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Problema: los médicos que trabajan en unidades obstétricas pueden sentirse seguros al administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa (IV) para tratar el trabajo de parto prematuro y la preeclampsia. Sin embargo, se han informado muchos errores, algunos fatales, con este medicamento. La mayoría de estos errores fueron el resultado de la falta de familiaridad con los rangos de dosis seguros y los signos de toxicidad, la monitorización inadecuada del paciente, errores en la programación de la bomba y confusiones entre el sulfato de magnesio y la oxitocina.

Una descripción detallada de los errores con sulfato de magnesio.1 En el lapso de unos pocos años, los autores, que han estado involucrados en una revisión en curso de contratiempos obstétricos en los EE. UU., acumularon 52 informes de sobredosis accidentales de sulfato de magnesio. Simpson y Knox describieron 12 casos en detalle, revelando eventos desencadenantes comunes.1 A continuación se presentan algunos escenarios de su artículo:

Una enfermera reinició accidentalmente una infusión de sulfato de magnesio en lugar de comenzar una nueva infusión de oxitocina después de que una madre había dado a luz a su bebé. Aunque la infusión se había administrado durante el trabajo de parto prematuro, permaneció conectada en el sitio en Y de la paciente, a pesar de que la infusión se había interrumpido y ya no se administraba. La solución de oxitocina se conectó a la vía intravenosa del paciente, pero la solución de sulfato de magnesio se inició por error. Se encontró que la madre no respondía y ha permanecido en un estado vegetativo persistente.

Antes de que la paciente fuera transferida a la unidad de posparto, la enfermera había reemplazado accidentalmente la solución de Ringer lactato agotada de la madre por una bolsa de un litro de sulfato de magnesio sin etiqueta. que había sido preparado por otra enfermera para un paciente diferente. Debido a que la madre tenía preeclampsia, ya se estaba infundiendo una solución de sulfato de magnesio cuando se colgó la segunda solución. Después de que la paciente fue llevada a la unidad de posparto ocupada y con poco personal, más tarde se encontró con un paro respiratorio y desarrolló encefalopatía anóxica.

Una enfermera preparó una bolsa de sulfato de magnesio (40 g / L) y comenzó una infusión a 200 ml / hora para administrar una dosis en bolo de 4 g (100 ml) durante 30 minutos. Después de permanecer con el paciente durante 20 minutos, de repente llamaron a la enfermera. Regresó 25 minutos después y descubrió que la paciente había recibido una dosis de carga de 6 g. La paciente estaba enrojecida y con náuseas, tenía respiraciones poco profundas y no podía mover las extremidades. Preocupado por la toxicidad, el médico ordenó una prueba de la solución, que reveló una concentración de 80 g / L. La enfermera había leído mal las etiquetas de los viales y había agregado demasiado sulfato de magnesio a la bolsa intravenosa. En realidad, el paciente había recibido una dosis de carga de 12 g; afortunadamente, se recuperó sin daño permanente.

Una enfermera tomó dos bolsas de solución de lactato de Ringer de la reserva y añadió 40 g de sulfato de magnesio a una bolsa. Después de administrar una dosis en bolo de 6 g, comenzó la infusión a 3 g / hora y colgó una solución de mantenimiento de la solución de Lactated Ringer a 300 ml / hora. Varias horas después, el paciente refirió sentirse enrojecido y con náuseas. La enfermera le dijo que se esperaban estos síntomas. Al poco tiempo, la enfermera observó al paciente durmiendo. Más tarde, los familiares encontraron que el paciente no respiraba y no tenía pulso. Los esfuerzos de reanimación no tuvieron éxito. Un análisis reveló que la solución de mantenimiento (300 ml / hora) contenía 40 g de sulfato de magnesio y la bolsa etiquetada como sulfato de magnesio contenía solo solución de Lactated Ringer. La etiqueta de la mezcla se había colocado en la bolsa incorrecta de solución Lactated Ringer.

Recomendaciones de prácticas seguras: En el artículo, Simpson y Knox señalaron que el paciente se transfiere a las unidades con niveles más bajos de personal, entornos caóticos y asignaciones de enfermería cambiantes fueron los factores más comunes entre varios errores que resultaron en la muerte. Para reducir el riesgo de daño al administrar sulfato de magnesio a pacientes obstétricas, todos los profesionales de la salud deben considerar lo siguiente:

1. Soluciones premezcladas. Las enfermeras no deberían tener que mezclar soluciones de sulfato de magnesio. En su lugar, debería estar disponible una concentración estándar de soluciones premezcladas disponibles comercialmente para dosis en bolo e infusiones de mantenimiento. Simpson y Knox también sugieren el uso de soluciones premezcladas de 20 g / 500 ml (no 40 g / L) para reducir las lesiones en caso de un incidente de flujo libre. Deben evitarse las concentraciones no estándar. Las dosis de bolo deben administrarse en infusiones superpuestas premezcladas separadas; no deben administrarse desde la infusión de mantenimiento.

2. Líneas de etiqueta. El tubo IV debe etiquetarse cerca de la bomba IV. Cuando se inician las infusiones o cuando se ajusta la velocidad, el tubo debe trazarse a mano desde la bolsa intravenosa hasta la bomba y luego hasta el paciente para su verificación.

3. Protocolos .Deben establecerse protocolos de dosificación y administración y conjuntos de órdenes estándar para el sulfato de magnesio. Simpson y Knox también sugieren estandarizar la unidad de medida utilizada para prescribir sulfato de magnesio (gramos, mEq) e informar los valores de laboratorio (mg / dL, mEq / L, mmol / L). Se prefiere una bomba de infusión, preferiblemente una «bomba inteligente» con alertas de rango de dosis operativas. Si se suspende el medicamento, la bolsa y el tubo de infusión deben retirarse inmediatamente del sitio de acceso del paciente, la bomba y el portasueros para evitar una infusión accidental posterior . La bolsa debe desecharse correctamente.

4. Verificaciones dobles. Se debe requerir una verificación doble independiente del medicamento, la concentración, la velocidad de infusión, la configuración de la bomba, la conexión de la línea y el paciente. antes de administrar el sulfato de magnesio por vía intravenosa. Los sistemas de códigos de barras en el punto de atención también se pueden usar para verificar el medicamento, la concentración y el paciente. Al transferir pacientes, la enfermera receptora y la enfermera transferida deben verificar el medicamento, la concentración y la conexión de la línea y la configuración de la bomba al lado de la cama comparándolas con el orden original.

5. Monitoreo. Se deben monitorear los signos vitales del paciente, la saturación de oxígeno, los reflejos tendinosos profundos y el nivel de conciencia . Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y La actividad uterina materna también es esencial si el medicamento se usa para el trabajo de parto prematuro. Se debe evaluar al paciente para detectar signos de toxicidad (por ejemplo, cambios visuales, somnolencia, rubor, parálisis muscular, pérdida de reflejos rotulianos) o edema pulmonar. Si se observan estos signos, se debe notificar a un médico. Durante la administración del bolo, un miembro del personal debe permanecer junto a la cama del paciente para supervisar la monitorización continua. Se sugieren intervalos de evaluación posteriores de 15 minutos durante la primera hora, 30 minutos durante la segunda hora y luego cada hora.

6. Evaluación de la toxicidad. Si existe alguna preocupación acerca de la toxicidad, es posible que se necesiten pruebas de laboratorio. Sin embargo, Simpson y Knox advierten que los niveles tóxicos pueden variar entre pacientes. Por tanto, una evaluación clínica es tan importante como la determinación de los niveles de magnesio sérico. Los pacientes y sus cuidadores deben recibir instrucciones sobre los signos de toxicidad que deben informar.

7. Proporciones de personal. Los patrones de dotación de personal deben ser suficientes para permitir un seguimiento adecuado de las unidades antes y después del parto.

8. Preparación para emergencias. Se deben establecer procedimientos estándar para que los miembros del personal respondan a emergencias causadas por sobredosis. Se sugiere almacenar gluconato de calcio en la unidad, con instrucciones de uso en pacientes con depresión respiratoria.