Pacienții cu schizofrenie se confruntă cu multe deficiențe funcționale, inclusiv performanța abilităților de viață independentă, funcționarea socială și performanța și realizarea ocupațională / educațională. Majoritatea pacienților au nevoie de asistență publică pentru sprijin și doar 10% până la 20% dintre pacienți sunt capabili să susțină un loc de muncă competitiv cu normă întreagă sau parțială.4,5 Îmbunătățirea rezultatelor funcționale pentru acești indivizi este o prioritate semnificativă pentru sănătatea mintală.
S-ar putea ca simptomele negative ale schizofreniei, inclusiv probleme cu motivația, interacțiunile sociale, experiența afectivă și capacitatea de reacție, prosodia și claritatea vorbirii și mișcarea încetinită, să contribuie mai mult la rezultate funcționale slabe și la o calitate a vieții pentru persoanele cu schizofrenie decât simptomele pozitive. Îngrijitorii raportează niveluri ridicate de sarcină secundară simptomelor negative.
Pe scurt:
5 domenii ale simptomelor negative ale schizofreniei
Simptomele negative tind să persiste mai mult decât simptome pozitive și sunt mai dificil de tratat. Îmbunătățirile simptomelor negative au fost asociate cu o varietate de rezultate funcționale îmbunătățite, inclusiv abilități de viață independentă, funcționare socială și funcționarea rolului.6 Mai mult, astfel de îmbunătățiri au prezis îmbunătățiri viitoare ale rezultatelor funcționale globale pentru pacienții cu schizofrenie. Astfel, vizarea simptomelor negative în tratamentul schizofreniei poate avea beneficii funcționale semnificative.
Agenții antipsihotici actuali sunt cei mai eficienți pentru tratarea simptomelor pozitive ale schizofreniei. În timpul scurtelor vizite de medicamente, medicii se concentrează de obicei pe considerații legate de iluzii, halucinații, comportament dezorganizat și agresiv și ostilitate. Aceste simptome comune pot crește în timpul recidivelor, ducând la spitalizare, vizite la serviciile de urgență și la serviciile centrelor de criză sau la încarcerare în sistemul de justiție penală.
Este posibil ca medicii să nu fie conștienți de impactul simptomelor negative asupra viața pacientului și a îngrijitorului, poate să nu știe cum să evalueze aceste simptome și poate să nu fie familiarizați cu strategiile de tratament care au un impact favorabil asupra simptomelor negative. În acest articol, descriem semnele considerate în general ca simptome negative, unii dintre factorii etiologici care contribuie la o prezentare a simptomelor negative și modalități de tratare a acestor simptome.
Recunoașterea simptomelor negative
Simptomele negative reprezintă o reducere a capacității de reacție emoțională, a motivației, a socializării, a vorbirii și a mișcării. Studiile analitice ale mai multor instrumente indică faptul că aceste domenii se încarcă pe 2 factori primari: avoliția-apatie și expresivitatea diminuată. Se consideră că simptomele negative primare sunt etiologic legate de fiziopatologia esențială a schizofreniei, în timp ce simptomele negative secundare derivă din alte simptome ale schizofreniei, ale altor procese ale bolii, ale medicamentelor sau ale mediului. De exemplu, medicamentele antipsihotice produc în mod variabil atât acinezia, cât și afectarea tocită. Depresia poate provoca anhedonie, lipsă de motivație și retragere socială. Lipsa stimulării în medii instituționale sărace poate duce la complacență și probleme cu motivația și inițierea activităților productive.
O prezentare a simptomelor negative poate fi, de asemenea, rezultatul proceselor psihotice. Retragerea socială poate fi cauzată de paranoia sau de imersiunea în procesul psihotic, cu excluderea relațiilor din viața reală. Simptomele negative primare și de durată sunt denumite frecvent „sindromul deficitului”. S-a constatat că persoanele cu sindrom de deficit au deficite cognitive mai mari și rezultate mai slabe decât pacienții care nu au acest sindrom.7
Această scurtă narațiune descrie o zi tipică din viața unui pacient cu schizofrenie. este evident că pacientul demonstrează mai multe simptome negative clasice, inclusiv reacție emoțională tocită, afectare tocită și motivație scăzută.
CASE VIGNETTE
Jesse este un bărbat hispanic de 32 de ani, cu o istorie de 12 ani a schizofreniei. Răspunde încet la întrebări și elaborează foarte puțin. Se prezintă cu afecțiune tocită și face câteva gesturi expresive în timpul interviului. Mai jos descrie o zi tipică.
Jesse: I get aproximativ 2 sau cam așa ceva.
Intervievator: După-amiază?
Jesse: Da. Apoi fumez o țigară. Apoi mănânc.
Intervievator: Ce ai de obicei?
Jesse: Cereale sau ceva ce mai rămâne ca un hamburger din.
O pauză lungă în conversație
Intervie wer: OK, ce mai faci?
Jesse: După ce mănânc? Mai fumez o țigară.
Intervievator: Dar după aceea?
Jesse: Atunci. . . Nu știu, mă uit la televizor.
Intervievator: Mai există ceva?
Jesse: Uneori mă duc la magazin dacă nu mai am țigări.
Întrebările ulterioare ale intervievatorului obțin fiecare informație.
Jesse: Nu am mai făcut asta de ceva vreme. Trag un pui de somn pe la 6. Apoi mănânc.
Intervievator: Și ce faci între cină și culcare?
Jesse: Fumează și mă uit la televizor.
Intervievator: la ce te uiți?
Jesse: Bonanza, Get Smart. . . chestii alea.
Intervievator: Îmi puteți spune despre un spectacol pe care l-ați văzut în ultima săptămână?
Jesse: Nu chiar. Nu-ți amintești.
Intervievator: OK, te uiți vreodată la știri?
Jesse: Uneori merge la știri.
Intervievator: Poți spune eu despre ceva ce se întâmplă în lume acum?
Jesse: The war.
Intervievator: Ceva specific despre război?
Jessie: Este rău.
Intervievator: Mai există ceva?
Jesse: Nu.
Intervievator: suni pe cineva sau mergi să vezi vreo familie sau prieteni?
Jesse: Tatăl meu vine o dată pe săptămână să mă vadă.
Intervievator: mai vezi pe altcineva sau suni pe cineva.
Jesse: Nu am pe cine să apel.
Intervievator: Aveți hobby-uri, lucruri care vă plac să faceți.
Jesse: Fum Îmi place să joc baschet.
Intervievator: Când a fost ultima dată când ai jucat?
Jesse: Nu am o minge.
Jesse rareori vorbește spontan și trebuie să fie solicitat în mod repetat de către intervievator pentru a-și descrie ziua. Când vorbește, nu elaborează, ceea ce necesită întrebări mai detaliate. Nu este activ fizic și își petrece cea mai mare parte a zilei uitându-se la televizor și fumând. Nu are prieteni și este vizitat de tatăl său o dată pe săptămână. Ca răspuns la întrebări despre interesele sale, el indică faptul că îi place baschetul, dar nici nu joacă, nici nu urmărește jocurile de baschet. Afectul său este tocit pe tot parcursul conversației și nu este receptiv emoțional. Într-adevăr, el nu poate descrie în mod convingător experiențe emoționale recente din nicio porțiune a spectrului emoțional.
Când a fost întrebat, Jesse afirmă că vrea să obțină un loc de muncă, dar nu a făcut nimic pentru a găsi un loc de muncă în mai mult de un deceniu. În general, Jesse susține că este mulțumit de viața sa și nu are probleme pe care dorește să le aducă la cunoștința medicului său. Interviurile cu membrii familiei arată că aceste trăsături au caracterizat-o pe Jesse de mulți ani.
Jesse este văzut la fiecare 3 luni pentru scurte vizite de medicamente. Medicul său curant rareori se întreabă despre calitatea vieții lui Jesse, despre modul în care își petrece timpul sau despre funcționarea sa generală. Deoarece nu există simptome pozitive evidente și nu există probleme cu acțiunea sau ostilitatea, modificările inițiate în medicație sunt limitate la cele referitoare la considerații de tolerabilitate. Chiar și aceste modificări sunt făcute cu prudență pentru a nu duce la o exacerbare a simptomelor sale pozitive.
Cazul lui Jesse ilustrează mii de cazuri în practica psihiatrică. O parte din reticența de a intra în astfel de probleme este legată de timpul limitat pe care medicii din sectorul public trebuie să-l petreacă cu fiecare pacient. În consecință, acești clinici tind să se concentreze pe nevoile cele mai presante ale pacientului, cum ar fi comportamentele suicidare sau agresive sau exacerbările severe ale simptomelor. Funcționarea generală a pacientului și simptomele caracterizate de sindromul negativ nu sunt considerate, în general, un punct important al tratamentului nici de către medic, nici de către pacient.
Rețineți că Jesse nu are o „plângere principală”. El este mulțumit de viața sa și familia sa pare să accepte aceste simptome. Această lipsă de conștientizare a simptomelor negative, adesea confundată cu anhedonia, este frecventă la persoanele cu schizofrenie care trăiesc în comunitate. În cea mai mare parte, nici clinicienii, nici societatea nu au vizat aceste simptome ca o nevoie nesatisfăcută de îngrijire a sănătății.
Evaluarea simptomelor negative
Persoanele cu schizofrenie sunt adesea conștiente de amploarea simptomelor lor negative. De multe ori nu raportează spontan simptomele negative ca probleme și sunt mai puțin preocupați de ei decât ar putea fi rudele lor. Este important să se facă evaluări precise ale simptomelor negative. Deși nu există instrumente de evaluare clinică bine stabilite pentru a măsura progresul sau eșecul tratamentului, există mai multe instrumente care măsoară simptomele negative (în primul rând utilizat în cercetare) .8-11
Tabelul prezintă domeniile simptomelor negative identificate din evaluarea simptomelor negative (NSA) și descrie comportamente care ar putea fi observate în fiecare domeniu. În plus față de observație, este important să puneți întrebări cu privire la activitățile zilnice ale persoanei și la angajamentul cu ceilalți. NSA-16 poate fi prea intensiv în muncă pentru utilizarea de rutină într-un cadru ambulatoriu public. Pentru a identifica și înregistra rapid simptomele negative în aceste setări, sunt disponibile două versiuni cu 4 articole ale baremelor negative de evaluare a simptomelor.11,12. Lucrătorii cu îngrijire directă pot fi instruiți să administreze în mod fiabil și să noteze aceste scurte scale de simptome negative.
O întrebare utilă din punct de vedere clinic, derivată din NSA, pune: „Începând din momentul în care te ridici, ai putea să-mi spui cum ai petrecut o zi tipică în ultima săptămână?” Din această singură întrebare, pot fi colectate multe niveluri diferite de informații clinice. Persoana generează un răspuns cu mai multe fațete fără a solicita sau, așa cum este descris în interviul de mai sus, psihiatrul trebuie să scoată fiecare detaliu? Este individul entuziasmat de activități specifice? ? Este individul angajat activ cu hobby-uri, prieteni și activitate productivă în timpul zilei? Cum se compară acest individ cu un tânăr fără schizofrenie?
Opțiuni pentru tratamentul simptomelor negative
Dacă simptomele negative sunt secundare sindromului extrapiramidal (EPS) sau tratamentului antipsihotic, acestea pot fi reduse prin prescrierea unui antipsihotic cu o probabilitate mai mică de a produce EPS sau prin reducerea dozei de antipsihotic curent la un nivel care nu produce efecte adverse. În acest din urmă caz, trebuie avut grijă să se observe creșterea altor simptome clinice.
În mod similar, dacă simptomele negative sunt legate de afectarea depresivă, pot fi luate în considerare tratamente pentru depresie. În timp ce există dovezi în creștere că antidepresivele pot avea un impact pozitiv asupra simptomelor negative, sunt necesare mai multe dovezi din studii prospective la scară mai mare înainte de a se ajunge la concluzii definitive cu privire la valoarea acestei opțiuni. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, privind eficacitatea reboxetinei și citalopramului ca tratament adjuvant cu antipsihotice nu a susținut utilizarea lor în tratamentul simptomelor negative.13
Alternativ, dacă există simptome negative, cum ar fi retragerea socială, sunt cauzate de răspunsul pacientului la simptome pozitive, poate fi justificată creșterea dozei de medicamente antipsihotice sau trecerea la un alt antipsihotic. Dacă opțiunile pentru tratarea cauzelor secundare ale simptomelor negative au eșuat, opțiunile pentru tratamentul farmacologic sunt limitate în prezent. Tratamentele antipsihotice actuale par să aibă un impact modest în cel mai bun caz asupra simptomelor negative.14,15
În studiile clinice la scară largă sunt studiați compuși noi pentru a aborda în mod specific simptomele negative. Unii compuși promițători care afectează sistemul glutamat au demonstrat inițial îmbunătățiri ale simptomelor negative.16,17 Bitopertina (un inhibitor de transport al glicinei tip 1) adăugată la tratamentul antipsihotic actual a îmbunătățit simptomele negative după 8 săptămâni, comparativ cu tratamentul antipsihotic plus placebo.18 tendința de îmbunătățire a rezultatului funcțional, măsurată prin scala de performanță personală și socială, a fost observată în grupul cu bitopertină. Din păcate, studiile de fază 3 ale bitopertinei nu și-au susținut eficacitatea pentru tratamentul simptomelor negative.
Mai multe companii au oprit recent dezvoltarea inhibitorilor de tip 1 ai transportorului glicinei. Stimularea semnalizării colinergice poate fi o alternativă pentru îmbunătățirea atât a simptomelor cognitive, cât și a celor negative, iar co-agoniștii receptorilor de acetilcolină Î ± 7 sunt investigați în studiile de fază 2 și 3.19 Acidul folic și vitamina B12 au îmbunătățit simptomele negative, dar răspunsul la tratament a fost legat la variația genetică a absorbției folatului.20 Alte studii ale diferiților compuși sunt în curs de desfășurare și reprezintă speranța farmacoterapiei pentru simptome negative.
Combinarea tratamentelor antipsihotice și adjuvante cu intervenții psihosociale poate îmbunătăți rezultatele negative ale simptomelor mai mult decât farmacoterapia singură. .21 Suporturile de mediu pentru a promova și a determina comportamentele adaptive au condus la îmbunătățirea factorului de motivație al NSA.22-24 Îmbunătățirile asupra acestui factor au arătat persoanelor cu rezultate mai bune în viața de zi cu zi. Aceștia erau mai implicați în activități, mai implicați în lumea din jur, se îngrijeau mai bine de ei înșiși (de exemplu, îngrijirea, igiena) și erau mai predispuși să-și urmărească obiectivele. S-ar putea ca unele dintre aceste îmbunătățiri să aibă de-a face cu scăderea sărăcirii mediului care contribuie la simptome negative secundare, mai degrabă decât la îmbunătățirea semnelor negative primare ale schizofreniei.
Sprijinul de mediu poate determina, de asemenea, indivizii să ia parte la activitățile pe care le au altfel nu ar iniția, ocolind o parte din apatia asociată cu simptome negative. S-a constatat că pregătirea pentru abilități sociale îmbunătățește ajustarea socială a persoanelor cu schizofrenie.25,26 Predarea abilităților necesare pentru interacțiunea cu ceilalți oferă pacienților instrumentele necesare pentru a iniția conversații și a menține relații.
Rezultatele unui studiu realizat de Grant și colegii27 au arătat că terapia cognitiv-comportamentală (TCC) a îmbunătățit simptomele negative. Pacienții au învățat să abordeze gândurile auto-înfrângătoare, care adesea stau la baza problemelor de motivație.
Un nou tratament, motivație și terapie de îmbunătățire (MOVE) este în prezent testat pentru simptome negative severe și persistente.MOVE combină suporturile de mediu, TCC, formarea abilităților și alte câteva componente într-o încercare de a aborda toate domeniile de simptome negative.28 Rezultatele preliminare sugerează că MOVE îmbunătățește simptomele negative generale, dar numai după 9 luni de tratament.29 În timp ce se lucrează mai mult la psihosociale. sunt necesare tratamente care vizează în mod specific simptomele negative, trimiterea la tratamentul psihosocial este o opțiune importantă de luat în considerare în tratarea simptomelor negative de durată.
În cele din urmă, este important să educăm familiile despre natura schizofreniei și a simptomelor negative. Atunci când familia este mai conștientă că motivația slabă, afectarea plată și implicarea și activitatea scăzute reflectă mai degrabă simptomele schizofreniei decât problemele cu caracterul individului, reduce probabilitatea ca familia să fie extrem de critică față de aceste comportamente.
Concluzie
Simptomele negative reprezintă o țintă importantă a tratamentului în schizofrenie. Este esențial să se evalueze simptomele negative, să se trateze cauzele secundare ale acestor simptome, să se informeze cu privire la inovațiile în farmacoterapie și să se orienteze pacienții și familiile către terapie psihosocială, în încercarea de a îmbunătăți rezultatele și calitatea vieții pentru aceste persoane. Noile tratamente farmacologice pentru abordarea simptomelor negative așteaptă rezultatele studiilor de fază 3.
Dezvăluiri:
Dr. Velligan este profesor și director al Diviziei Schizofrenie și tulburări conexe din departamentul psihiatrie la Universitatea din Texas Health Science Center din San Antonio. Dr. Alphs este lider terapeutic în domeniul psihiatriei, afacerilor medicale și științifice, pentru Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr. Velligan raportează că are următoarele relații: Lundbeck-Otsuka: consultant, cheltuieli de călătorie, onorarii, biroul vorbitorilor și comitetul consultativ; Bristol-Myers Squibb: consultant, onorarii; Janssen: consultant, consiliu consultativ onorariu; Genentech-Roche, consultant, onorarii, cheltuieli de călătorie, consiliu consultativ, grant de cercetare. Dr. Alphs raportează că este angajat de Ortho-McNeil Janssen.
1. Insel TR. Evaluarea costurilor economice ale bolilor psihice grave. Sunt J Psihiatrie. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Asocieri între simptome negative, modele de utilizare a serviciilor și costuri la pacienții cu schizofrenie din cinci țări europene. Clin Neuropsihiatrie. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Angajare susținută pentru persoanele cu dizabilități psihiatrice: o perspectivă istorică și conceptuală. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S și colab. Asocierea între modificările la scara de evaluare a simptomelor negative (NSA-16) și măsurile rezultatului funcțional în schizofrenie. Psihiatrie Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficitul psihopatologic și o schimbare de paradigmă în cercetarea schizofreniei. Biol Psihiatrie. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M și colab. Dezvoltarea inițială și validarea preliminară a unei noi măsuri de simptome negative: Interviul de evaluare clinică pentru simptome negative (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36-42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. Evaluarea simptomelor negative: un nou instrument pentru evaluarea simptomelor negative ale schizofreniei. Bull Psychopharmacol. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P și colab. Evaluarea scării cu patru itemi de evaluare a simptomelor negative (NSA-4) la pacienții schizofrenici cu simptome negative predominante. Prezentat la: Reuniunea anuală a Asociației Americane de Psihiatrie; 19-24 mai 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA și colab. Fiabilitatea interraterilor în utilizarea măsurilor de rezultat standardizate scurte într-un cadru comunitar de sănătate mintală Psihiatra Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, López-Carrilero R, Iniesta R și colab; Abordaje SÃntomas Negativos Esquizofrenia Group. Studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al eficacității reboxetinei și citalopramului ca adjuvanți la antipsihoticele atipice pentru simptomele negative ale schizofreniei. J Clin Psihiatrie. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Tratamentul farmacologic al simptomelor negative ale schizofreniei: oportunitate terapeutică sau cul-de-sac? Acta Scand psihiatru. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins DO. Eficacitatea antipsihoticelor disponibile în schizofrenie. Psihiatrie Curr. 2011; 10 (supl.): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC și colab. Un studiu suplimentar controlat cu placebo al Ampakine, CX516, pentru deficitele cognitive în schizofrenie. Neuropsihofarmacologie. 2007 9 mai; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L, și colab. O analiză post-hoc a scorului factorului negativ al simptomului într-un studiu demonstrativ al conceptului de inhibitor al recaptării glicinei bitopertin în schizofrenie. Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22 (supl.): 311.
19. Kingwell K.Medicamentul pentru schizofrenie obține rezultate negative pentru simptome negative. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E și colab. Investigație multicentrică randomizată a folatului plus suplimentarea cu vitamina B12 în schizofrenie. Psihiatrie JAMA. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integrarea tratamentelor farmacologice și psihosociale pentru schizofrenie. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD și colab. Studiu controlat randomizat al utilizării strategiilor compensatorii pentru îmbunătățirea funcționării adaptive la pacienții ambulatori cu schizofrenie. Sunt J Psihiatrie. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL și colab. Un studiu pilot randomizat unic orb al strategiilor compensatorii la pacienții ambulatori cu schizofrenie. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ și colab. Compararea eficacității intervențiilor care utilizează suporturi de mediu pentru a îmbunătăți rezultatele la pacienții cu schizofrenie. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP și colab. Suplimentarea instruirii clinice bazate pe abilități cu sesiuni de sprijin comunitar manual: efecte asupra ajustării sociale a pacienților cu schizofrenie. Sunt J Psihiatrie. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS și colab. Studiu controlat randomizat de formare a abilităților sociale comportamentale cognitive pentru persoanele în vârstă cu schizofrenie: urmărire pe 12 luni. J Clin Psihiatrie. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D și colab. Studiu randomizat pentru a evalua eficacitatea terapiei cognitive la pacienții cu schizofrenie cu funcționare scăzută. Psihiatrie Arch Gen. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Tratament integrat pentru simptome negative. Am J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. Un studiu pilot randomizat al terapiei de îmbunătățire a MOtiVation (MOVE). Schizophr Bull. În presă.