Anémie de l’insuffisance rénale chronique: protocole d’étude, prise en charge et renvoi en néphrologie | Nefrología (édition anglaise)

L’anémie est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique (MRC) et elle est associée à une diminution de la qualité de vie des patients, elle provoque une augmentation de la morbidité et de la mortalité et accélère le taux de progression de l’IRC. Chez les patients atteints d’IRC, l’anémie est définie comme la situation dans laquelle la concentration d’hémoglobine (Hb) dans le sang est inférieure à 2 fois l’écart-type du Hg moyen de la population générale, corrigé en fonction de l’âge et du sexe.

La principale cause d’anémie dans l’IRC est la production insuffisante d’érythropoïétine endogène, une hormone qui agit sur la différenciation et la maturation des précurseurs des globules rouges. D’autres facteurs contributifs ont été reconnus ces dernières années comme une altération de la réponse de la moelle osseuse à l’érythropoïétine causée par des toxines urémiques, une inflammation, une disponibilité réduite de fer pour l’érythropoïèse et une augmentation des taux d’hepcidine, une demi-vie raccourcie des globules rouges (GR). ou des carences en vitamines (vitamine B12 ou acide folique), entre autres.1

Dans l’IRC, l’anémie peut survenir à des stades précoces (stades 2 et 3 de l’IRC des directives KDIGO). Le taux d’Hb diminue lorsque le taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est d’environ 70 ml / min / 1,73 m2 (hommes) et 50 ml / min / 1,73 m2 (femmes). Cependant, l’anémie est plus fréquente au stade 4 de l’IRC (encore plus tôt chez les patients diabétiques) et s’aggrave à mesure que l’IRC progresse. Dans les stades avancés de l’IRC et dans la population dialysée, l’anémie est présente chez 90% des patients.2,3

La présence d’une anémie chez les patients présentant une réduction légère à modérée du DFGe peut être interprétée comme d’origine rénale, mais d’autres facteurs peuvent y contribuer.Dans ce cas, il est important d’identifier l’anémie ferriprive, qui est la cause la plus fréquente d’anémie – en particulier chez les patients sous traitement antiplaquettaire ou anticoagulant – ou d’autres types d’anémie comme une carence en vitamine B12 ou acide folique. Parfois, les deux types d’anémie, une carence rénale et une carence en fer peuvent coexister.

Objectifs du présent manuscrit

• –

  Reconnaître que chez les patients ayant un DFGe réduit (

ml / min / 1,73m2) il peut y avoir une anémie, dont la fréquence augmente avec la gravité de la maladie (stade ≥4) et, par conséquent, une numération formule sanguine doit être demandée périodiquement.

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Pour savoir lequel des tests supplémentaires doivent être demandés en cas d’anémie chez un patient CKD, pour écarter d’autres causes concomitantes d’anémie (en particulier une carence en fer).

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Pour savoir quoi et comment corriger autres carences (en particulier une carence en fer) avant de classer l’anémie comme une anémie d’origine rénale et être référée à un néphrologue.

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Déterminer à quel moment un patient atteint d’IRC anémique doit être adressé au néphrologue pour la prescription d’agents stimulant le fer ou l’érythropoïèse par voie intraveineuse (ASE) et lorsque les patients doivent être orientés vers d’autres spécialités (hématologie, médecine interne ou autres).

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Connaître les objectifs d’Hb, de fer et d’autres paramètres chez les patients anémiques atteints d’IRC avec et sans traitement ESA.

Définition de l’anémie dans l’insuffisance rénale chronique

Ce qui suit les valeurs seuils d’Hb (Hb

g / dl chez l’homme, Hb g / dl chez la femme) permettent de diagnostiquer l’anémie, mais indiquent la nécessité d’un traitement. En cas de faible taux d’Hb inexpliqué, il est conseillé de confirmer cette faible valeur avant de commencer un travail diagnostique.4Diagnostic de l’anémie de l’insuffisance rénale chroniqueCaractéristiques

L’anémie associée à l’IRC est généralement normocytaire et normochrome et sans carence en fer (ferritine > 100ng / ml et indice de saturation de la transferrine, > 20%). Si d’autres paramètres s’avèrent anormaux, d’autres causes d’anémie doivent être suspectées.

Il faut garder à l’esprit que le diagnostic d’anémie rénale est un diagnostic par exclusion, c’est-à-dire lorsqu’un patient a une MRC et l’anémie et d’autres causes ont été exclues.

Quand commencer l’évaluation de l’anémie dans les maladies rénales chroniques?

Le patient doit subir une évaluation de l’anémie dès que l’Hb est réduite (Hb

g / dl chez l’homme ou g / dl chez la femme), 5 ou au moins, et selon le document de consensus sur la CKD6:

• •

  Lorsque la valeur de l’Hb est de g / dl chez les femmes préménopausées et les patientes prépubères.

• •

  Lorsque la valeur de Hb est g / dl chez les hommes adultes et les femmes ménopausées.

Fréquence de mesure de l’Hb dans un patient atteint d’insuffisance rénale chronique?

Selon les directives KDIGO, les taux d’hémoglobine doivent être mesurés chez les patients atteints de CKD5:

• a)

  Chez les patients SANS anémie connue, les taux d’Hb doivent être mesuré lorsqu’il est cliniquement indiqué (développement des symptômes d’anémie: asthénie, dyspnée, tachycardie, etc.) et:

• •

  Au moins une fois par an chez les patients atteints d’IRC stade 3 (DFGe 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Au moins 2 fois par an chez les patients atteints d’IRC de stade 4 à 5 qui ne sont pas sous dialyse (DFGe

ml / min / 1,73 m2).

•

Au moins tous les 3 mois chez les patients en dialyse de stade 5 (CKD-5D) en hémodialyse (HD) ou en dialyse péritonéale (DP)

• b)

  Chez les patients souffrant d’anémie et non traités par ASE, les taux d’Hb doivent être mesurés lorsque cela est cliniquement indiqué et:

• •

  Au moins tous les 3 mois chez les patients atteints d’IRC de stade 3 à 5 qui ne sont pas sous dialyse (CKD-ND) ou de stade 5D sous DP.

• •

  Une fois par mois chez les patients atteints d’IRC 5D en HD.

• c)

  Chez les patients souffrant d’anémie recevant des ASE, les taux d’Hb doivent être mesurés lorsque cela est cliniquement indiqué et:

• •

  Tous les mois en phase de correction.

• •

  En phase d’entretien: chez les patients atteints de CKD-ND (non en dialyse) au moins tous les 3 mois et chez les patients atteints de CKD-5D (en hémodialyse) tous les mois et tous les 2 mois chez les patients atteints de CKD-5D (en péritone dialyse).

• •

  L’étude initiale de l’anémie suspectée d’être d’origine rénale doit toujours inclure5:

• –

  Hémogramme complet avec hémoglobine, indices de globules rouges (MCV, MCH), leucocytes (et numération différentielle) et numération plaquettaire.

• –

  Réticulocytes absolus.

• –

  Paramètres du métabolisme du fer: fer, ferritine, transferrine et indice de saturation de la trasnferrine (TSAT).

• –

  Vitamine B12 et acide folique.

Chez les patients atteints de CKD-5D en hémodialyse, il est recommandé de prélever des échantillons immédiatement avant la séance de dialyse et le jour de la semaine médicale de la semaine.

Traitement de l’anémie dans les maladies rénales chroniques

Le traitement de l’anémie associée à l’IRC repose sur l’administration de fer et l’ESA.

Indications de la thérapie ferrique

La carence en fer est fréquente chez les patients atteints d’IRC et peut provoquer une anémie et hyporéactivité à l’ESA-EPO, elle doit donc être corrigée pour garantir l’optimisation de l’érythropoïèse. L’administration de fer peut entraîner une augmentation des taux d’Hb (même en l’absence de signes de carence en fer) et, chez certains patients, elle permet d’atteindre le taux d’Hb cible. Les paramètres du fer doivent être corrigés avant et pendant le traitement AEE, afin d’obtenir une réponse adéquate qui peut même permettre une réduction des doses de doses d’AEE EPO. Cependant, bien que le rapport bénéfice / risque soit favorable, il ne faut pas oublier que la thérapie au fer présente des risques potentiels (notamment par voie intraveineuse) (Tableau 1).

Définition de la carence en fer dans les maladies rénales chroniques

• •

  Carence absolue: épuisement des réserves de fer. Concentration sérique de ferritine

ng / ml et TSAT

•

Déficience fonctionnelle: TSAT

Fer thérapie: indication de la thérapie par le fer chez les patients atteints d’IRC

• a)

  Carence absolue en fer (ferritine

ng / ml et TSAT

b)

Pour augmenter la concentration d’Hb avant le début de l’ESA si la TSAT est

ng / ml dans CKD-ND (ou ferritine ≪300 mg / ml dans CKD-5D).

c)

Chez les patients atteints de CKD recevant de l’ESA pour augmenter les taux d’Hb ou pour réduire la dose d’ESA si TSAT ng / ml.

Objectif: ferritine 200–500ng / ml; IST ∼30%.

Pendant le traitement avec du fer, une TSAT de 30% et une ferritine de 500 ng / ml ne doivent pas être intentionnellement dépassées chez les patients atteints de CKD-ND, ou avec des paramètres de fer ERC-5D.4 doit être déterminée au moins 15 jours après la dernière dose intraveineuse de fer; sinon les valeurs obtenues peuvent ne pas être fiables.

Administration orale de fer

Chez les patients atteints d’IRC qui ne sont pas sous dialyse ou dialyse péritonéale, il est préférable de commencer un traitement par fer oral. Les doses prescrites à un patient adulte seront d’environ 200 mg / jour de fer élémentaire divisé en 2 à 3 doses (de préférence des sels ferreux pour une meilleure absorption), et de préférence à jeun.

Les principaux problèmes associés à la thérapie par le fer par voie orale dans l’IRC sont l’intolérance gastro-intestinale, les problèmes d’absorption intestinale ou le manque d’observance, qui peuvent obliger le patient à être envoyé à l’hôpital pour recevoir du fer par voie intraveineuse (Tableau 2).

Administration de fer intraveineux

En patients atteints d’IRC non dialysés, l’administration intraveineuse de fer est indiquée si:

• •

  Les objectifs des paramètres du fer ne sont pas atteints avec un traitement oral par le fer pendant 3 mois ou en cas d’intolérance à la voie orale fer ou malabsorption.

• •

  Chez les patients présentant une anémie sévère et une carence en fer pour lesquels une réponse rapide de l’Hb est nécessaire.

• •

  Patients présentant des processus inflammatoires chroniques présentant une carence fonctionnelle en fer (TSAT

Chez la plupart des patients atteints de CKD-5D en hémodialyse, étant donné leurs besoins élevés, il est peu probable qu’ils atteignent les cibles de fer en utilisant du fer oral, ils auront donc besoin d’un traitement par fer intraveineux.

Chez les patients atteints de CKD-5D en dialyse péritonéale qui présentent une carence en fer absolue ou fonctionnelle, surtout s’ils reçoivent des ASE.

Étant donné que la thérapie intraveineuse de fer nécessite son administration dans un centre hospitalier, son indication est une raison de la référence à un néphrologue.5

Indication du traitement par ESA-EPO dans l’insuffisance rénale chronique

Si, après avoir écarté ou corrigé d’autres causes d’anémie, le patient a des paramètres de fer adéquats et l’Hb est ≤10g / dl , le patient doit être référé en néphrologie pour évaluer le traitement par ASE (considérer une valeur d’Hb

g / dl si le patient est jeune, actif ou présentant des symptômes d’anémie). Les ASE font partie du groupe des médicaments délivrés en ambulatoire dans les hôpitaux.

Le néphrologue doit évaluer les bénéfices et les risques du traitement par ASE chez un patient anémique atteint d’IRC. En règle générale, chez les patients adultes atteints d’IRC traités par ASE, les cibles d’Hb doivent être comprises entre 10 et 12 mg / dl et évaluer toujours les symptômes et les comorbidités. La correction totale de l’anémie (Hb ≥ 13 g / dl) pendant le traitement par ESA-EPO n’est pas indiquée, car ce taux d’Hb n’est pas associé à une amélioration du pronostic alors qu’il existe un risque accru d’effets indésirables (hypertension, accident vasculaire cérébral, thrombose de l’accès vasculaire, de la progression du cancer, etc.) 4,5 (Tableau 3).

L’objectif du taux d’Hb sera individualisé chez chaque patient en fonction de son âge, de son degré d’activité et des comorbidités associées, cependant les valeurs d’Hb ≥ 13 g / dl ne devraient pas être intentionnellement atteint.

Orientation vers la néphrologie pour la prise en charge de l’anémie

Les indications pour l’orientation d’un patient atteint d’IRC anémique doivent être (Fig. 1):

• •

  Indication de la thérapie ferrique intraveineuse (échec / intolérance au fer oral).

• •

  Indication du traitement par ESA.

• •

  Chez le patient traité par ASE avec une Hb confirmée ≥ 13 g / dl ou une Hb ≤ 9 g / dl nécessitant un ajustement posologique.

Conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.