Una dintre cele mai frecvente întrebări cu privire la antidepresive implică strategii pentru schimbarea medicamentelor. Acest lucru nu este surprinzător, având în vedere că rezultatele studiului Alternative de tratament secvențiat pentru ameliorarea depresiei (STAR * D) au atras atenția asupra ratelor ridicate ale eșecului tratamentului inițial cu agenți de primă linie.1 Mai precis, până la 65% dintre pacienți nu reușesc să obține remisiunea și aproximativ jumătate dintre pacienți nu reușesc să obțină un răspuns adecvat de la primul studiu de medicamente antidepresive. Ratele ridicate ale eșecului tratamentului fac esențial ca medicii care prescriu medicii să știe cum să schimbe în mod sigur și eficient antidepresivele pentru a se asigura că obiectivele de tratament ale pacienților sunt îndeplinite.
Înțelegerea interacțiunilor medicamentoase
Există îndrumări limitate privind eficacitatea și tolerabilitatea diferitelor strategii de schimbare, ceea ce face esențial ca furnizorii să aibă o bază solidă în proprietățile farmacologice ale antidepresivelor pentru a înțelege modul în care interacțiunile farmacocinetice și farmacodinamice afectează pacienții în perioada de schimbare. De exemplu, dacă un pacient finalizează o conicitate încrucișată pentru a trece de la un antidepresiv care este un inhibitor puternic al enzimei 2D6 (CYP2D6) metabolizatoare a citocromului 450 (de exemplu, bupropion, fluoxetină, paroxetină) la un nou antidepresiv metabolizat în principal de CYP2D6, concentrația serică a medicamentului nou va fi crescută de inhibitorul CYP2D6 până la eliminarea primului medicament. Acest lucru duce la titrarea mai lentă a celui de-al doilea antidepresiv.
Un exemplu de interacțiune farmacodinamică a medicamentului este perioada necesară de 2 săptămâni fără antidepresiv după oprirea unui IMAO din cauza riscului de sindrom serotoninergic și de criză hipertensivă din cauza acumulării monoamine sinaptice. Mai mult, furnizorii trebuie să ia în considerare gravitatea simptomelor de dispoziție ale pacientului și să o cântărească în raport cu îngrijorarea evenimentelor adverse de droguri. Acest lucru poate duce la o schimbare mai rapidă în speranța de a beneficia cât mai repede de noul medicament.
Sindromul de întrerupere
Sindromul de întrerupere poate apărea la oprirea bruscă sau scăderea rapidă a doza de antidepresiv. Simptomele sindromului de întrerupere asociate cu diferiți neurotransmițători și sisteme de receptori sunt rezumate în Tabelul 1. Fenomenele de retragere trebuie luate în considerare pe baza farmacologiei modului în care medicamentele antidepresive specifice afectează activitatea serotoninergică, adrenergică, histaminergică și colinergică. De exemplu, TCA au proprietăți anticolinergice semnificative. Prin urmare, retragerea rapidă a acestor agenți poate precipita revenirea colinergică, care poate fi asociată cu vărsături, greață, cefalee, transpirații și spasme musculare. Revenirea colinergică se poate aplica și altor antidepresive cu proprietăți anticolinergice care pot fi întrerupte brusc, cum ar fi paroxetina.2
Medicii prescriptori trebuie să se concentreze mai degrabă asupra farmacologiei implicate decât asupra claselor de medicamente specifice, deoarece diferențele în farmacologia medicamentelor în aceeași clasă poate fi suficient de semnificativă pentru a induce sindroame de retragere disparate. Un alt exemplu în acest sens ar putea fi întreruperea bruscă a SNRI-urilor, care poate avea ca rezultat retragerea serotoninergică, în plus față de creșterea motilității gastro-intestinale și a urgenței urinare datorită pierderii efectelor noradrenergice. includ hipertensiune, tahicardie, insomnie și sevraj anticolinergic ușor.3 În cazul întreruperii rapide a IMAO, simptomele potențiale pot include simptome asemănătoare gripei, tahicardie, hipertensiune, neliniște, disforie, excitație sau psihoză.
Necesitatea atenuării riscului de sindrom de întrerupere este deosebit de importantă atunci când se schimbă direct antidepresivele sau se reduce rapid doza primului antidepresiv. Simptomele par a fi cele mai frecvente atunci când antidepresivele sunt luate mai mult de 6 săptămâni, în special cele cu timp de înjumătățire scurt (de exemplu, paroxetină, venlafaxină) sau sunt întrerupte brusc.4 Fluoxetina are o tendință semnificativ mai mică de a provoca sindromul de întrerupere din cauza timp de înjumătățire plasmatică de 4 până la 16 zile (când se ia în considerare metabolitul său activ, norfluoxetina) .5 Pacienții sunt mai predispuși să prezinte sindromul de întrerupere atunci când au avut dificultăți în tolerarea unui antidepresiv în faza inițială a tratamentului.5,6
Wilson și Lader6 descriu diverse abordări de management pentru a minimiza simptomele sindromului de întrerupere la oprirea sau scăderea dozei de antidepresive. În cazul simptomelor severe de sevraj, aceștia recomandă repornirea antidepresivului la doza anterioară și inițierea unui conic mai lent. Deși nu a existat un consens cu privire la cele mai bune practici, multe studii recomandă cel puțin 4 săptămâni de reducere a dozei înainte de întreruperea tratamentului. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna fezabil în practica clinică.În cele din urmă, este important ca furnizorii să monitorizeze tolerabilitatea modificărilor medicamentelor și să ajusteze procesul de titrare în funcție de reacțiile individuale.
Strategii de comutare
Strategiile de comutare pe care le discutăm sunt enumerate în tabel. 2. Abordarea prin comutare directă poate fi utilizată dacă primul agent a fost utilizat pentru o perioadă scurtă (< 1 săptămână) sau când se comută între unele SSRI, SNRI și TCA (pentru mai multe detalii , vezi Tabelul 3). Cel mai bine este să treceți la o doză echivalentă atunci când este posibil. În cazul în care agentul a fost utilizat pentru o perioadă lungă de timp sau dacă pacientul ia o doză mare de medicamente, se recomandă metoda cu conicitate încrucișată. Reducerea conică este benefică pentru persoanele cu risc crescut de recidivă de la orice îmbunătățire obținută cu prima medicație sau care sunt predispuse la simptome de întrerupere. Ca strategie generală, cel mai bine este să reduceți cel puțin 4 săptămâni dacă medicul a fost luat anterior timp de 6 săptămâni sau mai mult și să reduceți doza primului medicament cu 25% pe săptămână. rată mai lentă dacă simptomele de întrerupere au fost experimentate anterior sau dacă pacientul nu tolerează strategia inițială de comutare.
Atunci când finalizați o reducere încrucișată, este de asemenea important să fiți conștienți de formulările de dozare disponibile pentru a evita instruirea pacientului să ia doze care nu sunt fezabile în timpul reducerii. Atât metoda de comutare directă, cât și metoda de reducere a înclinării încrucișate au un risc crescut de interacțiuni medicament-medicament în comparație cu o strategie de comutare conservatoare care utilizează o perioadă de spălare fără medicamente. În practică, această abordare este rar încercată, cu excepția întreruperii unui IMAO. Fluoxetina are, de asemenea, recomandări specifice datorită perioadei sale de înjumătățire îndelungate, așa cum este detaliat în Tabelul 3. Deși nu este cuprinzător, Tabelul 3 poate fi folosit ca ghid general pentru comutarea între medicamentele antidepresive.
Există mulți factori specifici pacienților care afectează cât de repede se schimbă sau se retrage un antidepresiv atunci când se fac modificări ale medicamentelor; practicienii trebuie să trateze pacienții în mod individualizat. Factori precum retragerea din vechiul antidepresiv, sindromul de întrerupere sau perioadele de spălare pot prelungi realizarea remisiunii, iar schimbarea cu succes poate dura câteva săptămâni până la luni. Acest lucru poate părea copleșitor pentru o populație deja expusă riscului, deoarece duce la un răspuns mai îndelungat la tratament.
Clinicienii ar trebui să încurajeze pacienții să monitorizeze îndeaproape efectele adverse la schimbarea agenților. Evenimentele adverse mai ușoare se vor disipa în timp, dar evenimentele severe, care pun viața în pericol, necesită asistență medicală imediată. Fiecare strategie de schimbare trebuie adaptată pacientului și așteptărilor realiste date pentru a ajuta la optimizarea succesului tratamentului.
Dezvăluiri:
Dna. Soreide este student în anul III la farmacie la Universitatea din Michigan College of Pharmacy. Dr. Ward este profesor asistent clinic, Universitatea din Michigan College of Pharmacy, și farmacist clinic în psihiatrie, medicină Michigan, Ann Arbor. Dr. Bostwick este președinte asociat și profesor asociat clinic, Departamentul de farmacie clinică, Universitatea din Michigan Colegiul de farmacie și farmacist clinic în psihiatrie, medicină din Michigan, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Tulburare persistentă de panică de revenire tardivă, anxietate de revenire și insomnie după retragerea paroxetinei: o revizuire a fenomenelor de revenire-sevraj. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Efectele adverse potențiale ale întreruperii medicamentelor psihotrope: partea 2: medicamente antidepresive. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C și colab. Sindromul de întrerupere a antidepresivelor. Sunt medic Fam. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Comutarea și oprirea antidepresivelor. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. O revizuire a gestionării simptomelor de întrerupere a antidepresivelor. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Îndrumări pentru întreruperea sau schimbarea terapiilor antidepresive la adulți. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Efecte adverse potențiale ale întreruperii medicamentelor psihotrope. Partea 1: Medicamente adrenergice, colinergice și histaminice. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.