Stafilococi negativi coagulazici

PREZENTARE GENERALĂ: Ce trebuie să știe fiecare clinician

Există mai mult de 45 de specii recunoscute de stafilococi negativi coagulazici (CoNS). CoNS sunt coci gram-pozitivi care se împart în clustere neregulate „asemănătoare strugurilor” și se diferențiază de S. aureus prin incapacitatea lor de a produce coagulază și coagulează plasma de iepure. Speciile de CoNS care au trăsături importante și sunt mai frecvent asociate cu boala clinică sunt S. epidermidis (infecții cu dispozitive protetice pe bază de biomaterial), S. lugdunensis (infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, bacteremie, endocardită), S. saprophyticus (infecții ale tractului urinar necomplicat la femeile active sexual) și S. haemolyticus -susceptibil pentru vancomicină).

Care este cel mai bun tratament?

• Vancomicina este, în general, piatra de temelie pentru tratamentul infecțiilor datorate S. epidermidis și alte CoNS, deoarece 80-90% din tulpinile responsabile de infecțiile nosocomiale sunt rezistente la penicilinele semisintetice, stabile la penicilinază, cum ar fi oxacilina și nafcilina. Dozarea vancomicinei se bazează pe greutatea reală și funcția renală. de mai mare- doza de vancomicină (niveluri minime de 15-20 ug / ml) nu este bine definită pentru infecțiile cu CoNS și poate duce la un risc crescut de nefrotoxicitate. Mulți clinicieni adaugă rifampicină (600 mg / zi) la regimurile care conțin vancomicină atunci când tratează o infecție pe bază de biomaterial (infecție articulară protetică, endocardită valvulară protetică etc.).

• O caracteristică a infecțiilor cu CoNS care implică dispozitive medicale (catetere intravasculare, grefe vasculare, articulații protetice, șunturi de LCR etc.) este prezența biofilmului și a celulelor „persistente”. de multe ori, terapia eficientă a infecțiilor pe bază de biomaterial necesită îndepărtarea dispozitivului.

• CoNS responsabili de infecțiile nosocomiale sunt aproape întotdeauna rezistente la mai multe clase de agenți antimicrobieni.

  Aproximativ 95% din tulpinile de S. epidermidis izolate de infecții bine definite asociate asistenței medicale sunt rezistente la peniciline datorită producției de beta-lactamază. Majoritatea tulpinilor sunt, de asemenea, rezistente la meticilină datorită producției mediate de mecA de PBP2A. Complica imaginea este faptul că expresia fenotipică a rezistenței la meticilină este mult mai heterotipică decât se observă la S. aureus. În plus, rezistența la alte clase de antibiotice este comună, inclusiv rezistența la fluorochinolone, macrolide, lincosamide și trimetroprim-sulfametoxazol.

  Pentru a detecta rezistența la oxacilină heterotipică în CoNS, punctul de rupere al MIC este mai mic pentru CoNS ( cu excepția S. lugdunensis) decât S. aureus (0,5 ug / ml versus 4 ug / ml, respectiv). Testele comerciale sunt disponibile pentru detectarea mecA sau PBP2A. Sistemele automate de identificare și testare a susceptibilității disponibile în comerț (de exemplu, MicroScan, Vitek etc.) funcționează în mod adecvat în definirea susceptibilității la alte clase de antibiotice.

  Din fericire, au fost introduse mai multe antibiotice mai noi care au activitate împotriva multiplelor -CNS rezistente. Aceste antibiotice mai noi includ linezolid, daptomicină, tigeciclină quinupristin-dalfopristină, televancină și ceftarolină.

Cum contractă pacienții această infecție și cum previn răspândirea la alți pacienți?

• Epidemiologie

  CoNS sunt flora comensală a pielii și a membranelor mucoase umane și rareori cauzează boli primare. Potențialul lor patogen rezidă în capacitatea lor de a coloniza biomaterialele și de a provoca infecții cu dispozitive medicale. CoNS, în mare parte S. epidermidis, sunt principala cauză a infecțiilor nosocomiale din sânge și sunt responsabile de aproximativ 30% din aceste infecții, care se datorează în principal cateterelor intravasculare. În mod similar, CoNS sunt o cauză principală a diferitelor alte infecții asociate dispozitivului, inclusiv grefe vasculare, șunturi de lichid cefalorahidian (CSF), articulații protetice și valve cardiace artificiale. Deoarece utilizarea unor astfel de dispozitive a crescut în țările dezvoltate, incidența infecției cauzate de CoNS a crescut în tandem.

  Electroforeza pe gel de câmp de impulsuri (PFGE) este, în general, considerată drept cel mai bun test pentru a aborda întrebări de scurtă durată. -epidemiologie moleculară pe termen. Există o mare diversitate în tiparele câmpului pulsului. Găsirea modelelor PFGE nedistinguibile în contextul unui focar sau în situații clinice complexe este un indicator fiabil al clonalității. Analiza populației pe termen mai lung este mai bine abordată prin tastarea secvenței multi-locus (MLST).

• Probleme de control al infecțiilor

  CoNS sunt prezente omniprezent pe pielea umană și nu au virulența intrinsecă a S. aureus. Măsurile standard de control al infecției (igiena mâinilor, curățarea și dezinfecția de rutină a mediului) sunt adecvate.

  Prevenirea infecției cauzate de CoNS devine mai relevantă în stabilirea implantării chirurgicale a dispozitivelor medicale protetice și a inserării și îngrijirii cateterelor intravasculare. Catetere venoase centrale trebuie introduse utilizând măsuri de precauție sterile complete după dezinfectarea pielii cu clorhexidină. Introducerea și întreținerea cateterului pot fi introduse cu succes folosind o abordare „cu pachetul”. În sala de operație, atunci când urmează să fie plasat un dispozitiv protetic, ar trebui acordată o atenție deosebită pregătirii pielii la locul operator, cu accent pus pe dezinfectarea adecvată a pielea și îndepărtarea părului, dacă este necesar, prin utilizarea tăieturilor chirurgicale. Mulți chirurgi aleg să folosească vancomicina ca antibiotic profilactic atunci când plasează un dispozitiv protetic în care este relevantă contaminarea și infecția datorată CoNS (valvul cardiac, articulația protetică, grefa vasculară, etc).

  Deși eforturile de a dezvolta un vaccin împotriva S epidermidis sunt în desfășurare, în prezent nu există un vaccin disponibil comercial pentru CoNS.

Ce gazdă factorii care protejează împotriva acestei infecții?

• Factorul cheie al sistemului imunitar care protejează împotriva invaziei de către CoNS este barierele intacte ale pielii și ale mucoasei și neutrofilele funcționale.

• Pacienți cu risc mai mare de infecție deoarece dintre CoNS sunt cele cu catetere intravasculare și dispozitive medicale protetice. În plus, nou-născuții și pacienții neutropenici prezintă un risc mai mare de infecție. S. saprophyticus provoacă infecții ale tractului urinar la femeile pre-menopauză, active sexual. S. lugdunensis se comportă mai asemănător cu S. aureus decât alte CoNS și poate provoca infecții invazive la gazde normale.

• Histopatologia infecțiilor asociate biomaterialului CoNS dezvăluie adesea dovezi de acut și cronic inflamație, precum și reacția corpului străin (celule gigantice multi-nucleate). La modelele animale de infecție asociată cu biomaterialul CoNS tratate cu antibiotice, organismele sunt adesea eliminate din interfața imediată dintre dispozitiv și țesut, dar persistă în țesuturile peri-implant. În plus, organismele viabile sunt adesea recuperate din biofilm, care este un semn distinctiv al infecțiilor pe bază de biomaterial CoNS.

Care sunt manifestările clinice ale infecției cu acest organism?

S. epidermida este cel mai frecvent asociată cu infecții cu dispozitive medicale. Infecțiile sunt adesea indolente și pot fi clinic dificil de definit. Diferențierea contaminării culturii de infecția adevărată poate fi o provocare.

Infecții cu cateter intravascular: CoNS, de obicei S. epidermidis, este cea mai frecventă cauză a infecțiilor cu cateter intravascular. Deși pacienții cu catetere intravasculare infectate pot prezenta semne de sepsis (bacteremie, hipotensiune etc.), locul cateterului în sine pare de obicei inofensiv. Ocazional, există semne locale de inflamație sau drenaj purulent la locul cateterului. În general, cateterele venoase centrale (CVC) pe termen scurt, non-tunelate, infectate cu CoNS trebuie îndepărtate. La pacienții cu CVC infectate pe termen lung, care nu prezintă semne de sepsis sever, este rezonabil să încercați tratamentul cu cateterul in situ.

Endocardita valvului protetic (PVE): CoNS cauzează 15-40% de cazuri de PVE. Pacienții se pot prezenta acut sau într-un mod mai indolent. Manifestările clinice includ febră și dovezi ale disfuncției valvei. Diagnosticul este confirmat prin documentarea hemoculturilor persistente pozitive și găsirea dovezilor endocarditei prin ecocardiogramă transesofagiană. Chirurgia este aproape întotdeauna necesară, iar tratamentul cu antibiotice constă de obicei într-o combinație de vancomicină și rifampicină, adesea cu gentamicină în primele 2 săptămâni.

Infecție cu stimulator cardiac: CoNS reprezintă 50-60% din endocardita stimulatorului cardiac. Pacienții prezintă, în general, dovezi de inflamație la nivelul buzunarului generatorului, împreună cu hemoculturi pozitive. Ecocardiografia transesofagiană este recomandată pentru toți pacienții cu suspiciune de infecție cu stimulator cardiac, iar tratamentul cu succes necesită de obicei îndepărtarea completă a dispozitivului. Infecțiile sunt prezentate de obicei într-un mod indolent, timp de săptămâni până la luni, cu un anevrism fals, fistulă sau o sinusă la locul grefei. Hemoculturile pot fi negative, deoarece este posibil ca infecția să nu se extindă în lumenul grefei. Chirurgia este necesară pentru vindecare și terapia antibiotică prelungită este adesea folosită.

Infecții ortopedice: CoNS cauzează 30-45% din infecțiile articulare protetice. Deși se crede că majoritatea acestor infecții provin din contaminarea dispozitivului în momentul implantării, prezentarea infecției poate fi întârziată luni sau ani. Durerea articulară este de obicei singurul simptom, iar febra sau alte semne sau simptome sistemice sunt rare. Diagnosticul este susținut de găsirea markerilor inflamatori crescuți (rata de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactivă).Cura este cel mai bine asigurată printr-o procedură de schimb în doi pași și 6-8 săptămâni de terapie cu antibiotice.

Infecții cu șunt cu lichid cefalorahidian: CoNS provoacă aproximativ jumătate din infecțiile cu șunturi de CSF. Semnele și simptomele infecției cu șunt LCR se dezvoltă de obicei în decurs de 2-3 luni de la implantarea șuntului și constau din semne locale de inflamație, precum și febră, greață, vărsături, defecțiuni ale șuntului și creșterea presiunii intracraniene. Diagnosticul este confirmat de recuperarea CoNS din CSF obținută din șunt. Așa cum este adevărat pentru majoritatea infecțiilor cu dispozitive protetice, îndepărtarea chirurgicală este în general necesară și este utilizat un tratament cu antibiotice cu agenți activi împotriva tulpinilor rezistente la meticilină. În cazul infecțiilor cu șunt de LCR, vancomicina și gentamicina sunt adesea administrate intraventricular și rifampicina se administrează pe cale orală.

Peritonită asociată cu cateterul dializat peritoneal: CoNS reprezintă 25-50% din peritonita asociată dializei peritoneale. Manifestările infecției includ durere și sensibilitate abdominală, febră, greață și vărsături. Spre deosebire de alte infecții cu dispozitive protetice, peritonita asociată cu cateterul peritoneal poate fi adesea tratată cu succes cu antibiotice în lichidul dializat fără îndepărtarea cateterului. Peritonita recalcitrantă este, totuși, o indicație pentru îndepărtarea cateterului.

Alte infecții frecvente ale dispozitivelor protetice CoNS:

• Endoftalmita după implantarea lentilei intraoculare

• Infecția implantului mamar

• Infecția protezei peniene

• Dispozitivul de asistență ventriculară stângă și alte dispozitive cardiace infecții ale dispozitivului

• Infecție ortopedică și dispozitiv de fixare a fracturilor

• Infecție cu plasă chirurgicală

Infecții datorate S. lugdunensis prezente într-un mod acut similar cu infecțiile datorate S. aureus. Infecțiile frecvente includ infecția pielii și a țesuturilor moi (de exemplu, celulită, furunculoză) și endocardita valvulară nativă.

S. saprophyticus este o cauză frecventă a infecției tractului urinar la femeile pre-menopauzale și prezintă semne și simptome tipice, cum ar fi urgența, frecvența, disuria și disconfortul pelvian. Piuria și hematuria sunt frecvente. Din motive necunoscute, infecția urinară cu S. saprophyticus are o predilecție sezonieră la sfârșitul verii și toamna și deseori urmează actul sexual sau menstruația.

Ce complicații frecvente sunt asociate cu infecția cu acest agent patogen?

• Complicațiile infecției cauzate de CoNS se datorează de obicei extinderii directe a infecției în țesuturile dispozitivelor peri-medicale și / sau defecțiunile dispozitivului. De exemplu, pe măsură ce endocardita valvulară protetică CoNS progresează, se dezvoltă disfuncții valvulare, insuficiență cardiacă și anomalii ale conducerii cardiace. Deoarece CoNS nu produc exotoxine sau alți compuși pro-inflamatori (la fel ca S. aureus), pacienții rareori dezvoltă semne evidente de sepsis sever sau șoc septic, chiar și cu infecții endovasculare asociate cu bacteremie de grad înalt. Rareori, pacienții prezintă fenomene imunologice asociate cu bacteremie cronică; depunerea de complex imunitar la rinichi provoacă nefrită de șunt. Informații mai specifice cu privire la complicații pot fi găsite în secțiunile care abordează subiecte specifice infecției sistemului de organe.

Cum ar trebui să identific organismul?

CoNS sunt gram- coci pozitivi care se împart în clustere „asemănătoare strugurilor” și sunt catalază-pozitive. CoNS sunt ușor recuperate din specimene biologice cu utilizarea sistemelor automate de cultură de sânge disponibile în comerț sau medii standard solide sau de bulion (agar de sânge de oaie, Mueller-Hinton, creier -infuzie de inimă, soia tripticază, etc.).

Datorită numărului de teste biochimice necesare, este dificil să se identifice în mod rutinic toate CoNS la nivelul speciilor. Cu toate acestea, majoritatea sistemelor utilizate în laboratoarele clinice de microbiologie pot identifica cu acuratețe acele specii cel mai frecvent asociate cu boli clinice, S. epidermidis, S haemolyticus și S. sapophyticus. O metodă de identificare rapidă a S. lugdunensis din alte CoNS implică documentarea unei L-pirolidonil-beta-nafilamidă pozitive (PYR ) testează a testul ornitinei decarboxilazei. Metodele moleculare care identifică CoNS la nivelul speciilor au fost dezvoltate pe baza analizei filogenetice a mai multor secvențe de ADN conservate.

Recuperarea CoNS din biofilme și infecții pe bază de biomateriale a fost îmbunătățită prin sonicarea dispozitivelor și a protocoalelor PCR. . Cu toate acestea, deoarece CoNS sunt organisme comensale normale ale pielii și membranelor mucoase, detectarea unui număr scăzut de CoNS prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) de la dispozitivele îndepărtate chirurgical și aspiratele peri-dispozitiv ridică adesea întrebarea dacă constatarea este în concordanță cu contaminarea sau este adevărată infecție.

În situația de recuperare a CoNS din hemoculturi, clinicianul se confruntă adesea cu determinarea dacă rezultatul culturii reprezintă infecție sau contaminare adevărată.Factorii care pot ajuta la această determinare includ situația gazdei (este pacientul cu un risc mai mare de infecție din cauza CoNS); multiple hemoculturi pozitive cu aceeași tulpină de CoNS (aceeași specie, același fenotip – antibiogramă sau biotip – același genotip – model PFGE nedistinguibil); pozitivitatea culturii în termen de 24 de ore (indicativ pentru un număr mai mare de organisme); și testul diferențial pozitiv până la testul de pozitivitate (DTP).

Testul DTP este util la pacienții cu CVC și se bazează pe principiul că o probă de sânge dintr-un CVC infectat va avea un număr mai mare de microbi prezenți decât o cantitate egală de sânge obținută de la periferie. Dacă hemocultura obținută din periferie „devine pozitivă” cu mai mult de 2 ore mai mult decât sângele obținut din CVC, este un indicator sensibil și specific rezonabil al unei infecții asociate CVC CoNS.

Cum se face acest lucru organismul cauzează boli?

CoNS sunt capabili să provoace boli din cauza a două caracteristici: nișa lor naturală pe pielea umană, rezultând un acces facil la dispozitivele medicale implantate sau inserate pe piele și capacitatea lor de a adera la biomateriale și pentru a elabora biofilm. S. epidermidis posedă elemente genetice, cum ar fi elementul mobil arginină catabolică (ACME), care sunt importante în capacitatea sa de a prospera în condițiile relativ uscate și acide găsite pe pielea umană. Produce antibiotice (de exemplu, epidemină, epilancină , epicidină) care poate juca un rol în interferența bacteriană și persistența cu succes a pielii.

Spre deosebire de S aureus care produce un număr mare de adezine, toxine și factori pentru a evita apărarea gazdei, CoNS posedă puțini factori de virulență definite. Capacitatea S epidermidis de a adera la biomateriale și de a forma biofilm pare a fi cea mai importantă trăsătură de virulență. De asemenea, capacitatea de a secreta acid poli-gamma-DL-glutamic (PGA) și moduline solubile în fenol (PSM) par a ajuta la capacitatea de a provoca boli.

Aderența: Biomaterialele plasate în gazda umană sunt acoperit rapid cu un „film de condiționare” format din diverse proteine din matricea serică a gazdei, cum ar fi fibrinogen, fibronectină și elastină. S. epidermidis se poate lega direct de materiale plastice datorită acțiunii autolisinelor și de a interacționa cu filmul de condiționare adezine.

Biofilm: CoNS care cresc într-un biofilm sunt mult mai puțin susceptibile la antibiotice și sunt mai rezistente la apărarea gazdei decât celulele planctonice neatașate. În plus, se crede că celulele metaboliști care se găsesc în biofilme permit toleranță la antibiotice și persistența infecției care este semnul distinctiv al unei infecții pe bază de biomaterial CoNS. ADN-ul extracelular (eADN) și adezina intercelulară polizaharidică (PIA) par a fi componente funcționale majore ale biofilmului S. epidermidis. Au fost descrise componente biofilm proteice alternative, cum ar fi proteina asociată cu acumulare (AAP) și proteina asociată biofilmului (Bap). S epidermidis produce PSM în conformitate cu reglementarea globală care detectează cvorumul și sunt importante în capacitatea organismelor de a se detașa de biofilm și de a se dispersa în alte locuri. Mai multe specii de CoNS produc PGA care pare să inhibe apărarea gazdei și să faciliteze colonizarea pielii umane.

CARE ESTE Dovezile pentru recomandări specifice de tratament și tratament?

Daroucihe, RO. „Tratamentul infecțiilor asociate cu implanturi chirurgicale”. N Engl J Med. Vol. 350. 2004. pp. 1422-9. (CoNS sunt o cauză majoră a infecției implanturilor chirurgicale. Acest articol de revizuire prezintă principiile tratamentului și necesitatea intervenție chirurgicală.)

Hall, KK, Lyman, JA. „Revizuirea actualizată a contaminării hemoculturii”. Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. p. 788-802. (Aproximativ 1-5% din hemoculturi produc contaminanți, iar 70-80% din contaminanții din hemocultură sunt CoNS. Hall și Lyman discută despre semnificația clinică a contaminării hemoculturii, despre cum să diferențiem contaminarea de infecția adevărată și despre cum să prevenim contaminarea. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. „Ghiduri de practică clinică pentru diagnosticul și gestionarea infecției legate de cateterul intravascular: actualizare 2009 de către Societatea de Boli Infecțioase din America”. Clin Infect Dis . vol. 49. 2009. pp. 1-45. (CoNS sunt cea mai frecventă cauză a bacteriemiei nosocomiale și a infecțiilor cu cateter intravascular. În acest ghid bazat pe dovezi de la Societatea de Boli Infecțioase din America, diagnosticul și tratamentul cateterului intravascular sunt discutate infecțiile asociate datorate CoNS.)

Sader, HS, Jones, RN. „Sensibilitatea antimicrobiană a bacteriilor Gram-pozitive izolate din centrele medicale din SUA”. Diagnostice Microbiol Infect Dis. vol. 65. 2009. pp. 158-62. (Acesta este un amplu studiu de supraveghere din 27 de centre medicale din SUA care testează 1153 tulpini de CoNS recuperate de la pacienți în 2007 și 2008.Acest studiu documentează fenotipul multi-rezistent comun în izolatele recuperate de la pacienții cu infecții asociate asistenței medicale.)