, valorile pH-ului arterial și admiterea neonatală după naștere. Am împărțit corelațiile în semnificative clinic și nesemnificative. Corelațiile clinice nesemnificative au fost definite ca corelații care nu au impact asupra procesului decizional (inducerea travaliului după CS). Un exemplu este riscul de „nicio lacerare perineală”, deoarece acesta nu este obiectivul principal al inducerii travaliului. Un alt exemplu este greutatea fetală. Se așteaptă ca greutatea fetală să fie mai mare dacă inducem travaliu din cauza sarcinii post-termen.

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică din Cantonul Berna.

Pentru a calcula impactul metodei de inducție asupra modului de livrare, am folosit testul exact al lui Fisher. Pentru a obține un interval de încredere pentru adevăratul raport log-odds, am calculat raportul log-odds pentru 10.000 bootstrap Pentru a detecta corelații individuale (corelații unu la unu), atât în cadrul variabilelor predictive, cât și între variabilele predictive și rezultate, am montat un model liniar generalizat simplu (glm) pentru fiecare pereche de variabile, unde o variabilă este dependentă și celălalt independent. În special, utilizarea glms permite evaluarea corelațiilor dintre variabilele atât numerice cât și variabile categorice. Fiecare model obținut a fost comparat folosind un test χ2 cu un model nul care presupune doar o valoare constantă pentru variabila dependentă. Valoarea p rezultată a fost corectat pentru testarea multiplă folosind metoda Benjamini-Hochberg. S-au păstrat doar modelele de corelație cu valoarea p ajustată de 0,01. În cele din urmă, am folosit un model compus pentru a determina ce combinații de predicție va riables au dat cea mai bună predicție pentru fiecare dintre variabilele de rezultat. Această analiză a relevat corelații mai subtile care nu au fost selectate de analiza unu-la-unu. Am realizat această analiză prin potrivirea tuturor modelelor constând din orice combinație a variabilelor predictive pentru fiecare variabilă de rezultat. Am folosit pachetul glmulti pentru a se potrivi și a evalua toate modelele posibile. Performanța fiecărui model a fost evaluată utilizând criteriul corectat de informații Akaike. Pentru fiecare variabilă de rezultat, a fost selectat cel mai performant model și s-a calculat o valoare p prin compararea acestuia cu un model nul, așa cum s-a descris mai sus. Evaluarea fiecăruia dintre modele folosind o valoare p a fost necesară, deoarece nu a existat nicio garanție că modelul cu cel mai bun scor AICC ar funcționa mai bine decât modelul nul. Valorile p obținute au fost din nou corectate folosind metoda Benjamini-Hochberg și au fost reținute doar modelele cu o valoare p corectată de 0,01. Rezultatele au fost prezentate utilizând vizualizarea rețelei pentru a obține o imagine de ansamblu cuprinzătoare asupra tuturor corelațiilor care au fost detectate în timpul acestei analize.

Rezultate

Caracteristicile de bază ale pacienților

Am rezumat caracteristicile de bază ale pacienților în tabelul 1.Având în vedere că cele două grupuri de pacienți investigați (inducția cu oxitocină sau cateter cu balon) sunt definite în primul rând de scorul Bishop și de starea de ruptură a membranei, am detectat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește caracteristicile de bază. De exemplu, femeile multipare au fost mai frecvente în grupul cu oxitocină decât în grupul cu cateter. Greutatea la naștere a fost mai mare în grupul cu cateter decât în grupul cu oxitocină, deoarece principala indicație pentru inducerea cateterului a fost sarcina post-termen. Deși nu este posibilă o comparație directă între aceste grupuri, siguranța și eficacitatea inducerii travaliului după CS pot fi încă evaluate.

Impactul metodei de inducție asupra modului de livrare

Scopul principal al studiului nostru a fost determinarea ratei de succes a nașterii vaginale după inducerea travaliului (cateter cu balon sau oxitocină) la femeile cu un uter cicatricial. Scopul secundar a fost de a detecta factorii care pot influența modul de livrare, precum și parametrii multipli referitori la rezultatele materne și neonatale.

Corelații individuale și modul de livrare

Pentru a diseca în continuare ce factori contribuie la rata de succes a livrării vaginale, am căutat corelații individuale. Am detectat mai multe corelații aparente și clinic nesemnificative, precum greutatea fetală și vârsta gestațională sau vârsta gestațională și sarcina post-termen (tabelul 2 și fig. 1 linii solide). Ruptura prematură a membranelor (PROM) ca indicație pentru inducerea travaliului s-a corelat pozitiv cu oxitocina și ca metodă de inducție. Important, am detectat două corelații semnificative din punct de vedere clinic: nașterea vaginală anterioară ca un singur factor predictiv pentru nașterea vaginală (independent de metoda de inducție) și metoda de inducție (oxitocină) ca factor predictiv negativ pentru internările neonatale (vezi fig. Pentru a diseca în continuare ce variabile (multiple) prezic rata succesului nașterii vaginale și impactul asupra rezultatelor (neonatale și materne), am folosit un model compus.

ecran complet

Corelații multiple și rezultate materno-fetale

Figura 2 (linii punctate) rezumă toate corelațiile multiple detectate și semnificative din cohorta noastră . Pentru a înțelege impactul datelor asupra practicii clinice, le-am împărțit în corelații semnificative clinic (tabelul 3) și corelații clinic nesemnificative (tabelul suplimentar S1 din apendicele 1). În special, coeficientul descrie un impact pozitiv sau negativ al variabilelor. Într-adevăr, succesul nașterii vaginale a fost mai probabil dacă s-a observat livrarea vaginală anterioară și oxitocina ca metodă de inducție utilizată. În plus, sarcina post-termen ca indicație pentru inducerea travaliului și alte motive pentru CS anterioare au scăzut probabilitatea succesului nașterii vaginale. Interesant, livrarea operativă vaginală era mai probabilă dacă CS anterioară a fost efectuată din cauza progresiei anormale a travaliului sau distociei travaliului, în timp ce oxitocina ca metodă de inducție și nașterea vaginală anterioară a scăzut această probabilitate. Aceste observații sugerează că procesul anterior de naștere vaginală are impact asupra ratei de succes vaginală în sarcina actuală.

ecran complet

Am identificat factori unici și multipli care au impact asupra ratei de succes VBAC. Livrarea vaginală anterioară și oxitocina ca metodă de inducție sunt cele mai proeminente.

Discuție

Raportăm că, în cohorta noastră, inducerea travaliului cu oxitocină pare a fi o metodă sigură. De asemenea, pare a fi o metodă eficientă pentru femeile cu CS anterioară și o alternativă potențială la CS repetată. Am detectat o rată de succes VBAC de 63,9% când s-a utilizat oxitocină, ceea ce este în conformitate cu rapoartele anterioare. Mai mult, inducția cu un cateter cu balon pare a fi, de asemenea, sigură, dar asociată cu o rată de succes a livrării vaginale mai mică de doar 45,8%. Cu toate acestea, aproape jumătate dintre pacienții noștri au născut vaginal. În funcție de preferințele unui pacient, acesta prezintă o bază validă pentru CS repetate. Deoarece mulți furnizori de asistență medicală oferă CS primar pacienților cu scoruri nefavorabile ale Bishop și cresc, în consecință, rata CS în mod inutil, studiul nostru oferă sprijinul că este posibilă inducția cu oxitocină sau cateter cu balon. Suntem conștienți de faptul că o comparație directă între grupuri este limitată din cauza diferitelor criterii de incluziune. Cu toate acestea, pacienții care încearcă VBAC trebuie sfătuiți cu privire la avantajele și dezavantajele înainte de inducerea travaliului. Adesea, scorul de maturare a colului uterin nu este disponibil la momentul inițial de consiliere, dar toate opțiunile potențiale și ratele de succes trebuie abordate. Suntem conștienți de faptul că alte centre au orientări interne diferite sau folosesc tehnici și protocoale diferite pentru inducerea travaliului după CS, astfel încât rezultatele pot avea o valabilitate externă limitată.

O constatare neașteptată în studiul nostru a fost că rata de succes a livrării vaginale în grupul cu cateter a fost mai mică comparativ cu studiile anterioare. Cu toate acestea, un studiu recent a raportat o rată de succes a nașterii vaginale după inducerea cateterului la femeile cu col uterin nefavorabil de aproximativ 50%, ceea ce este în concordanță cu rezultatele noastre. Aceste variate rate de succes sugerează că mai mulți factori trebuie luați în considerare înainte de inducerea travaliului. Factorii care pot avea impact asupra ratei de succes VBAC sunt greutatea fetală, vârsta maternă, indicația pentru CS anterioară sau nașterea vaginală anterioară. În cohorta noastră, livrarea vaginală anterioară a avut cel mai mare impact asupra ratei de succes a livrării vaginale (fig. 1: linie solidă de corelație unu la unu și fig. 2: corelații multiple linii punctate). Acest lucru este în conformitate cu rapoartele anterioare care arată că livrarea vaginală anterioară este cel mai important predictor de succes pentru succesul VBAC, în timp ce distocia travaliului ca indicație CS anterioară reprezintă un factor de predicție negativ. Interesant este faptul că progresia anormală a travaliului și distocia travaliului, ca indicații pentru CS anterioare, nu au avut un impact asupra ratei CS în cohorta noastră, ci au crescut mai degrabă ratele de livrare operativă vaginală asistată (fig. 1 și tabelul 3). Ipotezăm că acest lucru se poate datora diferitelor practici obstetricale între instituții. În afară de nașterea vaginală anterioară, oxitocina ca metodă de inducție crește și probabilitatea nașterii vaginale. Întrebarea dacă oxitocina trebuie aplicată numai unui col uterin favorabil este încă fără răspuns, întrucât un studiu recent a raportat o rată mai mare de succes a livrării vaginale în comparație cu dispozitivele cu cateter. Sunt necesare studii prospective și multicentrale suplimentare, mai ales că au fost raportate morbidități materne, cum ar fi ruptura uterului după utilizarea oxitocinei.

Siguranța mamei și a nou-născuților este principalul obiectiv la pacienții care încearcă VBAC și inducerea travaliului. În cohorta noastră, am observat o incidență mai mare a internărilor neonatale după inducerea travaliului folosind oxitocină. Cu toate acestea, (8/10) internările neonatale s-au datorat ruperii premature a membranelor (PROM), una datorată suferinței fetale și una datorată trisomiei 21 și suferinței fetale, ceea ce explică diferențele. În special, nu s-au observat complicații pe termen lung. Împreună, rata de admitere neonatală confirmă importanța unităților perinatale echipate corespunzător atunci când travaliul este indus după CS anterioară. Include nu numai obstetricieni instruiți, ci și disponibilitatea la timp a unui neonatolog la unitate.

Cea mai severă complicație maternă după inducerea travaliului pe un uter cicatrizat este ruptura uterului. Având în vedere conștientizarea crescândă a dehiscenței uterine și / sau a segmentului uterin inferior subțire după CS, am definit ruptura uterină și dehiscența uterină conform standardelor actuale. Deși analizele noastre nu au detectat niciun factor predictiv asociat cu ruptura uterină, rămâne o discuție controversată despre incidența rupturii uterului după inducerea travaliului și debutul spontan al nașterii. Există întotdeauna un risc mic de ruptură uterină atunci când se încearcă VBAC. Riscul în cazul debutului spontan al travaliului este de aproximativ 0,5-0,7%, iar în cazul inducerii travaliului aproximativ 0,8% fără prostaglandine și 2,7% cu prostaglandine comparativ cu CS repetată.Faptul că oxitocina sau cateterul cu balon este cea mai sigură alegere este încă fără răspuns prin prezentul studiu, în principal datorită apariției rare a acestui eveniment. În acest sens, o problemă importantă este că definiția „segmentului subțire uterin” sau dehiscenței uterine nu este standardizată. În cohorta noastră, incidența rupturii uterine a fost rară și comparabilă cu studiile anterioare. Cu toate acestea, s-a observat că segmentul uterin subțire este mai frecvent (tabelul 1). Trebuie să recunoaștem că acest studiu nu este conceput pentru a detecta aceste tipuri de modificări. Pe lângă proiectarea sa retrospectivă, cronologia includerii pacienților este principala limitare a studiului nostru. De exemplu, în timpul investigat, ne-a schimbat liniile directoare interne din cateter cu dispozitiv unic, cu dublu dispozitiv, ceea ce poate influența validitatea internă a constatărilor noastre. În plus, numărul pacienților induși cu ajutorul cateterului cu dublu balon nu a fost suficient de mare pentru a detecta diferențele dintre dispozitivele cu cateter cu balon simplu și dublu. Sunt necesare studii care să compare aceste două dispozitive cu cateter. Alte limitări apar datorită designului retrospectiv al studiului nostru. De exemplu, anumiți factori care pot avea au influențat rata de succes VBAC în analiza noastră multivariată nu au fost prezente. Acestea includ indicele de masă corporală, etnie și scorul exact Bishop după inducerea cateterului 24 de ore. Pe de altă parte, avantajele studiului nostru sunt numărul total mare de pacienți incluși, excluderea pacienților cu debut spontan al travaliului și evaluarea unică și multi-variantă a factorilor care contribuie la succesul VBAC. Împreună, studiul nostru oferă informații importante care contribuie la consilierea adecvată a pacienților noștri.

Împreună, înainte de inducerea travaliului, pacienții trebuie să fie consiliați pe scară largă și incluși în procesul de luare a deciziilor. Din nou, ca și în cazul ratei de succes a nașterii vaginale, trebuie luată în considerare populația de pacienți și trebuie evaluați factori suplimentari. Acestea includ indicații ale CS anterioare, nașterea vaginală anterioară, vârsta maternă sau grosimea segmentului uterin inferior măsurată prin ultrasunete. Important, pacienții trebuie sfătuiți nu numai cu privire la riscurile VBAC, ci și cu morbiditățile legate de CS. Acestea includ infecții, pierderi crescute de sânge, leziuni intraoperatorii, evenimente tromboembolice și risc anormal de placentație în urma sarcinilor.