Sistemele majore de clasificare a tulburărilor psihiatrice sunt revizuite pentru a încorpora noi cunoștințe și a spori utilitatea clinică. Cu referire specifică la reviziile de la DSM-IV la DSM-5, modificările din secțiunea privind spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice au fost făcute pentru a aborda:
1. Prezentarea inadecvată a eterogenității sindroamelor clinice
2. Tratamentul tulburării schizoafective ca diagnostic de episod cu separare neclară de schizofrenie
3. Fiabilitate slabă și stabilitate diagnostic scăzută a tulburării schizoafective
4. Definiții variabile și tratament discrepant al catatoniei în tulburări în DSM-IV
5. Rolul limitat și validitatea subtipurilor de schizofrenie
6. Clasificare inadecvată pentru detectarea timpurie a psihozelor potențiale
Reviziile relevante din DSM-5 elimină subtipurile clasice ale schizofreniei și adaugă dimensiuni psihopatologice unice, precum și o scară pentru a măsura fiecare dintre aceste dimensiuni în toate tulburările psihotice; oferiți o definiție mai precisă a graniței dintre schizofrenie și tulburarea schizoafectivă; și adăugați un nou sindrom de psihoză atenuat din categorie. Aceasta din urmă este o condiție pentru un studiu ulterior în secțiunea 3.
În acest articol, discutăm implicațiile acestor modificări pentru practica clinică.
Schizofrenia și alte tulburări psihotice sunt caracterizate de mai multe domenii psihopatologice, fiecare cu cursuri distincte, modele de tratament-răspuns și implicații prognostice. Cele 5 simptome caracteristice (criteriul A) variază în funcție de pacienți, la fel și severitatea simptomelor în cadrul fiecărui sindrom în diferite stadii ale bolii. Tratamentul individualizat depinde de identificarea aspectelor patologiei prezente. Pentru a facilita deconstruirea sindroamelor în dimensiuni ale simptomelor, Secțiunea 3 oferă o scală de 5 puncte pentru fiecare dintre simptomele Criteriului A (iluzii, halucinații, simptome negative, dezorganizare, psihomotorie) și pentru afectarea cognitivă, depresie și manie.1
Măsurarea severității simptomelor de-a lungul bolii poate oferi informații utile despre natura bolii la un anumit pacient și poate ajuta la evaluarea impactului specific al tratamentului. Ca o simplă scară de evaluare, încurajează clinicienii să evalueze și să urmărească modificările severității acestor dimensiuni la fiecare pacient cu schizofrenie și să utilizeze aceste informații pentru a individualiza tratamentul bazat pe măsurare.2
O schimbare legată de DSM- 5 este eliminarea subtipurilor clasice ale schizofreniei datorită stabilității lor diagnostice limitate, fiabilității reduse, validității reduse și utilității clinice reduse.3,4 Această modificare are un impact clinic relativ redus, deoarece subtipurile sunt rareori utilizate în majoritatea sistemelor de îngrijire a sănătății mintale lumea. Subtipurile au dispărut aproape în literatura de cercetare, deoarece nu au fost eficiente în reducerea eterogenității schizofreniei. Evaluările dimensionale din secțiunea 3 reprezintă o abordare directă a eterogenității clinice și sunt utile în furnizarea unui tratament bazat pe măsurare.
Sindromul psihozei atenuate
Detectarea timpurie și intervenția sunt un obiectiv în toată medicina. O fază prodromală anterioară psihozei complete a fost descrisă mult timp pentru schizofrenie, iar aceasta a stat la baza cercetărilor clinice cu risc ridicat la nivel internațional. Tratamentul este mai eficient în fazele incipiente (psihoza din primul episod), iar scurtarea duratei psihozei netratate îmbunătățește rezultatul. Detectarea timpurie permite intervenția mai devreme în dezvoltarea psihozei, identificând în special persoanele tinere care merită atenție clinică pentru psihopatologie și funcția afectată, cu speranța prevenirii psihozei complete.
Deși persoanele cu o psihoză atenuată definită sindromul este de aproximativ 500 de ori mai probabil decât populația generală să aibă o tulburare psihotică în anul următor, marea majoritate a acestor indivizi nu dezvoltă schizofrenie.5 Și aici, evaluarea dimensională poate ghida tratamentul ca depresie, anxietate, tulburări de somn, retragerea socială, funcția de rol în scădere și alte ținte pentru îngrijirea clinică sunt identificate și tratate. (Anexa) DSM-5 ca condiție pentru un studiu ulterior.7 Impactul clinic al acestei modificări este disponibilitatea unui set fiabil de criterii f sau sindrom de psihoză atenuată, care ar trebui să permită recunoașterea și tratamentul adecvat al simptomelor actuale și să încurajeze o monitorizare atentă pentru a facilita detectarea precoce a psihozei.
Schizofrenie
Modificări ale criteriilor de diagnostic ale schizofreniei din DSM-IV până la DSM-5 au fost modeste și s-a menținut continuitatea largă cu DSM-IV.Tratamentul special al iluziilor bizare și al altor simptome schneideriene de prim rang în Criteriul A (simptome de fază activă) a fost eliminat. Simptomele schneideriene de prim rang trebuie tratate ca orice alt simptom pozitiv în ceea ce privește implicațiile lor diagnostice. O singură iluzie bizară sau halucinație terță parte nu mai este suficientă pentru a îndeplini criteriul A pentru schizofrenie.
O a doua modificare minoră este adăugarea unei cerințe conform cărora cel puțin 1 din cele 2 simptome necesare pentru îndeplinirea criteriului A fii un simptom pozitiv de bază: iluzii, halucinații sau gândire dezorganizată. Impactul clinic al acestor modificări este limitat și nu va duce la nicio diferență detectabilă între procentul de pacienți care îndeplinesc diagnosticul DSM-IV de schizofrenie și cei care îndeplinesc diagnosticul DSM-5.8
Tulburare schizoafectivă
Caracterizarea pacienților atât cu simptome psihotice, cât și cu simțuri ale dispoziției, simultan sau în diferite momente ale bolii lor, a reprezentat întotdeauna o provocare nosologică și acest lucru se reflectă în fiabilitatea slabă, stabilitatea scăzută, validitatea discutabilă și utilitatea clinică limitată a un diagnostic de tulburare schizoafectivă DSM-IV. În DSM-5, tulburarea schizoafectivă este conceptualizată în mod explicit ca un diagnostic transversal longitudinal și nu episodic.9
Modificările criteriului C necesită un episod major de dispoziție să fie prezent pentru o majoritate a duratei bolii pentru a pune un diagnostic de tulburare schizoafectivă în contrast cu schizofrenia cu simptome de dispoziție. Aceste modificări asigură o separare mai clară între schizofrenie, cu simptome de dispoziție și tulburare schizoafectivă. Acest lucru este de natură să reducă ratele de diagnostic al tulburării schizoafective, în timp ce crește stabilitatea acestui diagnostic. pe tot parcursul vieții și nu un diagnostic episodic, îmbunătățind astfel stabilitatea diagnosticului și îmbunătățind utilitatea sa clinică. În același timp, evaluarea dimensiunilor dispoziției Secțiunii 3 (adică depresie și manie) în toate tulburările psihotice încurajează recunoașterea și tratamentul acestor psihopatologii, mai degrabă decât o schimbare a diagnosticului.
Catatonia
În DSM-IV, au fost utilizate 2 criterii diferite pentru diagnosticarea catatoniei, iar sindromul a fost tratat în mod discrepan (adică, un subtip de schizofrenie, dar un specificator al tulburărilor majore de dispoziție). În plus, s-a constatat că catatonia există în condiții medicale psihiatrice și generale în afara condițiilor DSM-IV în care ar putea fi diagnosticată.11 Având în vedere implicațiile destul de specifice ale catatoniei, recunoașterea și tratamentul adecvat al acesteia sunt un imperativ clinic. Catatonia este tratată în mod constant în DSM-5 utilizând un singur set de criterii și este un specificator pentru diferite tulburări psihotice și tulburări majore ale dispoziției și bipolare.12
Catatonia asociată cu o afecțiune generală a fost păstrată ca categorie. O nouă categorie reziduală, catatonie nespecificată altfel, a fost adăugată pentru a clasifica catatonia asociată cu tulburări mentale, altele decât cele cuprinse în capitolele psihoze, dispoziție și tulburări bipolare sau cele a căror boală de bază nu a fost încă identificată. Aceste modificări ar trebui să îmbunătățească recunoașterea consecventă a catatoniei în întreaga gamă de tulburări psihiatrice și să faciliteze tratamentul specific al acesteia. Speranța este că se va aborda catatonia sub-recunoscută, subtratată și că prezența catatoniei nu va mai duce la prezumția schizofreniei.
Coerența cu ICD-11
Modificările criteriilor DSM sunt în concordanță cu modificările propuse în ICD-11, care vor include, de asemenea, ștergerea subtipurilor clasice, eliminarea tratamentului special al simptomelor schneideriene de prim rang și adăugarea de dimensiuni pentru a caracteriza eterogenitatea schizofreniei. 13 Discrepanța actuală a criteriilor de durată pentru schizofrenie între DSM și ICD (6 luni față de 1 lună, respectiv) rămâne deoarece DSM-5 a fost finalizată înainte ca această problemă să fie abordată în procesul ICD.
Concluzii
În timp ce fiabilitatea și validitatea ridicate au fost considerente importante, modificările criteriilor DSM-5 pentru schizofrenie și alte tulburări psihotice au fost concepute în principal pentru a facilita evaluarea și tratamentul clinic. Niciun biomarker nu îndeplinește standardele de sensibilitate, specificitate și valoare predictivă pentru aplicarea în procesul de diagnosticare. Revizuirile criteriilor DSM-5 pentru schizofrenie și tulburări conexe oferă o platformă mai utilă pentru integrarea informațiilor genetice emergente și alte informații neurobiologice despre aceste afecțiuni.
Adăugarea dimensiunilor psihopatologice subliniază necesitatea abordării psihopatologiei și clarifică starea sindromului clinic al categoriilor de diagnostic.Nevoia crescândă de îngrijire bazată pe dovezi și detectarea timpurie necesită clasificare, iar includerea sindromului de psihoză atenuată în secțiunea 3 este un pas preliminar pentru studii ulterioare. Procesele care facilitează modificări ulterioare în DSM-5 pe baza noilor cunoștințe sunt puse în aplicare. Acestea includ deplasarea dimensiunilor simptomelor în textul principal, stabilirea unei categorii de diagnostic substituent pentru cazurile clinice cu risc ridicat / detectare precoce și integrarea de noi cunoștințe privind fiziopatologia.
Dezvăluiri:
Dr. Tandon este profesor de psihiatrie la Universitatea din Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter este profesor de psihiatrie, Maryland Psychiatric Research Center, Universitatea din Maryland School of Medicine, Catonsville, MD. Autorii nu raportează niciun conflict de interese cu privire la obiectul acestui articol.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W și colab. Logică și justificare pentru evaluarea dimensională a simptomelor și fenomenelor conexe în psihoză: relevanță pentru DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategii pentru maximizarea eficacității clinice în tratamentul schizofreniei. J Practica Psihiatrului. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Valabilitatea sistemului de clasificare diagnostic DSM-IV al psihozei non-afective. Aust N Z J Psihiatrie. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Psihoza atenuată și prodromul schizofreniei: starea actuală de identificare a riscurilor și prevenirea psihozei. Neuropsihiatrie. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R și colab. Sindrom de psihoză atenuată în DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Modificarea definiției simptomelor psihotice în diagnosticul schizofreniei în DSM-5 afectează caseness. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S și colab. Tulburare schizoafectivă în DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G și colab. Stabilitatea diagnostică a diagnosticului de psihoză ICD / DSM primul episod: meta-analiză. Schizophr Bull. 15 martie 2016; Epub înainte de tipărire.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia în DSM. Ne mutăm sau nu? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J și colab. Catatonia în DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Tulburări psihotice în ICD-11. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.