Résumé
Les soins prénataux de routine aux États-Unis comprennent le dépistage de la bactériurie asymptomatique (ASB), qui survient dans 2 à 7 pour cent des femmes enceintes et peut provoquer une infection des voies urinaires et une pyélonéphrite. Nous présentons le cas d’une femme enceinte atteinte de l’ASB induite par Klebsiella multirésistante lors de son dépistage prénatal, qui n’a pas été traitée en raison d’une culture d’urine répétée montrant une flore mixte; par la suite, l’évolution post-partum de la patiente a été compliquée par une pyélonéphrite et un abcès périnéphrique, aboutissant à une néphrectomie radicale. Les recommandations actuelles sont de traiter l’ASB après deux cultures d’urine mictionnelles consécutives montrant la même souche bactérienne dans des décomptes quantitatifs de = / > 10 (5) unités formant colonie (cfu) / mL ou une seule -échantillon cathétérisé avec un comptage quantitatif de = / > 10 (2) cfu / ml. Pour les femmes avec ASB dans leur dépistage prénatal ou d’autres facteurs de risque élevé, il faut envisager de tester les cultures d’urine tous les trimestres jusqu’à la fin de la grossesse afin de prévenir les complications d’une bactériurie persistante.
1. Introduction
Le dépistage de la bactériurie asymptomatique (ASB) fait partie des soins prénatals de routine aux États-Unis, car l’ASB survient chez 2 à 7 pour cent des femmes enceintes. Jusqu’à 40% des femmes enceintes non traitées atteintes de ASB développeront une infection des voies urinaires (IVU), y compris une pyélonéphrite, avec une réduction du risque de 80% si la bactériurie est éradiquée formant la base des recommandations de traitement ACOG.
En l’absence des facteurs de risque importants de bactériurie récurrente ou persistante tels que le trait drépanocytaire ou la transplantation rénale, il n’existe aucune directive disponible pour informer les soins d’autres patients présentant un risque modérément accru. Ces facteurs de risque comprennent des antécédents d’infection urinaire urinaire, de nulliparité, de diabète sucré préexistant, de tabagisme, de présentation tardive aux soins et de statut socio-économique bas. Ici, nous discutons le cas d’une femme atteinte d’une ASB multirésistante induite par Klebsiella non traitée pendant la période prénatale, conduisant à une pyélonéphrite et des abcès périnéphriques et concluant à une néphrectomie radicale dans la période post-partum.
2. Présentation de cas
La patiente est âgée de 30 ans, maintenant gravida 2 para 2, en état post néphrectomie gauche complète dans le cadre de Klebsiella urosepsis multirésistante et de pyélonéphrite gauche au cours de sa phase post-partum immédiate. La femme parlant Anuak a immigré du Kenya aux États-Unis neuf mois avant sa deuxième grossesse et s’est présentée aux soins à 15 semaines de gestation. Ses antécédents comprenaient une hypertension chronique sans antécédent d’infection urinaire.
Lors de sa nouvelle visite obstétricale, une analyse d’urine a démontré 4 à 10 globules blancs (WBC) par champ de puissance élevée et une positivité de coloration de Gram pour les bacilles à Gram négatif et les bacilles à Gram positif. La culture d’urine a donné Klebsiella pneumoniae multirésistante, 10 (4) à 10 (5) unités formant colonie (cfu / mL). L’organisme était sensible aux quinolones, aux carbapénèmes et à la pipéracilline / tazobactam. Une consultation sur les maladies infectieuses a recommandé une nouvelle culture de capture propre avec un traitement par ertapénème IV si la culture a montré le même organisme. La culture d’urine répétée a montré une flore mixte sans un organisme spécifique identifié. Parce que la patiente est restée asymptomatique, elle n’a pas eu de coloration de Gram supplémentaire ni de culture d’urine pendant le reste de la grossesse.
À 37 semaines de gestation, la patiente a développé une pré-éclampsie superposée et a subi un déclenchement du travail avec un spontané normal accouchement vaginal sans complications. Le jour post-partum (PPD) 0, elle était apébrile mais a signalé une douleur abdominale et flanc gauche du côté gauche. Une culture d’urine sur PPD1 était positive pour les espèces de Klebsiella / Raoultella multirésistantes (sp) > 10 (5) cfu / mL et sensible aux quinolones, à la gentamicine et à la pipéracilline / tazobactam. Elle a commencé PO ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour avec une créatinine augmentant à 1,1. Par PPD3, elle a continué à avoir des douleurs abdominales et flancs avec une augmentation de la créatinine à 1,5, et sur la base des sensibilités de culture d’urine, l’antibiotique est passé de la ciprofloxacine à la lévofloxacine PO 500 mg par jour. Par PPD4, elle a développé une nouvelle tachycardie, une tachypnée, une fièvre de 38,6 degrés Celsius et une douleur continue. En tant que telle, elle a été transférée à l’unité de soins intensifs avec du lactate 2,8 et 18 000 WBC et a commencé un traitement IV pipéracilline / tazobactam 3,375 grammes toutes les 6 heures. Une tomodensitométrie thoracique (TDM) a été négative pour l’embolie pulmonaire, montrant un épanchement pleural gauche modéré et une TDM abdominale / pelvienne compatible avec la pyélonéphrite mais pas d’abcès. Les hémocultures étaient positives pour Klebsiella / Raoultella sp. Sur PPD5, une fois stable, elle a été transférée à l’unité post-partum et est passée au méropénem IV 500 mg toutes les 6 heures en raison de fièvres persistantes.Sur PPD7, avec des fièvres persistantes, une tachycardie et des douleurs, une échographie du rein gauche a confirmé un abcès sous-capsulaire gauche de 5,1 cm qui a été aspiré 30 cc d’écoulement purulent. Un échocardiogramme pour l’endocardite et le dépistage du VIH ont été négatifs. Par PPD9, avec des fièvres continues à 39,3 degrés Celsius, l’imagerie par tomodensitométrie abdominale était préoccupante pour l’infection multifocale rénale gauche et la nécrose parenchymateuse (figure 1). Sur PPD10, après des consultations d’urologie et de médecine fœtale maternelle, la patiente a subi une néphrectomie ouverte gauche. La pathologie a confirmé une pyélonéphrite diffuse sévère, des abcès multifocaux et un infarctus du parenchyme diffus (Figure 2).
Le patient s’est bien rétabli par la suite avec une résolution des symptômes, créatinine 1.0, et a reçu son congé le troisième jour postopératoire avec une cure de 14 jours d’ertapénem IV 1 gramme par jour.
3. Discussion
Bien que la culture d’urine en début de grossesse de notre patiente ait démontré un complexe de pneumonie à Klebsiella multirésistant à 10 (4) à 10 (5) cfu / ml, elle n’a pas été traitée avant la naissance en raison d’une culture d’urine répétée montrant une flore mixte probable liées à une technique de collecte inappropriée. Pendant le reste de sa grossesse, elle n’a présenté aucun symptôme urinaire et aucune coloration de gramme supplémentaire ni aucune culture d’urine n’a été obtenue jusqu’à ce qu’elle se plaint de douleur abdominale gauche et au flanc gauche la nuit de l’accouchement. la compression et la dilatation urétérale facilitent l’ascension des bactéries, ce qui entraîne un risque 20 fois plus élevé de pyélonéphrite gravidique. Pour les femmes asymptomatiques, la bactériurie est définie comme deux échantillons d’urine mictionnels consécutifs avec isolement de la même souche bactérienne en comptages quantitatifs > 10 (5) cfu / ml ou un échantillon d’urine à cathéter une espèce bactérienne isolée dans un comptage quantitatif de = / > 10 (2) cfu / mL. Dans la pratique typique, cependant, un seul échantillon d’urine évacuée est généralement obtenu et le diagnostic est effectué avec = / > 10 (5) cfu / mL sans obtenir une culture d’urine répétée de confirmation. La bactériurie asymptomatique > 10 (5) cfu / ml est traitée avec un antibiotique adapté à la sensibilité de l’organisme isolé. Le seuil de diagnostic et de traitement de la bactériurie asymptomatique due au streptocoque du groupe B, pendant la grossesse, est inférieur à = / > 10 (4) cfu / ml.
Dans le cas particulier de ce patient, une culture répétée a révélé une flore mixte. Bien que l’interprétation générale de la flore mixte ne nécessite pas de suivi, il convient de souligner que l’interprétation la plus appropriée est que la culture est contaminée et doit être répétée en particulier dans le cas d’un test positif préalable. De plus, les cultures positives qui ont été traitées doivent être répétées pour garantir une clairance appropriée du pathogène. Le moment choisi pour cela est encore indéterminé; cependant 1 à 2 semaines après la fin de l’antibiothérapie est raisonnable. Dans notre cas, le traitement empirique de la Klebsiella multirésistante aurait été inapproprié car il s’agit d’une flore cutanée normale; Pourtant, s’assurer que la culture était vraiment négative par la suite aurait dû être une priorité pour réduire la morbidité ultérieure ressentie par la patiente et rester fidèle à la valeur fondamentale de la gestion des antibiotiques.
Une bonne gestion de l’ASB pendant la grossesse est essentielle pour réduire les risques d’événements indésirables maternels et néonatals. La suspicion d’abcès rénal ou périnéphrique doit survenir en cas de fièvre prolongée et de douleurs au flanc, malgré un traitement antimicrobien. Lorsque les abcès rénaux mesurent moins de 5 cm de diamètre, le traitement antimicrobien seul peut être une prise en charge initiale adéquate. Lorsque les symptômes cliniques persistent après plusieurs jours de traitement antimicrobien, un drainage percutané des abcès de moins de 5 cm doit être envisagé. Les patients présentant des abcès rénaux supérieurs à 5 cm doivent être traités par drainage percutané en association avec un traitement antimicrobien. Dans la période antepartum, une échographie doit être envisagée pour évaluer les anomalies structurelles. La tomodensitométrie avec rehaussement de contraste est l’imagerie idéale pour évaluer un abcès périnéphrique et l’extension de la suppuration; cependant, pendant la période antepartum, les risques de préjudice foetal doivent être pesés. Une consultation chirurgicale précoce est recommandée pour les abcès non sujettes au drainage, les anomalies anatomiques ou l’échec du traitement médical.
Pour les femmes à faible risque avec un test d’urine négatif lors de leur première visite prénatale, un nouveau dépistage de l’ASB n’est pas indiqué. Pour les femmes avec ASB dans leur dépistage prénatal ou d’autres facteurs de risque, il faut tenir compte des cultures d’urine effectuées chaque trimestre jusqu’à la fin de la grossesse.
Disponibilité des données
Le partage des données n’est pas applicable à cet article car aucun ensemble de données n’a été généré ou analysé pour ce rapport de cas.
Consentement
Un consentement éclairé a été obtenu du patient inclus dans l’étude.
Conflits d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.