Patogenia aritmiilor ventriculare
Torsadele vârfurilor sunt rareori asociate cu IM și, atunci când apare, este de obicei în perioada de infarct subacut (> 48 de ore). Într-o serie care a documentat TdP dependent de pauză după IM acută la 8 pacienți, TWI difuză și prelungirea QT severă au fost observate în fiecare caz.40 În acea serie, modelul de prelungire a QT a fost similar cu cel observat în TCM, atingând vârful în infarctul subacut. perioadă. Episoadele de TdP au avut loc numai după a treia zi de spitalizare. Deși absența bolii coronariene obstructive este frecventă în TCM, asemănările dintre constatările clinice și aritmiile în TdP asociată cu TCM și cele din forma LQTS legată de infarct sugerează mecanisme de bază similare.
Patogeneza ventriculară aritmiile în TCM implică probabil o interacțiune complexă de efecte neuroviscerale, structură și funcție cardiacă, remodelare electrică și, eventual, factori genetici. Cu toate acestea, este evident că TCM prelungește frecvent repolarizarea cardiacă și ar trebui să fie recunoscută printre cauzele LQTS dobândite. Deși mecanismele patogene care stau la baza TCM rămân în curs de investigare, se postulează că toxicitatea miocardică mediată de catecolamină stă la baza disfuncției ventriculare în TCM. Nivelurile de catecolamină plasmatică s-au dovedit a fi semnificativ crescute la pacienții cu TCM. leziuni ale nervilor simpatici cardiaci.41
Se știe că catecolaminele promovează intrarea calciului în cardiomiocite prin stimularea deschiderii canalelor de calciu operate de receptor.42 Cantitățile excesive de catecolamine eliberate local și circulante ar putea sta la baza leziunii neurocardice în TCM și pot joacă un rol vital în anomaliile de repolarizare observate în acest fenomen.43 Suportul suplimentar pentru baza neurogenă a asomării miocardice și a supraîncărcării de calciu include prezența necrozei de bandă de contracție la specimenele de biopsie miocardică de la pacienții cu TCM.5 Necroza benzii de contracție este o formă unică de leziune miocardică care se caracterizează prin sarcomeri hipercontractați și a fost d descris în stări clinice de exces de catecolamină.43
Modele similare de afectare a miocardului și anomalii de repolarizare – prelungirea difuză a TWI și QT – au fost descrise în alte stări hiperadrenergice, inclusiv feocromocitomul44 și hemoragia subarahnoidă.45 Conceptul că sistemul nervos simpatic ar putea fi un factor al riscului aritmic și în fiziopatologia LQTS nu este unul nou.42 S-a demonstrat că stimularea ganglionului stelat stâng prelungește intervalul QT, iar denervarea simpatică cardiacă stângă rămâne printre opțiunile de tratament pentru recurente. aritmiile în LQTS congenitale.46 În stările patologice asociate cu rezerva redusă de repolarizare (de exemplu, insuficiență cardiacă, canalopatii precum LQTS), stimularea simpatică poate servi drept declanșator puternic pentru generarea de aritmie prin îmbunătățirea dispersiei repolarizării sau prin inducerea de postdepolarizări – stimuli aritmici pentru TdP.42 Când potențialul de acțiune este prelungit, intracellu supraîncărcarea de calciu poate crește în continuare curenții ionici care stau la baza postdepolarizărilor.42 Postdepolarizările timpurii pot fi reprezentate de unde TU uriașe notabile pe trasările ECG la pacienții cu TdP.47 Astfel de unde TU anormale au fost observate înainte de inițierea TdP asociate TCM.9
Moartea subită cardiacă este principala cauză de mortalitate la adulți și este frecvent asociată cu IM și bolile coronariene. Dovezile sugerează că o predispoziție genetică ar putea crește riscul de deces aritmic în evenimente coronariene acute.48,49 Incidența TdP în setarea IM a fost estimată la 1,8% într-o serie.40 O bază genetică pentru TdP asociată cu IM a fost explorat la pacienții care au dezvoltat TdP care pune viața în pericol în cazul undelor T profund inversate și a prelungirii QT în timpul fazei subacute a MI.50 Dintre 13 astfel de pacienți, 2 (15%) s-au dovedit a avea mutații QT lungi (KCNH2-R744X și SCN5A-E446K). Nouă dintre cei 11 pacienți rămași (82%) au purtat polimorfismul KCNH2-K897T, care a fost prezent doar în 35% dintr-un grup de control asociat (P = .0035). Astfel, polimorfismul a fost asociat cu un risc crescut de opt ori de TdP.50 S-a demonstrat anterior că polimorfismul KCNH2-K897T acționează ca un modificator al riscului aritmic în LQTS congenitale, crescând riscul de moarte subită.51
Rezerva de repolarizare anormală a fost folosită pentru prima dată pentru a descrie impactul medicamentelor care prelungesc QT asupra indivizilor predispuși care ar putea transporta mutații clinic tăcute sau neexprimate care sunt implicate în LQTS congenital.52 Datele descrise anterior sugerează că polimorfismele comune care acționează ca modificatori ai riscului aritmic în LQTS sunt capabile să reducă rezerva de repolarizare și să crească riscul aritmic în faza subacută a IM. Autorii au concluzionat că o predispoziție genetică, care ar putea fi subclinică de-a lungul vieții unui individ, poate fi demascată și poate sta la baza prelungirii QT și a TdP în faza subacută a MI.50
Rapoartele au descris prelungirea persistentă a QT după un diagnostic de TdP în cadrul TCM.53-56 Într-un astfel de caz, un LQTS congenital a fost descoperit atunci când testarea genetică a relevat o mutație a genei KCNH2.55 Aceste rapoarte sugerează că pacienții cu TdP în cadrul TCM ar putea avea o rezervă de repolarizare redusă.39,55 Cu alte cuvinte, similar cu apariția TdP în faza subacută a IM, TCM ar putea demonta o predispoziție subiacentă către anomalie de repolarizare. cu risc de dezvoltare a prelungirii QT extreme și a TdP în cadrul TCM. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma posibilitatea unei baze genetice pentru riscul aritmic în TCM.