Asociación entre el tabaquismo y la presión arterial

La evidencia abrumadora apoya la conclusión de que fumar cigarrillos causa varios eventos cardiovasculares adversos12 y actúa de manera sinérgica con la hipertensión y la dislipidemia para aumentar el riesgo de enfermedad coronaria.3

Fumar provoca un aumento agudo de la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca y se ha encontrado que se asocia con hipertensión maligna.4 La nicotina actúa como un agonista adrenérgico, mediando la liberación de catecolaminas local y sistémica y posiblemente la liberación de vasopresina. 5 Paradójicamente, varios estudios epidemiológicos han encontrado que los niveles de PA entre los fumadores de cigarrillos eran iguales o inferiores a los de los no fumadores67. Sin embargo, en un estudio de monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas, los fumadores mantenían una PA sistólica ambulatoria diurna media más alta ) que los no fumadores, a pesar de que los niveles de PA en el consultorio eran similares.8 Estos hallazgos reflejan el hecho de que los pacientes no fuman durante la medición del La PA y por lo tanto la PA que se registra pueden no representar la PA habitual del sujeto.

Dada la importancia del tabaquismo, la PA y su interacción en la determinación del riesgo cardiovascular, investigamos los niveles de PA entre fumadores y no fumadores con datos de la Encuesta de salud de Inglaterra (HSE).

Métodos

La HSE es una encuesta anual de hogares a nivel nacional.9 Los miembros de una muestra aleatoria estratificada que Es sociodemográficamente representativo de la población española están invitados a participar. La tasa de respuesta anual de los hogares es ≈78% en general, pero ligeramente más baja en los hombres y en los residentes del centro de la ciudad. La recopilación de datos implica la visita de un entrevistador (que incluye medidas de altura y peso), seguida de una visita de una enfermera, que mide la PA, registra el uso actual de los medicamentos recetados y toma una muestra de sangre. En total, se entrevistó a 48307 adultos de ≥16 años en las encuestas de 1994, 1995 y 1996.

La PA se midió con el monitor automático Dinamap 8100.10 Con un manguito del tamaño adecuado, se tomaron 3 lecturas de PA en el brazo derecho con el informante en posición sentada después de 5 minutos. Los informantes que habían comido, bebido alcohol o fumado en los 30 minutos antes de la medición fueron excluidos del análisis. Los datos utilizados en este estudio se basan en la media de la segunda y tercera medición.

Se recopiló información detallada sobre los hábitos de fumar. Los exfumadores se definieron como sujetos que habían dejado de fumar > hace 1 año; se excluyeron aquellos que dejaron de fumar dentro de 1 año (n = 868) y aquellos con datos faltantes sobre el estado de tabaquismo (n = 81). Los fumadores actuales se clasificaron además según el número de cigarrillos fumados por día (ligero de 1 a 9, moderado de 10 a 19, pesado ≥20). En 1994 y 1996 (pero no en 1995), se analizaron muestras de sangre para determinar los niveles de cotinina sérica.

Se preguntó a los encuestados sobre la frecuencia, la cantidad y el tipo de bebida alcohólica consumida durante los últimos 12 meses. El consumo en unidades por semana se clasificó como (1) ninguno, consumo anterior de alcohol o < 1 unidad; (2) 1 a 10 unidades para hombres o 1 a 7 unidades para mujeres; (3) 11 a 21 unidades para hombres y 8 a 14 unidades para mujeres; y (4) > 21 unidades para hombres o > 14 unidades para mujeres.

La clase social se asignó el la base de la ocupación del jefe de familia, con la clasificación estándar del Registrador General.11 Las clases sociales se agruparon además en manuales (ocupaciones manuales calificadas, parcialmente calificadas y no calificadas) y no manuales (ocupaciones profesionales, gerenciales y técnicas, y calificadas) .

Las medidas psicosociales incluidas en el HSE han variado cada año. El Cuestionario de salud general autoadministrado (GHQ12), diseñado para detectar una posible morbilidad psiquiátrica, se incluyó en 1994 y 1995. Se utilizó una puntuación ≥4 para identificar posibles trastornos psiquiátricos.

En 1994, la actividad física Se evaluaron los niveles y los niveles de colesterol sérico. La actividad física fue categorizada como inactiva (aquellos informantes que reportaron < 12 ocasiones de actividad moderada o vigorosa durante las 4 semanas previas a la entrevista) y activa (el resto). El colesterol sérico total se clasificó como normal (< 6,5 mmol / L) y elevado (≥6,5 mmol / L). Se realizaron análisis separados que incluían estas covariables solo para 1994.

Se presentan análisis para las 33 860 personas (70% de los entrevistados) que proporcionaron datos sobre el tabaquismo y tenían mediciones válidas de IMC y PA, de las cuales 11 222, 14 063 y 8575 nunca fueron, pasados y actuales fumadores, respectivamente.

Métodos estadísticos

Se evaluó la relación entre el tabaquismo y la PA con regresión lineal y logística.Las variables dependientes en la regresión lineal fueron las variables continuas PAS y PAD, mientras que para la regresión logística fueron las probabilidades de estar tomando medicación antihipertensiva.

Las variables explicativas o independientes utilizadas en ambos modelos fueron la edad (utilizada tanto como una variable continua y en grupos de edad de 10 años), el IMC, el tabaquismo, la clase social y el consumo de alcohol, además de los niveles de colesterol, la actividad física y el estado de salud mental cuando los datos estaban disponibles.

Datos de HSE muestran que aunque la prevalencia del tabaquismo disminuyó con la edad, el consumo medio por fumador aumentó hasta los 45 a 54 años antes de disminuir.12 Dadas estas diferencias en los patrones de tabaquismo por edad y que la PAS se mantuvo bastante constante hasta mediados de los 40, 13 la PAS y La PAD se ajustó por edad (mediante regresión lineal) después de la estratificación en 1 de 2 grupos de edad: de 16 a 44 años (menor) y > 44 años (mayor). Los análisis proporcionaron un poder estadístico del 89% al 94% para detectar con una significancia del 5% una diferencia en la PAS de 2 mm Hg entre fumadores y no fumadores en cada uno de los 4 estratos de edad / género estudiados.

Se realizaron pruebas de interacción con análisis de regresión múltiple, ajustando un término de interacción tabaquismo × IMC en el modelo apropiado, con tabaquismo ajustado como una variable de 5 categorías (nunca, pasado, leve, moderado y pesado) y el IMC como una variable binaria (sobrepeso y obesidad o peso inferior al normal y normal).

Resultados

La tabla 1 muestra las características ajustadas por edad de los hombres y mujeres estudiados de acuerdo con el estado de tabaquismo. Se encontraron tasas similares de tabaquismo actual en hombres y mujeres, aunque entre los fumadores actuales, más hombres que mujeres eran fumadores empedernidos. En promedio, entre hombres y mujeres, los fumadores actuales tenían un IMC significativamente más bajo que los que nunca y los que habían fumado anteriormente. Sin embargo, los fumadores empedernidos tenían el mismo IMC medio que los que nunca habían fumado. En ambos sexos, hubo una mayor proporción de bebedores empedernidos entre los fumadores actuales que entre los que nunca fumaron, mientras que el consumo de alcohol entre los fumadores anteriores se situó entre el de los fumadores actuales y el de los que nunca habían fumado. La proporción ajustada por edad de consumo excesivo de alcohol fue mayor entre los fumadores empedernidos que entre los fumadores leves. La proporción de hombres y mujeres de clases sociales manuales fue mayor entre los fumadores actuales que entre los que nunca habían fumado o lo habían hecho anteriormente, y la proporción aumentó con el número de cigarrillos fumados. La proporción de hombres y mujeres que puntuaron ≥4 en el cuestionario GHQ12 fue mayor en los fumadores que en los no fumadores.

La tabla 2 muestra el efecto de varias características en la PA ajustada por edad. En los hombres, el aumento del consumo de alcohol se asoció positivamente con la PA. En las mujeres, la PAS y la PAD medias mostraron una relación en forma de U con la ingesta de alcohol. El aumento del IMC, la clase social manual, el nivel elevado de colesterol, la inactividad física y la puntuación normal de GHQ12 se asociaron con un aumento de la PA.

Los niveles medios de PA después del ajuste por edad, IMC, ingesta de alcohol y clase social se muestran estratificados por edad y tabaquismo en la Tabla 4. Entre las mujeres de ambos grupos de edad, las PA más bajas se encontraron entre las fumadoras leves, mientras que en los hombres, las PA medias más bajas se encontraron entre las fumadoras anteriores. En la mayoría de los estratos de edad / sexo, las PA más altas entre los fumadores actuales se encontraron en los fumadores más intensos. Sin embargo, solo entre los hombres y mujeres mayores (> 44 años) la PAS de los fumadores actuales fue mayor que la PAS de los que nunca fumaron y solo significativamente para los hombres. No se observaron diferencias significativas entre los PAD de nunca y los fumadores empedernidos para ninguno de los dos sexos. Los datos que se muestran en la Tabla 4 no se vieron afectados por la exclusión de la clase social de los modelos analíticos.

Entre los hombres con peso normal, no se observó asociación entre el tabaquismo y la PAS, mientras que en las mujeres de peso normal, los exfumadores tenía una PAS media que era 0,9 mm Hg más baja que la de los no fumadores (P = 0,04). Entre las personas con sobrepeso u obesidad, los hombres fumadores moderados y fuertes tenían una PAS de 2,1 y 1,8 mm Hg, respectivamente, más alta que la de los no fumadores (P < 0,01), mientras que no hubo diferencias significativas se observaron entre las mujeres (Figura). Una prueba formal para la interacción entre el IMC y la relación tabaquismo-PAS fue significativa en los hombres (P = 0,02).

Tanto en los hombres que nunca fumaron como en los que fuman mucho, la ingesta de alcohol mostró un efecto gradual sobre la PAS media (P < 0.05), y el tabaquismo se asoció con niveles más altos de PAS solo entre los bebedores de alcohol, aunque la asociación no alcanzó significación estadística (Tabla 5). Un mayor ajuste de estos datos para el IMC no alteró los patrones de PA por la ingesta de alcohol y los estratos de tabaquismo. En las mujeres no fumadoras, la PAS fue más baja en las no bebedoras y las bebedoras empedernidas, mientras que entre las fumadoras leves, la PAS aumentó al aumentar la ingesta de alcohol. Los fumadores leves tenían PAS más bajas que los que nunca habían fumado en los 3 estratos de ingesta de alcohol, pero solo significativamente entre los no bebedores.La diferencia en los niveles de PAS entre los fumadores ligeros y los que nunca fumaron se redujo después del ajuste del IMC, independientemente de la ingesta de alcohol, pero siguió siendo estadísticamente significativa entre los no bebedores.

Patrones en los PA en la encuesta de 1994, incluido un ajuste adicional para los niveles de colesterol La actividad física y las puntuaciones de GHQ12 fueron esencialmente las mismas que las que se ven en las Tablas 4 y 5.

No se observó asociación entre el tabaquismo y el uso de agentes antihipertensivos en ninguno de los sexos después del ajuste por edad, consumo de alcohol, IMC , y clase social, y los resultados que se muestran en la Tabla 4 no cambiaron sustancialmente cuando se repitieron los análisis y se excluyeron aquellos en tratamiento antihipertensivo (datos no mostrados).

Discusión

Los resultados del presente estudio, el más grande para investigar este tema hasta la fecha, muestran que cualquier efecto crónico independiente del tabaquismo sobre la PA es pequeño. Después del ajuste por edad, IMC, alcohol y clase social, solo en los hombres mayores encontramos PAS significativamente más altas en fumadores intensos y moderados que en los nunca fumadores, mientras que no se observaron tales diferencias para la PAD. Por lo tanto, al menos en los hombres, nuestros hallazgos no apoyan los de otros estudios, que observaron PA más bajas en niveles crecientes de consumo de cigarrillos.67 El hallazgo de PAS elevada, pero no PAD, solo en hombres mayores es una nueva observación importante que es compatible con los efectos esperados en asociación con aterogénesis crónicamente mejorada en vasos de gran capacitancia, con la que se asocia el tabaquismo y que produce hipertensión sistólica aislada1415. En las mujeres, mostramos niveles medios de PA más bajos en fumadores leves que en no fumadores y fumadores más intensos, aunque las diferencias alcanzó significación estadística sólo para la PAD en el grupo de edad más joven. Debido a las fuertes interrelaciones entre el tabaquismo, el alcohol y el IMC y debido a que se detectó una interacción, era importante examinar la relación entre el tabaquismo y la PAS según las categorías de IMC. Los estudios anteriores han sido de tamaño insuficiente para ajustar los datos de manera apropiada para los posibles efectos de confusión de estas otras variables. No se observó asociación entre el tabaquismo y la PAS en hombres de peso normal, mientras que en los hombres con sobrepeso y obesidad, no solo los fumadores pesados, sino también moderados, mostraron un aumento significativo de la PAS. Estas diferencias no se observaron en las mujeres.

Entre los fumadores, se ha encontrado una relación en forma de U entre el número de cigarrillos fumados y el peso corporal relativo en varios estudios, siendo los que fuman de 10 a 20 cigarrillos / día los más delgados16. Aunque esto parece paradójico dado que fumar se asocia con un mayor gasto energético en 24 horas, 17 los fumadores empedernidos pueden pesar más debido a otros hábitos, como el consumo elevado de alcohol y grasas saturadas. Otras variables dietéticas, como la ingesta de electrolitos, pueden confundir aún más la asociación entre la PA y el tabaquismo, porque se ha informado que los fumadores tienen dietas diferentes a las de los no fumadores.18 No teníamos datos dietéticos, pero mostramos que los fumadores empedernidos tienden a beber más que los no fumadores o más livianos. fumadores y, en la encuesta de 1994, tenían niveles más altos de colesterol.

La ingesta de alcohol, que está fuertemente asociada con el tabaquismo, 12 también parece afectar la relación tabaquismo-PA: una diferencia en la relación entre el consumo de alcohol y La PA entre fumadores y no fumadores se observó en 3 estudios transversales alemanes.1920 En 1 de estos estudios, 19 la modificación del efecto por fumar fue más fuerte en los hombres que en las mujeres. Además, el IMC, que tiene efectos bien establecidos sobre la PA, 21 también se ve afectado por la ingesta de alcohol, y esto también debe tenerse en cuenta al evaluar la relación entre el tabaquismo y la PA debido a los aparentes efectos opuestos que ejercen el alcohol y el tabaquismo. sobre el peso corporal.

Dadas estas complejas interrelaciones, examinamos la relación entre el tabaquismo y la PAS por separado por estado de consumo de alcohol, antes y después de los ajustes del IMC. Entre los hombres, observamos niveles más altos de PAS con el aumento de la ingesta de alcohol en cada nivel de tabaquismo, mientras que en los no bebedores, los fumadores empedernidos no tenían PAS más altas. En contraste, entre las mujeres, la PAS fue menor entre los fumadores leves que entre los que nunca fumaron, independientemente de la ingesta de alcohol, y el alcohol mostró solo un pequeño efecto dosis-respuesta sobre la PAS entre los fumadores leves y no entre los que nunca habían fumado. Por lo tanto, las diferencias en la asociación de tabaquismo de PA observadas entre hombres y mujeres parecen deberse a la mayor interrelación entre fumar y beber en los hombres. Para cualquier categoría de tabaquismo, las mujeres tienden a consumir cantidades menores de alcohol que los hombres. Entre los hombres, el ajuste del IMC no afectó el aumento de la PAS con el aumento de la ingesta de alcohol entre los fumadores que nunca o los que fumaban mucho: el efecto del tabaquismo sobre la PAS fue pequeño, variable en la dirección y no significativo.En las mujeres, la diferencia en los niveles de PAS entre las personas que nunca fuman y las que fuman poco se redujo, pero siguió siendo significativa, después del ajuste del IMC en las no bebedoras, lo que parece deberse en parte al efecto de confusión del peso corporal.

Uno de los La posible limitación del estudio es que el HSE recopila información mediante un cuestionario y, por lo tanto, algunos de los datos de factores de riesgo son autoinformados, lo que puede ser inexacto22. fue bueno: sólo el 3,5% de los hombres y el 0,8% de las mujeres que informaron no haber fumado nunca tenían un nivel de cotinina de ≥20 ng / ml, un nivel que sugiere fuertemente que fuma. La reclasificación de estos encuestados como fumadores no afectó los resultados observados para PAS y PAD (datos no mostrados). Se ha cuestionado el uso del Dinamap 8100 para la medición de la PA.23 Sin embargo, esta máquina se considera adecuada y suficientemente precisa en el marco de un gran levantamiento multicéntrico.10

En resumen, estos datos de un Una gran base de datos representativa a nivel nacional sugiere que no existen diferencias independientes consistentes de importancia clínica en los valores de PA entre fumadores y no fumadores. Las diferencias de PA asociadas con el tabaquismo que se observaron en este estudio diferían con la edad y entre hombres y mujeres y bien pueden explicarse, al menos en parte, por los efectos de confusión diferenciales del IMC y la ingesta de alcohol. Sin embargo, debido a que se ha demostrado que fumar y la PA ejercen un efecto adverso sinérgico sobre el riesgo de enfermedad coronaria, 3 es fundamental que se aconseje a las personas con PA elevada que dejen de fumar. Además, debido a que los niveles de PA en los fumadores rara vez se registran durante o inmediatamente después de fumar cuando ocurren aumentos agudos de la PA, los niveles habituales de PA de los fumadores tienden a subestimarse sistemáticamente.

Notas a pie de página