Medicaid est un programme fédéral et étatique conjoint qui, avec le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), fournit une couverture santé à plus de 72,5 millions d’Américains, y compris des enfants, des femmes enceintes, des parents et des personnes âgées. et les personnes handicapées. Medicaid est la plus grande source de couverture santé aux États-Unis.
Pour participer à Medicaid, la loi fédérale oblige les États à couvrir certains groupes d’individus. Les familles à faible revenu, les femmes enceintes et les enfants admissibles et les personnes recevant un revenu de sécurité supplémentaire (SSI) sont des exemples de groupes d’admissibilité obligatoires (PDF, 177,87 Ko). Les États ont d’autres options de couverture et peuvent choisir de couvrir d’autres groupes, tels que les personnes recevant des services à domicile et à base communautaire et les enfants placés en famille d’accueil qui ne sont pas autrement éligibles.
La loi sur les soins abordables de 2010 a créé l’opportunité pour les États d’étendre Medicaid pour couvrir presque tous les Américains à faible revenu de moins de 65 ans. L’éligibilité des enfants a été étendue à au moins 133% du niveau de pauvreté fédéral (FPL ) dans tous les États (la plupart des États couvrent les enfants aux niveaux de revenu plus élevés), et les États ont eu la possibilité d’étendre l’admissibilité aux adultes dont le revenu est égal ou inférieur à 133% de la FPL. La plupart des États ont choisi d’étendre la couverture aux adultes, et ceux qui ne l’ont pas encore fait peuvent choisir de le faire à tout moment. Vérifiez si votre état a étendu la couverture Medicaid aux adultes à faible revenu.
Détermination de l’admissibilité à Medicaid
Éligibilité financière
L’Affordable Care Act a établi une nouvelle méthodologie pour déterminer l’admissibilité au revenu pour Medicaid, qui est basée sur le revenu brut ajusté modifié (MAGI). MAGI est utilisé pour déterminer l’éligibilité financière aux crédits d’impôt Medicaid, CHIP et primes et aux réductions de partage des coûts disponibles sur le marché de l’assurance maladie. En utilisant un ensemble de règles de comptage des revenus et une seule application dans tous les programmes, la loi sur les soins abordables a permis aux gens de postuler et de s’inscrire plus facilement au programme approprié.
MAGI est la base pour déterminer l’admissibilité au revenu de Medicaid pour la plupart des enfants, des femmes enceintes, des parents et des adultes. La méthodologie basée sur MAGI considère le revenu imposable et les relations de déclaration de revenus pour déterminer l’éligibilité financière à Medicaid. MAGI a remplacé l’ancien processus de calcul de l’admissibilité à Medicaid, qui était basé sur les méthodologies du programme d’aide aux familles avec enfants à charge qui s’est terminé en 1996. La méthodologie basée sur MAGI ne permet pas de ne pas tenir compte des revenus qui varient selon l’état ou le groupe d’éligibilité et ne permet pas un test d’actif ou de ressource.
Certaines personnes sont exemptées des règles de calcul des revenus basées sur MAGI, y compris celles dont l’éligibilité est basée sur la cécité, le handicap ou l’âge (65 ans et plus). L’éligibilité à Medicaid pour les personnes de 65 ans et plus ou qui souffrent de cécité ou d’un handicap est généralement déterminée en utilisant les méthodes de revenu du programme SSI administré par la Social Security Administration (certains États, connus sous le nom de 209 (b), utilisent certains critères d’éligibilité plus restrictifs que SSI, mais appliquent toujours largement les méthodologies SSI). L’éligibilité aux programmes d’épargne Medicare, par lesquels Medicaid paie les primes, les franchises et / ou les coûts de coassurance Medicare pour les bénéficiaires éligibles aux deux programmes (souvent appelés doubles éligibles) est déterminée à l’aide des méthodologies SSI.
Certain Les groupes d’éligibilité Medicaid ne nécessitent pas de détermination de revenu par l’agence Medicaid. Cette couverture peut être basée sur l’inscription à un autre programme, comme le SSI ou le programme de traitement et de prévention du cancer du sein et du col de l’utérus. Les enfants pour lesquels un accord d’aide à l’adoption est en vigueur au titre IV-E de la loi sur la sécurité sociale sont automatiquement éligibles. Les jeunes adultes qui remplissent les conditions d’éligibilité en tant qu’ancien bénéficiaire de la famille d’accueil sont également éligibles à tout niveau de revenu.
Eligibilité non financière
Pour être éligible à Medicaid, les personnes doivent également satisfaire certains critères d’éligibilité non financiers. Les bénéficiaires de Medicaid doivent généralement être des résidents de l’État dans lequel ils reçoivent Medicaid. Ils doivent être des citoyens des États-Unis ou certains non-citoyens qualifiés, tels que les résidents permanents légaux. En outre, certains groupes d’éligibilité sont limités par l’âge, la grossesse ou le statut parental.
Date d’entrée en vigueur de la couverture
Une fois qu’une personne est éligible à Medicaid, la couverture prend effet soit le la date de la demande ou le premier jour du mois de la demande. Les prestations peuvent également être couvertes rétroactivement jusqu’à trois mois avant le mois de la demande, si l’individu aurait été admissible pendant cette période s’il avait présenté une demande. La couverture cesse généralement à la fin du mois au cours duquel une personne ne satisfait plus aux conditions d’admissibilité.
Médicalement nécessiteux
Les États ont la possibilité de mettre en place un « programme médicalement nécessiteux » pour les personnes ayant des besoins de santé importants dont le revenu est trop élevé pour être autrement admissible à Medicaid dans d’autres groupes d’éligibilité. Médicalement les personnes dans le besoin peuvent toujours devenir éligibles en «dépensant à la baisse» le montant du revenu qui est supérieur à la norme de revenu médicalement nécessiteux d’un État. Les personnes dépensent moins en engageant des dépenses pour des soins médicaux et curatifs pour lesquels elles n’ont pas d’assurance maladie. les dépenses engagées dépassent la différence entre le revenu de l’individu et le niveau de revenu médicalement nécessiteux de l’État (le montant de la «dépense»), la personne peut être éligible à Medicaid. Le programme Medicaid paie ensuite le coût des services qui dépasse les dépenses que l’individu a dû engager pour devenir éligible.
En plus des États avec des programmes médicalement nécessiteux, 209 (b) États doivent également autoriser une dépense au niveaux d’éligibilité au revenu groupes d’éligibilité basés sur la cécité, le handicap ou l’âge (65 ans et plus), même si l’État dispose également d’un programme médicalement nécessiteux. Trente-six États et le District de Columbia utilisent des programmes de réduction des dépenses, soit en tant que programmes médicalement nécessiteux, soit en tant qu’États 209 (b).
Appels
Les États doivent fournir aux individus la possibilité de demander une une audition équitable concernant un refus, une mesure prise par l’organisme d’État qui, selon lui, était erronée, ou si l’État n’a pas agi avec une promptitude raisonnable. Les États ont des options pour structurer leurs processus d’appel. Les appels peuvent être conduits par l’agence Medicaid ou délégués à l’entité d’appel d’échange ou d’échange (pour les appels de refus d’éligibilité pour les personnes dont le revenu est déterminé sur la base de MAGI). Les appels peuvent également être délégués à une autre agence d’État, si un État obtient l’approbation de la CMS en vertu de la loi sur la coopération intergouvernementale de 1968.
CIB: Coordination entre l’entité d’appel du HHS et les agences Medicaid et CHIP – États d’évaluation (PDF, 149,92 KB)
Ce bulletin d’information traite des exigences fédérales et fournit une assistance technique liée à la coordination des appels entre les programmes d’accessibilité aux assurances dans les États qui ont choisi l’échange facilité par le gouvernement fédéral (FFE) pour évaluer l’admissibilité à Medicaid et CHIP (« les états d’évaluation »).
L’Appendice 1: États traitant les décisions de l’entité d’appel HHS comme des évaluations d’éligibilité (PDF, 65,19 Ko) fournit trois scénarios pour illustrer les étapes spécifiques que les États d’évaluation doivent suivre lors de la réception d’un transfert électronique de fichier de l’entité d’appel du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) si l’État a choisi de traiter les décisions de l’entité d’appel du HHS comme une évaluation de Medicaid ou CHIP eli gibility. Voir les flux opérationnels pour les scénarios:
- Scénario 1 (PDF, 205,16 Ko)
- Scénario 2 (PDF, 208,19 Ko)
- Scénario 3 ( PDF, 178,31 Ko)
L’Appendice 2: États traitant les décisions de l’entité d’appel HHS comme des déterminations d’éligibilité (PDF, 50,44 Ko) fournit trois scénarios pour illustrer les étapes spécifiques que les États d’évaluation doivent suivre recevoir un transfert de fichier électronique de l’entité d’appel HHS si l’État a choisi d’accepter les décisions de l’entité d’appel HHS en tant que détermination finale de l’éligibilité à Medicaid ou CHIP. Voir les flux opérationnels pour les scénarios:
- Scénario 1 (PDF, 198,19 Ko)
- Scénario 2 (PDF, 168,65 Ko)
- Scénario 3 ( PDF, 208,83 Ko)
Sujets connexes
Appauvrissement du conjoint: protège le conjoint d’un demandeur ou d’un bénéficiaire Medicaid qui a besoin d’une couverture pour les services et soutiens à long terme (LTSS) , que ce soit dans une institution, à domicile ou dans un autre cadre communautaire, de s’appauvrir pour que le conjoint ayant besoin de SLT puisse bénéficier de la couverture Medicaid pour ces services.
Traitement des fiducies: Lorsqu’un individu, son conjoint ou toute personne agissant au nom de l’individu établit une fiducie en utilisant au moins certains des fonds de l’individu, cette fiducie peut être considérée comme disponible pour l’individu pour déterminer l’admissibilité à Medicaid.
Transferts d’actifs à un prix inférieur à la juste valeur marchande: les bénéficiaires de Medicaid qui ont besoin de LTSS se verront refuser la couverture LTSS s’ils ont transféré des actifs à un prix inférieur à la juste valeur marchande pendant la période de cinq ans précédant leur demande Medicaid. Cette règle s’applique lorsque des personnes (ou leurs conjoints) qui ont besoin de SLT dans un établissement de soins de longue durée ou qui souhaitent bénéficier de services de renonciation à domicile et dans la communauté ont transféré, vendu ou offert des actifs à un prix inférieur à leur valeur.
Reprise de la succession: les programmes d’État Medicaid doivent récupérer auprès de la succession d’un inscrit Medicaid le coût de certaines prestations payées au nom de la personne inscrite, y compris les services des établissements de soins infirmiers, les services à domicile et communautaires, et les services hospitaliers et de médicaments sur ordonnance connexes.Les programmes d’État Medicaid peuvent récupérer d’autres avantages Medicaid, à l’exception des avantages de partage des coûts de Medicare payés au nom des bénéficiaires du programme d’épargne Medicare.
Responsabilité civile: La responsabilité civile fait référence aux tiers qui ont une obligation légale de payer une partie ou la totalité du coût des services médicaux fournis à un bénéficiaire Medicaid. Des exemples sont d’autres programmes tels que Medicare, ou une autre assurance maladie que l’individu peut avoir et qui couvre au moins une partie du coût du service médical. Si un tiers a une telle obligation, Medicaid ne paiera que pour cette partie.
Dérogations et démonstrations: les États peuvent demander à CMS des dérogations pour fournir Medicaid à des populations au-delà de celles traditionnellement couvertes par le plan national. Certains États ont des programmes supplémentaires réservés aux États uniquement pour fournir une assistance médicale à certaines personnes à faible revenu qui ne sont pas admissibles à Medicaid. Aucun financement fédéral n’est fourni pour les programmes réservés aux États.