RAPORT DE CAZ
O femeie de 36 de ani a fost trimisă pentru evaluare clinică din cauza tusei cronice asociate cu palpitații ușoare și sincopă recurentă legată de tuse. Pacientul a avut un istoric de tuse de 9 luni, fără nicio infecție respiratorie anterioară sau alte afecțiuni care ar fi putut cauza tusea. În ciuda încetării fumatului cu 2 luni mai devreme, tusea a persistat și pacientul a suferit o sincopă legată de tuse la fiecare 2-3 săptămâni.
Pacientul a raportat atacuri de tuse neproductivă care s-au grupat timp de 60-150 de minute în fiecare zi. Ea a negat orice dificultăți de respirație, simptome de rinită, sinuzită sau boală de reflux gastro-esofagian. Tusea a fost principalul ei simptom de prezentare care i-a scăzut semnificativ calitatea vieții.
Pacienta nu a prezentat nicio anomalie la examinarea fizică; pulsul ei a fost regulat, iar indicele de masă corporală a fost de 23 kg · m2. Mai multe măsurători au relevat o tendință de hipotensiune arterială cu tensiunea arterială de 90/60 mmHg, dar cu valori normale ale tensiunii arteriale în timpul stresului ortostatic.
ECG al pacientului a fost normal, cu toate acestea, în timpul atacurilor de tuse, s-a observat un puls neregulat și ECG au evidențiat ritmul sinusal cu PVC-uri unifocale frecvente ale morfologiei asemănătoare blocului ramului stânga și a axei inferioare.
Monitorizarea Holter repetată la 24 de ore a arătat ritmul sinusal normal cu 800-2.500 PVC-uri, cu diferite intervale de cuplare grupate doar 1–3 ore în timpul activității zilnice. PVC-urile au fost înregistrate simultan cu atacurile de tuse, după cum a raportat pacientul și notele din diagrama evenimentelor. Nu s-au observat tahicardie ventriculară susținută sau nedurată sau anomalii ale conducerii. Au fost efectuate numeroase teste pentru inducerea PVC-urilor (test de stres la exerciții, teste de stres mental, manevră izometrică susținută, manevră Valsalva și masaj sinusal carotidian), cu toate acestea, toate au fost ineficiente. Perioade scurte de PVC asociate cu inducerea tusei au fost observate în mod repetat numai după perfuzia intravenoasă a unei doze mici de izoproteronol.
Ecocardiografia standard a relevat prolaps mitral ușor cu insuficiență mitrală mică. Diametrul camerelor cardiace, grosimea peretelui și contractilitatea erau normale. Fracția de ejecție a fost de 69%. Nu au fost observate anomalii ale arterei pulmonare principale. Mai mult, viteza fluxului sanguin în ambele tracturi de ieșire ventriculară (tractul de ieșire ventricular stâng și drept (respectiv LVOT și respectiv RVOT)) au fost analizate în timpul PVC-urilor prin ecocardiografie Doppler pulsată. Volumele medii (de la patru bătăi) ale cursei (SV) pentru ventriculul stâng și ventriculul drept au fost calculate pe baza integralei vitezei de timp (VTI) și a diametrelor LVOT și RVOT. În comparație cu bătăile sinusale, PVC-urile cu un interval de cuplare de 530 ms au scăzut VTI și SV măsurate în LVOT cu ~ 25% (de la 30,1 la 22,2 cm și de la 68,3 la 50,4 ml). În LVOT, PVC-urile nu au modificat semnificativ VTI atunci când li s-a prezentat un interval lung de cuplare (650 ms; fig. 1a⇓). În RVOT, viteza medie a debitului maxim (măsurată din patru secvențe) în timpul PVC-urilor cu un interval lung de cuplare (650 ms) a crescut semnificativ în comparație cu ritmul sinusal și ritmul sinusal post-PVC (1,17 ± 0,053, 0,89 ± 0,067 și 0,89 ± 0,046 m · S − 1, respectiv; p < 0.001). Mai mult, VTI (23,0 cm) și SV (65,1 ml) în timpul PVC au fost mărite cu ~ 20% în comparație cu măsurătorile obținute în ritmurile sinusale (18,0 cm și respectiv 50,9 ml; fig. 1b⇓). În RVOT, PVC-urile cu un interval de cuplare mai scurt (530 ms) au dus la o scădere nesemnificativă a VTI și SV în PVC-uri și la bătăile post-PVC. Nu s-a observat niciun flux invers către venele pulmonare în timpul PVC-urilor.
Înregistrări Doppler pulsate ale fluxul sanguin în valvele pulmonare și aortice în timpul ritmului sinusal și al complexelor ventriculare premature (PVC) cu un interval lung de cuplare (650 ms). a) Modelul vitezei de curgere, măsurarea integrală a timpului de viteză (VTI) și calculul volumului cursei (SV) de la supapa aortică (tractul de ieșire ventricular stâng (OT)). b) Modelul vitezei de curgere de la supapa pulmonară (OT ventricular drept). Augmentarea asociată cu PVC în VTI și SV este vizibilă în PVC numai în VT ventricular drept. S: bătăi sinusale.
Pe parcursul a 2 săptămâni de monitorizare de către un aparat de înregistrare extern de evenimente, pacientul a înregistrat episoade de bigemine ventriculare, care au fost asociate cu episoade presincopale și tuse. Tratamentul ulterior cu verapamil, metoprolol și propafenonă a fost ineficient.
Înainte de studiul electrofiziologic, pacientul a fost îndrumat pentru investigații pulmonare pentru a exclude alte cauze ale tusei cronice. Spirometria și radiograma toracică au fost normale, iar un test de hiperreactivitate bronșică (provocarea histaminei) a fost negativ. Concentrația totală a imunoglobulinei E se încadra în intervalul normal, iar testele de înțepare a pielii cu alergeni comuni inhalatori au fost negative. Exista < 1% din eozinofile în sputa indusă.Boala de reflux gastro-esofagian a fost exclusă prin monitorizarea negativă a pH-ului esofagian 24-h cu un înregistrator de evenimente. Nu s-au găsit alte anomalii, în special care să implice sindromul tusei căilor respiratorii superioare, la examenul laringologic, videolaringoscopia și tomografia computerizată a sinusurilor paranasale.
O coincidență între PVC-uri și episoade de tuse a fost documentată de un înregistrator portabil multicanal dezvoltat pentru tulburări de respirație a somnului (HypnoPTT; Tyco Healthcare, Gosport, Marea Britanie). Schimbări bruște ale mișcărilor toracice și ale fluxului prin canula nazală corespunzătoare episoadelor de tuse au fost observate direct după anumite episoade de PVC (fig. 2⇓).
Sistem de monitorizare multicanal (HypnoPTT; Tyco Healthcare, Gosport, Marea Britanie) prezintă modificări bruște ale mișcărilor pieptului (IMP) și ale fluxului de aer prin canula nazală (FLW), observate imediat după complexul ventricular prematur (PVC). SPO: saturație de oxigen din sânge; EPIS: episoade de tuse asociate cu PVC (urmărirea ECG).
În cele din urmă, pacientul a fost îndrumat pentru studiu electrofiziologic invaziv și radiofrecvență (RF) ablație. Stimularea ventriculară programată a fost negativă. Din cauza lipsei activității spontane de PVC, cartografierea ritmului și cartografierea activării au fost efectuate pe baza PVC-urilor induse după perfuzia cu izoproterenol. Cel mai timpuriu timp de activare endocardică ventriculară a PVC-urilor (cu 45 ms mai devreme decât cel de pe ECG de suprafață) a fost localizat în zona posterioară a RVOT (fig. 3a⇓). După al cincilea impuls de energie RF, PVC-urile au dispărut complet și nu au mai fost induse de infuzie de izoproterenol și stimulare post-ablație (fig. 3b⇓).
a ) Activarea mapării chiar înainte de aplicarea cu succes a radiofrecvenței (RF). Sunt afișate cablurile ECG de suprafață I, aVF, V1 și V4, precum și înregistrările intracardiace de la electrodul de ablație (ABL 1 2: semnal bipolar din vârful electrodului de ablație; ABL 3 4: semnal bipolar de la electrodul de ablație proximal; ABL UNI: semnal unipolar de la electrodul de ablație). Debutul complexelor ventriculare premature (PVC) în ABL 1 2 și ABL UNI a precedat începutul PVC-urilor pe ECG de suprafață cu 45 ms, ceea ce, împreună cu morfologia electrocardiogramei unipolare, indică un loc adecvat pentru furnizarea de energie RF. Focusul a fost localizat în peretele postero-septal al tractului de ieșire ventricular drept, chiar sub valva pulmonară. RF activat: începutul ablației RF. b) ECG cu douăsprezece plumburi care prezintă ritm sinusal și PVC-uri morfologice asemănătoare ramurilor stânga cu ax inferior. Furnizarea de energie RF în locul țintă (RF activat) duce la inducerea tahicardiei ventriculare nedurate (nsVT) a morfologiei QRS identice cu PVC-urile clinice. După 15 complexe QRS, rata nsVT încetinește și este urmată de eliminarea completă a aritmiei.
Pacientul a prezentat o îmbunătățire imediată a simptome după procedură. Ea a rămas lipsită de simptome legate de PVC, de tuse paroxistică și de episoade de sincopă în timpul unei monitorizări de 12 luni. O înregistrare Holter ECG de 24 de ore, obținută la 4 săptămâni și 6 luni după ablația RF a arătat două PVC-uri asimptomatice simple și, respectiv, fără PVC-uri.