Faites un choix judicieux: diagnostic précis
Le diagnostic précis de la sécheresse oculaire commence par une anamnèse complète. En règle générale, les médecins et les patients se concentrent sur la fréquence et l’apparition des symptômes. Le flou, la sensation de corps étranger et la photosensibilité affectent la capacité du patient à travailler confortablement, à conduire en toute sécurité et à profiter de la vie. Cependant, une histoire complète d’un patient atteint de sécheresse oculaire doit aller au-delà de ce que le patient ressent. Un historique médical complet est nécessaire pour établir la racine de la plainte du patient et peut indiquer une déficience spécifique du film lacrymal. Les médicaments, les maladies systémiques et les antécédents chirurgicaux sont essentiels pour donner une image complète.
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Les bouchons ponctuels peuvent apporter un soulagement significatif au patient dont le larmoiement diminue. Les tests de diagnostic sont essentiels pour différencier la sécheresse oculaire par carence aqueuse (ADDE) de la sécheresse oculaire par évaporation (EDE). Le test sur bandelette de Schirmer est la méthode la plus courante d’évaluation de la production aqueuse. Cependant, le test vieux de plus de 100 ans n’est pas sans problèmes. Il offre une faible spécificité, sensibilité et reproductibilité. De plus, les patients qui présentent souvent de la douleur comme une plainte trouvent que les bandelettes de Schirmer ajoutent une insulte à la blessure. Le test du fil rouge de phénol (PRT) est en train de devenir une alternative aux bandelettes de Schirmer conventionnelles. La PRT utilise un fil inséré au niveau du sac conjonctival temporal d’un œil anesthésié. Le pH des larmes fait passer le fil du jaune au rouge et indique le volume des larmes. Bien qu’il soit rapporté comme étant plus sensible et confortable pour les patients, le jury ne sait toujours pas exactement quelles mesures PRT.1
Bien que les tests de Schirmer et la PRT valident le diagnostic ADDE, il est tout aussi instructif d’exclure un composant EDE . La méibographie et l’analyse de l’épaisseur de la couche lipidique aident à déterminer s’il existe un mécanisme mixte à la sécheresse oculaire du patient. Une fois qu’un diagnostic d’ADDE a été posé, procéder avec des bouchons ponctuels est une solution raisonnable si le patient n’a pas réussi à résoudre avec des traitements moins invasifs.
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Éliminez les risques liés aux activités risquées
Les risques associés aux bouchons ponctuels sont généralement très faibles et faciles à gérer. La sensation de corps étranger (FBS) ou l’irritation après l’insertion est la plainte la plus courante (60 pour cent de tous les cas signalés) .2 Si le patient a un sentiment de conscience par rapport au FBS, envisagez d’encourager une réévaluation après 24 heures. Si la conscience persiste ou si la plainte reflète la douleur, le repositionnement ou le retrait élimine le problème. L’insertion d’une fiche de type «profil bas» peut permettre un port plus confortable.
Une épiphora peut survenir si l’EDE est traitée avec une occlusion ponctuelle. En fait, certains médecins utilisent l’épiphora après l’insertion de la fiche comme indicateur de diagnostic d’évaporation sécheresse. Heureusement, les tests de diagnostic conventionnels et un essai avec un bouchon de collagène temporaire diminuent souvent la fréquence. Encore une fois, l’extraction du bouchon résoudra la plainte.
Les infections telles que la dacryocystite présentent un risque plus élevé. Retrait du bouchon et l’initiation d’un antibiotique tel qu’une fluoroquinolone de quatrième génération est recommandée. À l’occasion, une intervention chirurgicale est nécessaire, comme une dacryocystorhinostomie.
Une érosion canaliculaire ponctuelle peut se produire sous le bouchon en raison d’une irritation chronique. Après avoir retiré le bouchon , un antibiotique et un stéroïde traiteront les symptômes aigus. Rarement, une suture est nécessaire pour reconstruire le point. Les patients secs qui souffrent simultanément d’allergie oculaire peuvent apprécier une augmentation de la sym ptoms. Lorsqu’un volume lacrymal accru est maintenu, l’œil baigne dans des médiateurs inflammatoires. Ces médiateurs peuvent augmenter les démangeaisons et les rougeurs.2
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Mesurez deux fois, branchez une fois
Avant de sélectionner une prise ou en utilisant une jauge pour mesurer, arrêter et regarder le point derrière la lampe à fente. Obtenir la configuration du terrain fait souvent gagner du temps au médecin et de la frustration au patient. À l’aide d’une jauge souvent fournie par le fabricant, mesurez le point pour la taille de bouchon appropriée. Idéalement, l’ouverture ponctuelle s’étirera légèrement lorsque la fiche est correctement insérée. Un léger blanchiment peut être noté. Si aucune résistance n’est ressentie, la taille suivante doit être tentée. De même, si une résistance significative est appréciée, une réduction de taille est justifiée. Il est recommandé de mesurer les points des autres paupières en raison des variations anatomiques potentielles de la taille et de l’orientation. En cas de doute, ne forcez pas la prise en place. Gardez à l’esprit que les taux d’extrusion avec des bouchons sont relativement élevés. Avertissez votre patient qu’une réinsertion peut être nécessaire même avec une mesure minutieuse.
Emplacement, emplacement, emplacement
Le canalicule inférieur contribue à environ 60 pour cent de l’écoulement maximal du drainage lacrymal.3 La plupart des médecins commencent par occlure le point inférieur, puis déterminent si une amélioration mesurable se produit. Si une amélioration est signalée, mais que les symptômes ne se résorbent pas à la satisfaction du médecin ou du patient, l’insertion de bouchons supérieurs peut être nécessaire. Considérez, cependant, que les bouchons supérieurs sont souvent les derniers à être insérés et les premiers retirés. Les médecins peuvent hésiter car ils peuvent être difficiles à insérer derrière le microscope. Les patients peuvent ne pas préférer des bouchons de qualité supérieure parce que les bouchons augmentent la survenue de FBS. Si les symptômes sont suffisamment graves pour exiger des bouchons de qualité supérieure, la cautérisation thermique est souvent une meilleure solution permanente.
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Montrez-moi la facturation
Des pièges peuvent se présenter du point de vue de la facturation et du codage ainsi que du point de vue clinique. Lorsque cela est médicalement nécessaire, Medicare et la plupart des principaux assureurs couvriront l’occlusion ponctuelle (68761, Fermeture du point lacrymal; par bouchon, chacun). En tant qu’intervention chirurgicale, une documentation justificative dans le dossier médical du patient est requise. Les risques, les avantages, les alternatives et la procédure elle-même doivent être décrits pour le patient. Un consentement éclairé documenté est une nécessité. Les détails de la procédure tels que l’emplacement, la marque, la taille, le matériau et le numéro de lot sont enregistrés dans le dossier médical. En termes de nécessité médicale, l’occlusion ponctuelle n’est pas un traitement primaire acceptable de la sécheresse oculaire. La documentation des thérapies insuffisantes ou échouées est nécessaire avant de continuer. Des frais globaux de 10 jours s’appliquent à l’insertion du plug, et l’examen fait partie de l’ensemble chirurgical global, sauf s’il existe un diagnostic séparé documenté et identifiable.4
Cliquez ici pour plus de conseils sur la sécheresse oculaire!
1. Savini G, Prabhawasat P, Kojima T et al. Le défi du diagnostic de la sécheresse oculaire. Clin Ophthalmol. 2008 mars; 2 (1): 31-55.
3. Murgatroyd H, Craig JP, Sloan B.Détermination de la contribution relative des canalicules supérieurs et inférieurs au système de drainage lacrymal en santé à l’aide du test de chute. Expérience clinique Ophthalmol. 200 août; 32 (4): 404-10.