À un niveau élevé, un régime de santé collectif autofinancé (ou un régime d’assurance autofinancé) est où un employeur est financièrement responsable des réclamations de soins de santé encourues par les employés et est responsable des prestations de soins de santé des employés.
Il y a un grand nombre de risques avec ce type de plan, car les employeurs sont responsables du paiement des réclamations. Si les régimes d’assurance entièrement financés sont plus chers, ils sont moins volatils et facturent une prime fixe aux employeurs. Un régime d’assurance autofinancé peut inclure des soins médicaux, dentaires, des soins de la vue, des médicaments sur ordonnance et une indemnisation des travailleurs. Les frais encourus peuvent varier en fonction de l’utilisation des services de santé.
Pour créer et gérer avec succès un plan de soins de santé complet, migrer les risques associés et s’assurer que le plan d’assurance répond aux besoins des employés, les organisations auto-assurées emploieront d’autres entités pour les aider dans leur plan:
- Une fiducie établie – Un employeur établira une fiducie spéciale qui comprend à la fois les contributions de l’entreprise et des employés pour payer les sinistres.
- Un courtier – Un employeur, lors de la planification de son régime d’assurance, peut consulter un courtier pour l’aider à concevoir différentes options de régime d’assurance pour sa population d’employés.
- A Opérateur d’assurance stop-loss – Un employeur travaillera avec un transporteur stop-loss pour mettre sur pied une politique stop-loss qui protégera son organisation contre les réclamations catastrophiques.
- Un administrateur tiers (TPA) – Cette entité sera amenée par un employeur pour administrer le plan, être responsable de tout service client de soins de santé, traiter les réclamations médicales , et organiser des services de soins tels que l’accès à un réseau d’hôpitaux, de cliniques ou de médecins, et d’autres tâches administratives.
Pour certains, cela peut ressembler à beaucoup de cuisiniers dans la cuisine, mais en réalité, vous avez besoin de cette équipe pour un succès auto-assuré. Voici un exemple de la façon dont toutes ces pièces mobiles fonctionnent ensemble:
Dans le cadre d’un régime d’assurance entièrement financé:
- Votre entreprise paie un prime de 2 000 000,00 $ pour leur régime d’assurance maladie.
- À la fin de l’année, votre entreprise n’avait que 1 500 000 $ de réclamations et de dépenses.
- Votre entreprise « perd » 500 000 $.
Dans le cadre d’un régime d’assurance autofinancé:
- Votre entreprise estime que le pire des scénarios pour les coûts des sinistres cette année est de 2 000 000 USD. Votre entreprise paie 20 000 USD par mois en coûts fixes TPA et primes stop-loss, et détient 1 500 000 USD en réserves pour réclamations.
- À la fin de l’année, les réclamations de votre entreprise totalisent 1 000 000 USD.
- Par autofinancement , votre entreprise conserve les réserves restantes moins les coûts fixes, soit un total de 480 000 $.
Les coûts TPA spécifiques, les primes stop-loss et les opportunités d’économies potentielles associées à un régime d’assurance autofinancé sont tous soumis à la façon dont vous et votre entreprise créez votre police d’assurance. Pour manœuvrer les différentes options de soins de santé et mettre en place un plan complet pour votre population d’employés, il pourrait être très stratégique de consulter également un bro ker.
Quelles sont les principales différences entre les régimes autofinancés et entièrement financés?
La différence la plus fondamentale entre les régimes d’assurance entièrement financés et autofinancés se résume à une question: « qui va assumer le risque? » Dans ce cas, le risque concerne le risque d’assurance, ou qui va payer l’hôpital lorsqu’un employé doit aller chez le médecin? Un régime d’assurance entièrement financé est structuré de sorte qu’un employeur achète une couverture maladie auprès d’une compagnie d’assurance pour un par – prime aux membres. Bien que relativement stables, ces primes peuvent fluctuer en fonction de la taille de l’entreprise, de la santé des employés et de l’utilisation des soins de santé.