Malý při narození, ale jak malý? Definice SGA Revisited

Narození malého bylo spojeno s mnoha krátkodobými a dlouhodobými následky na zdraví. Perinatálně je spojena se zvýšenou úmrtností, onemocněním plic, hypotenzí, nekrotizující enterokolitidou, špatnou termoregulací, hypoglykemií a polycytemií. Dlouhodobě jsou malí kojenci ohroženi inzulínovou rezistencí, diabetes mellitus typu II, kardiovaskulárními chorobami, chronickým onemocněním ledvin, poruchami neurového vývoje a kognitivních funkcí, zpožděním vývoje, poruchami chování a nízkým vzrůstem dospělých.

Ale jak „malý“ je „příliš malý“? Termín „malý pro gestační věk“ (SGA) popisuje novorozence, kteří mají nižší než očekávanou hmotnost, délku a / nebo obvod hlavy, jsou-li kontrolovaní pro gestační věk a pohlaví. To se liší od intrauterinní retardace růstu, která se týká špatného růstu in utero doloženo alespoň dvěma ultrazvukovými měřeními a nedonošenost, což je široký pojem definující novorozence narozené před 37. týdnem těhotenství. Někteří, ale ne všichni, kojenci s intrauterinní retardací růstu a / nebo nedonošením se mohou narodit SGA.

Přes potenciální významné zdravotní důsledky zůstává přesná definice SGA nepolapitelná. Bylo použito několik kritérií, včetně méně než 10., 5. a 3. percentilu hmotnosti, délky nebo obvodu hlavy. Další definice SGA jsou parametry o více než 2 standardní odchylky (SD) pod průměrem neboli 2,3 percentilem. Tyto nesrovnalosti nejsou nové, s více než 50 let publikovanou diskusí o definici SGA. 10. percentil byl vybráno jako mezní hodnota pro SGA v 60. letech jako výsledek několika studií, které naznačují, že kojenci narození na nebo pod 10. percentilem mají zvýšenou úmrtnost ve srovnání s gestačními kontrolami podle věku. Stojí za zmínku, že tyto studie byly provedeny na novorozencích narozených ve vysokých nadmořských výškách, kteří jsou obvykle menší ve srovnání s těmi, kteří se narodili na hladině moře. Definování SGA jako 2 SD pod průměrem bylo také navrženo v 60. letech, protože by definovalo pouze 4,6% porodů jako abnormální (přibližně 2,3% SGA a 2,3% velké pro gestační věk), na rozdíl od 20% (10% SGA a 10% velký pro gestační věk). Mezní hodnota 2 SD navíc zhruba odpovídala dřívější studii uvádějící, že 2,3% novorozenců se narodilo s 25% pod průměrnou hmotností, pokud byly kontrolovány na gestační věk.

V roce 1995 zveřejnila Světová zdravotnická organizace doporučení definující SGA jako méně než 10. percentil hmotnosti pro gestační věk pomocí lokalizovaných antropometrických křivek novorozence. V roce 2007 se na konsenzuální schůzce, která zahrnovala zástupce sedmi mezinárodních pediatrických endokrinologických společností a zástupce porodnictví, perinatologie a neonatologie, pediatrie, epidemiologie a farmakologie, doporučuje, aby byla SGA definována jako více než 2 SD pod průměrem hmotnosti a / nebo délka. Doporučili také použití dolního indexu k identifikaci použité antropometrické míry (hmotnost, délka, obvod hlavy) k definování SGA. Definice více než 2 SD byla zvolena částečně proto, že identifikovala „většinu těch, u nichž je vyžadováno průběžné hodnocení růstu“.

Nicméně, 9 let po zveřejnění výše uvedené shody se zdá že tyto informace nebyly adekvátně šířeny nebo přijímány. Za posledních 5 let vědci a kliničtí lékaři i nadále používají různé parametry k definování SGA (tabulka 1), přičemž články publikované v předních endokrinologických časopisech používají jako mezní hodnotu pro více než 2 SD SGA mnohem častěji než články publikované v časopisech zaměřených na obecnou pediatrii a neonatologii.

Kvůli tomuto nedostatku jednotné definice mohou studie dospět k různým závěrům při zkoumání zdravotních dopadů narození na SGA. To je ukázáno ve studiích, které zkoumají zdravotní výsledky pomocí multi Definice SGA (tabulka 2). Například relativní rizikové poměry novorozenecké smrti a 5minutové Apgarovo skóre méně než 4 u narozených SGA ve srovnání s těmi narozenými podle gestačního věku (AGA) jsou mnohem vyšší, když je SGA definována jako méně než 3. percentil versus 10. percentil. Riziko dlouhodobé úmrtnosti narozených SGA a dlouhodobé riziko matek na kardiovaskulární onemocnění při porodu kojenců SGA se také liší v závislosti na definici SGA (tabulka 2).

Ve dvou samostatných studiích byl zkoumán výskyt metabolického syndromu u obézních dětí narozených podle hmotnosti nebo AGA nebo SGA, přičemž každá studie používala jinou definici SGA. Když byla SGA definována jako méně než 10. percentil, 40% obézních dětí narozených SGA mělo metabolický syndrom ve srovnání se 17% narozených AGA; když byla SGA definována jako více než 2 SD pod průměrem, pouze 11% obézních dětí narozených SGA mělo metabolický syndrom ve srovnání s 9% narozených AGA (tabulka 2). Tento rozdíl lze přičíst několika faktorům, včetně různých studijních populací, statistických analýz a také zahrnutí / vyloučení osob narozených mezi 2,3 a 10. Percentilem.

Očekává se, že růst nárůstu u termínovaných pacientů narozených SGA, definovaných jako více než 2 SD pod průměrem, se vyskytne u > 86% subjektů do 1 roku věku. V nedávné studii, která definovala SGA jako méně než 5. percentil ve věku 9 měsíců, se zdálo, že to dohnalo 79% pacientů. Není známo, jak se mohou údaje o dlouhodobém růstu lišit, pokud by definice SGA byla nižší než 10. percentil. U dětí, které nemají dostatečný růst, má definice SGA vliv na budoucí řízení. V současné době jsou děti narozené podle SGA, definované jako více než 2 SD pod průměrem a které do 2 let věku dostatečně nedosáhly, způsobilé pro léčbu rekombinantním lidským růstovým hormonem podle pokynů Federálního úřadu pro kontrolu léčiv. Děti diagnostikované jako SGA na základě definic nižších než 5. nebo 10. percentil, ale nad 2 SD nejsou způsobilé k léčbě na základě porodních parametrů.

Víme jen velmi málo studií, které analyzují krátké a dlouhé dlouhodobá data u malých dětí narozených pomocí kontinua definic SGA. Kromě těch, které jsou již uvedeny v tabulce 2, další studie neprokázala žádný rozdíl v incidenci hypoglykemie u novorozenců narozených SGA při srovnání porodní hmotnosti pod 5. percentilem a porodní hmotností mezi 5. a 10. percentilem. Studie zkoumající výskyt novorozenecké enterokolitidy u narozených SGA ukázala vyšší procento novorozenecké enterokolitidy u narozených s porodní hmotností nižší než 2,3 percentil a mezi 2,3 a 5 percentilem ve srovnání s těmi narozenými mezi 5. a 10. percentil, i když to nebylo statisticky významné. Další výzkum týkající se zdravotních důsledků narození SGA, včetně rizika primární hypertenze, hormonální reakce dospělých na psychosociální stres, dlouhodobé kardiovaskulární morbidity matky a rizika dlouhodobého onemocnění ledvin u matky, definuje SGA pod 10. percentilem, čímž se předchází stratifikaci rizika založené na různých percentilech a případně zahrnujících pacienty, kteří ve skutečnosti nemusí být ohroženi.

Na druhou stranu studie týkající se profilu kardiovaskulárního rizika, morfometrie srdce, srdeční funkce a arteriálního biofyzikálního profilu ve 2 -5 postnatálních dnů a nízký vzrůst definují SGA buď pod 3. percentilem, nebo více než 2 SD pod průměrem, s vyloučením všech ostatních percentilů pod 10. percentilem a případně pacientů, kteří mohou být ohroženi.

Jak pokrok v péči o novorozence vede k tomu, že více dětí narozených předčasně nebo malých přežívajících, více pacientů vyžaduje dlouhodobé sledování potenciálních rizik spojených s narozením malých dětí. Je proto bezpodmínečně nutné dosáhnout konsensu zahrnujícího všechny zúčastněné strany, který byl svolán dříve v roce 2007, pokud jde o definici SGA, za účelem vypracování praktických pokynů založených na důkazech pro prevenci a zvládání zdravotních důsledků nízké porodnosti. Výzkum by měl definovat populaci jednotným způsobem, aby bylo možné správně analyzovat výsledky a výsledky jak retrospektivních analýz stávajících databází, tak prospektivních studií, což by poskytlo dlouhodobě náležitě zdokumentovaná data, která by informovala současnou klinickou praxi.

Důrazně doporučujeme studie zahrnující ty, kteří se narodili v SGA, aby bylo možné porovnat, jaké jsou případné rozdíly, pokud jsou použity více definic SGA. Například stratifikace výsledků na základě různých rozsahů percentilu, včetně méně než 2,3 percentilu, 2,3 až 5 percentilu a 5 až 10 percentilu, umožňuje široké zahrnutí pacientů se schopností dále definovat nejrizikovější populaci pacienti narození SGA.

Nový konsenzus by měl také obsahovat doporučení týkající se nejvhodnějších antropometrických křivek pro použití při narození, včetně možného použití nedávno publikovaných mezinárodních norem pro novorozence, a navrhnout jednotný způsob získávání měření, zvláště pro kojence. Je také důležité, aby byla vyvinuta etiologická separace kojenců narozených SGA, protože riziko komplikací se může lišit sekundárně od příčiny SGA.Například pacient narozený SGA sekundárně po Silver-Russellově syndromu nemusí vykazovat stejný zdravotní profil jako kojenec narozený SGA sekundárně kvůli placentární nedostatečnosti nebo expozici mateřskému alkoholu. Včasná identifikace etiologie umožní vybrat nejvhodnější intervence. Součástí konsensuální konference by měla být také identifikace účinných metod šíření přijatých doporučení, jako je tisk a internetový oběh na uznávaných fórech.

Na závěr sjednotit výzkum, a tím vést medicína založená na důkazech a politika zdravotní péče, je nutný nový konsenzus ohledně velikosti při narození, jeho definice, příčin a důsledků. Účastníci by měli zahrnovat všechny, kteří se o tyto kojence starají od početí po dospělost. Měly by být vypracovány pokyny k identifikaci etiologie, antropometrie, definic a analýz výsledků u všech dětí narozených jako malé děti.

Prohlášení o zveřejnění

Autoři nemají žádné střety zájmů a žádné finanční vztahy související s tento článek zveřejnit.

Kontakty na autora

Podrobnosti o článku / publikaci

Autorská práva / Droga / Zřeknutí se odpovědnosti

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do jiných jazyků, reprodukována nebo použita v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopií, záznamu, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele .
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních předpisech a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí se však čtenáři naléhavě žádá, aby zkontroloval příbalovou informaci každého léku ohledně jakýchkoli změn v indikacích a dávkování a dalších varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným agentem nový a / nebo zřídka užívaný lék.
Zřeknutí se odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a editorů (s). Vzhled reklam nebo odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a editor se zříká odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku v důsledku nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.