Chirurgie abdominale laparoscopique

Résumé

La chirurgie laparoscopique est maintenant largement établie. Les avantages comprennent une réduction de la douleur postopératoire, une amélioration des résultats esthétiques et de la satisfaction des patients, et une réduction des séjours à l’hôpital. La gamme des techniques chirurgicales est de plus en plus complexe et comprend désormais la cholécystectomie, la surrénalectomie, la néphrectomie, la fundoplicature, la réparation de la hernie, la résection intestinale et les procédures gynécologiques. Il y a également une augmentation du nombre d’opérations d’urgence effectuées par laparoscopie. La plupart des patients subissant des procédures gynécologiques sont jeunes et en forme. Cependant, les patients subissant une chirurgie gastro-intestinale ou d’urgence peuvent être malades et âgés; ces patients peuvent avoir une co-morbidité associée importante.

La chirurgie laparoscopique implique l’insufflation d’un gaz (généralement du dioxyde de carbone) dans la cavité péritonéale produisant un pneumopéritoine. Cela provoque une augmentation de la pression intra-abdominale (IAP). Le dioxyde de carbone est insufflé dans la cavité péritonéale à un débit de 4–6 litres min − 1 à une pression de 10–20 mm Hg. Le pneumopéritoine est maintenu par un débit de gaz constant de 200 à 400 ml min-1. La pression intra-abdominale élevée du pneumopéritoine, la modification de la position du patient et les effets de l’absorption de dioxyde de carbone entraînent des changements physiologiques, en particulier au sein des systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Ces changements, ainsi que les effets directs de l’insufflation de gaz, peuvent avoir effets significatifs sur le patient, en particulier s’il est âgé ou a une morbidité associée.

Effets physiologiques du pneumopéritoine

Cardiovasculaire

L’augmentation de la PIA affecte le retour veineux (RV) résistance vasculaire systémique (RVS) et fonction myocardique (tableau 1). Initialement, en raison de l’autotransfusion du sang rassemblé à partir de la circulation splanchnique, il y a une augmentation du volume sanguin circulant, entraînant une augmentation du retour veineux et du débit cardiaque. Cependant, de nouvelles augmentations de l’IAP entraînent une compression de la veine cave inférieure, une réduction du retour veineux et une diminution subséquente du débit cardiaque. La RVS est augmentée en raison des effets directs de l’IAP, mais aussi en raison d’une augmentation de la libération de catécholamines circulantes, en particulier d’épinéphrine et de norépinéphrine. Cette modification de la RVS est généralement supérieure à la réduction du débit cardiaque, maintenant ou même augmentant la pression artérielle systémique. L’augmentation de la RVS, de la pression artérielle systolique et diastolique et de la tachycardie entraîne une forte augmentation de la charge de travail myocardique. Par conséquent, une ischémie myocardique peut en résulter. De nouvelles augmentations de la PIA peuvent diminuer le débit cardiaque avec une baisse ultérieure de la pression artérielle, un effet plus prononcé chez les patients hypovolémiques ou atteints d’une maladie cardiovasculaire.

Respiratoire

La position couchée et générale l’anesthésie diminue la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC). Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg provoquent un déplacement céphalique du diaphragme, diminuant davantage le FRC, éventuellement à des valeurs inférieures au volume de fermeture; cela provoque un collapsus des voies respiratoires, une atélectasie, une discordance ventilation-perfusion (V / Q), une hypoxémie potentielle et une hypercarbie. Il y a une augmentation de la résistance des voies respiratoires et une réduction de la compliance qui potentialise le risque de barotraumatisme avec la ventilation à pression positive.

Rénal

Une PIA nettement accrue réduit la fonction rénale et le débit urinaire en raison d’une augmentation dans la résistance vasculaire rénale et la réduction du taux de filtration glomérulaire (DFG). Ceci est aggravé par la réduction du débit cardiaque.

Gastro-intestinal

Une augmentation de la PIA peut entraîner une régurgitation du contenu gastrique avec un risque associé d’aspiration pulmonaire. Ceci est particulièrement important chez le patient obèse.

Neurologique

La pression intracrânienne (ICP) est augmentée par l’augmentation de la PIA, ce qui peut entraîner une diminution de la pression de perfusion cérébrale (CPP) ), surtout s’il y a une diminution du débit cardiaque.

Effets physiologiques du positionnement

Le positionnement du patient dépend de l’opération, par exemple la position de Trendelenburg (tête en bas) pour les procédures gynécologiques, inverser Trendelenburg (tête haute) pour une chirurgie abdominale haute (tableau 2).

Trendelenburg (tête en bas)

Les effets respiratoires incluent une réduction supplémentaire de la FRC, une plus grande discordance V / Q et un plus grand risque d’atélectasie. L’intubation endobronchique, attribuable au mouvement céphalique des poumons et de la carène par rapport à la sonde endotrachéale fixe, doit être évitée. Cardiovasculaire, il y a initialement une augmentation du retour veineux avec une augmentation ultérieure du débit cardiaque, mais cela provoque une vasodilatation compensatoire avec des effets globalement minimes sur le système cardiovasculaire chez un patient sans maladie cardiovasculaire. Un retour veineux accru avec la position de Trendelenburg peut ne pas être toléré chez les patients dont la compliance myocardique est compromise (hypertrophie et / ou ischémie).

Trendelenburg inversé (tête haute)

Il y a peu d’effets respiratoires dans la position de Trendelenburg inversé mais des effets plus marqués sur le système cardiovasculaire. Une diminution du retour veineux entraîne une diminution du débit cardiaque et donc de la pression artérielle. Ces effets sont plus marqués chez un patient hypovolémique ou cardiovasculaire compromis.

Effets physiologiques de l’absorption de gaz

Le dioxyde de carbone est le gaz le plus fréquemment utilisé pour l’insufflation de l’abdomen tel quel incolore, non toxique, ininflammable et présente la plus grande marge de sécurité en cas d’embolie veineuse (hautement soluble). Il est facilement absorbé par le péritoine, provoquant une augmentation de Paco2. Cela a des effets directs et indirects (en augmentant les taux de catécholamines) sur le système cardiovasculaire. Ainsi, la tachycardie, l’augmentation de la contractilité cardiaque et la réduction du remplissage diastolique peuvent entraîner une diminution du rapport offre / demande d’oxygène du myocarde et un risque accru d’ischémie myocardique.

Effets de l’insufflation gazeuse

Arythmies

Le rythme nodal, la bradycardie sinusale et l’asystole attribuables à la stimulation vagale peuvent être initiés par étirement du péritoine. Ces effets sont plus prononcés au début de l’insufflation en raison de l’étirement rapide du péritoine.

L’emphysème sous-cutané, le pneumomédiastin et le pneumothorax

L’emphysème sous-cutané, le pneumomédiastin et le pneumothorax peuvent survenir en raison d’une erreur positionnement de l’aiguille ou des trocarts d’insufflation de gaz, anomalies anatomiques ou par dissection de gaz à travers des plans de tissu faibles attribuables à l’augmentation de la pression abdominale.

L’embolie gazeuse veineuse

L’embolie gazeuse veineuse est une maladie rare mais complication potentiellement mortelle. Cela peut se produire si du dioxyde de carbone est insufflé directement dans un vaisseau sanguin ou par un gaz aspiré dans un vaisseau ouvert par effet venturi. Les effets physiologiques causés par le dioxyde de carbone sont moindres que ceux de l’air car si sa solubilité sanguine est plus grande. Cependant, une hypotension, une désaturation et un souffle de «meule» peuvent en résulter. Le traitement comprend un dégonflage rapide de l’abdomen et une réanimation du patient. En cas de gravité, le patient peut être placé en position latérale gauche et l’air aspiré via une ligne centrale, comme recommandé pour les autres embolies gazeuses. La prise en charge de cette complication a été récemment revue dans ce journal (voir les références clés).

Traumatisme

L’introduction des trocarts peut endommager les organes sous-jacents (par exemple le foie, la rate, la vessie , intestin), qui peuvent ne pas être diagnostiqués immédiatement au moment de la chirurgie. Des dommages aux vaisseaux sanguins peuvent également survenir et entraîner une hémorragie massive. Une procédure ouverte sera probablement nécessaire pour réduire l’hémorragie dans cette situation. Le risque de lésion des organes peut être réduit si les trocarts sont introduits sous vision directe.

Prise en charge anesthésique

Bilan préopératoire

Un bilan anesthésique préopératoire complet doit être réalisé en dehors. Une attention particulière aux systèmes cardiovasculaire et respiratoire est essentielle en raison des effets potentiels du pneumopéritoine et de la position du patient. Les patients obèses morbides doivent également être soigneusement évalués car ils courent un risque accru d’insuffisance respiratoire après l’opération. Ceci est particulièrement important car il faut tenir compte du fait que tous les patients risquent de voir leur chirurgie être convertie en une procédure ouverte, ce qui entraîne une augmentation de la douleur postopératoire et des problèmes respiratoires.

Les contre-indications absolues à la laparoscopie sont rares; les contre-indications relatives incluent une cardiopathie ischémique ou valvulaire sévère, une augmentation de la pression intracrânienne (par exemple hydrocéphalie, tumeur cérébrale, traumatisme crânien) et une hypovolémie.

Prémédication

La prémédication n’est souvent pas nécessaire, sauf si le patient est particulièrement anxieux, lorsqu’une benzodiazépine peut être appropriée. Des anti-H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être administrés aux patients présentant un risque accru d’aspiration (par exemple hernie hiatale, obésité) car ils réduisent l’incidence de la pneumopathie en cas d’aspiration. L’atropine peut diminuer la bradycardie induite par le vague, mais elle provoque également des effets secondaires désagréables tels que la bouche sèche et la tachycardie.Nous pensons qu’il est préférable de traiter la bradycardie lorsqu’elle survient, plutôt que de prescrire systématiquement des vagolytiques en préopératoire.

Technique anesthésique

Le choix de l’anesthésique dépend du type d’opération et des caractéristiques du patient . Les objectifs de la chirurgie laparoscopique en milieu de jour, qui est principalement gynécologique, sont de parvenir à une récupération rapide avec des effets résiduels minimes, un bon contrôle de la douleur et sans nausées ni vomissements. La chirurgie laparoscopique pour les interventions abdominales majeures a des priorités différentes car les patients auront subi un traumatisme tissulaire plus étendu, mais resteront à l’hôpital où une analgésie et une surveillance plus importantes sont disponibles. Toutes les opérations doivent répondre aux exigences chirurgicales et tenir compte des effets des changements physiologiques sur le patient. Les options pour la chirurgie laparoscopique incluent l’anesthésie générale, régionale ou locale.

L’anesthésie générale

L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale et ventilation contrôlée est considérée comme la technique la plus sûre car elle protège les voies respiratoires, permet le contrôle de Paco2 et aide à l’exposition chirurgicale; il est fortement recommandé pour les interventions de longue durée ou pour les patients ayant des antécédents de reflux gastro-œsophagien. La distension gastrique doit être évitée pendant la ventilation de la main, car cela augmente le risque de dommage par le trocart et altère la vue chirurgicale. Une sonde gastrique peut être nécessaire pour décompresser l’estomac en cas de distension. Une ventilation minime peut être augmentée pour maintenir le dioxyde de carbone de fin d’expiration, ce qui peut être obtenu par de grands volumes courants de 12 à 15 ml kg − 1. Cela évite la microatélectasie et donc l’hypoxémie mais entraîne une augmentation de la pression intrathoracique et des effets indésirables sur la fonction cardiaque. L’utilisation de la pression positive de fin d’expiration (PEP) augmente la FRC peropératoire, réduit l’hypoxémie et peut également contribuer à réduire l’atélectasie postopératoire. Cependant, la PEP peut réduire le débit cardiaque, en particulier en présence d’un pneumopéritoine; par conséquent, il doit être utilisé avec prudence.

La ventilation spontanée avec un masque laryngé des voies respiratoires (LMA) peut être utilisée chez les patients sans antécédent de reflux ou d’obésité qui subissent des procédures courtes avec un faible IAP et un faible degré de inclinaison de la tête. Cependant, la LMA ne protège pas les voies respiratoires de l’aspiration du contenu gastrique ni ne permet le contrôle de la ventilation pour maintenir le Paco2.

Agents anesthésiques

L’induction de l’anesthésie doit être effectuée comme indiqué par le patient L’entretien avec du protoxyde d’azote est controversé, car on pense qu’il est associé à une distension intestinale et donc à une altération de la vue laparoscopique. formes de chirurgie laparoscopique. La perfusion de propofol peut être utilisée pour les interventions de jour; elle est associée à une réduction des nausées et vomissements.

Analgésie

Les besoins en analgésique postopératoire dépendent de l’opération. Une combinaison d’analgésiques simples, y compris l’acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) administrés en préopératoire ou peropératoire, est souvent adéquate pour de nombreuses interventions s, en particulier s’il est complété par des anesthésiques locaux intra / rétropéritonéaux (par ex. stérilisation, réparation de hernie). Les procédures gynécologiques de jour sont le plus souvent traitées avec des opioïdes à courte durée d’action (alfentanil ou fentanyl), tandis qu’une chirurgie abdominale plus étendue nécessite des opioïdes à action plus longue ou des blocs régionaux majeurs.

L’analgésie peropératoire est également dictée par la nature du procédure mais, en chirurgie prolongée, l’utilisation d’agents à courte durée d’action (par exemple le rémifentanil) permet de titrer la réponse au pneumopéritoine.

Surveillance

Surveillance standard, y compris ECG, non- la pression artérielle invasive, l’oxymétrie de pouls, le dioxyde de carbone en fin d’expiration et la surveillance des agents sont essentiels. Une surveillance supplémentaire peut être nécessaire en fonction de l’opération et de l’état du patient.

L’absorption du dioxyde de carbone insufflé nécessite une surveillance étroite du dioxyde de carbone de fin d’expiration pour permettre l’ajustement de la ventilation minute et le maintien de la normocapnie. Avec fonction cardio-pulmonaire compromise, la différence entre la fin d’expiration et Paco2 peut être importante et imprévisible, nécessitant une mesure directe des gaz du sang artériel. La surveillance du dioxyde de carbone en fin d’expiration aide également à la détection précoce de l’embolie gazeuse veineuse. Une surveillance invasive de la pression artérielle est utilisée chez les patients atteints de troubles cardiovasculaires. Il est utile de surveiller le débit urinaire de ces patients. La surveillance du débit cardiaque et de l’échocardiographie transoesophagienne peut également être utile.

Un stimulateur nerveux périphérique assure une paralysie musculaire adéquate et empêche les mouvements inattendus du patient avec risque de blessures accidentelles de viscères.

Anesthésie régionale

Cela a parfois été nous ed pour les procédures gynécologiques de jour.L’anesthésie péridurale est généralement préférée pour permettre une chirurgie prolongée et une extension du bloc, si nécessaire. Les avantages comprennent une récupération plus rapide, une diminution de l’incidence des nausées et des vomissements postopératoires, la prévention des effets associés à l’anesthésie générale (p. Les inconvénients comprennent la nécessité d’un bloc très élevé (T2 – T4) et généralisé, avec pour conséquence une dépression myocardique, une bradycardie et un retour veineux réduit. Un bloc régional ne soulage pas l’inconfort du patient causé par la douleur à la pointe de l’épaule qui est causée par une irritation diaphragmatique.

Anesthésie locale

C’est une méthode utile pour une procédure laparoscopique diagnostique, une biopsie hépatique ou une mise en scène de la maladie métastatique. Les avantages sont similaires à ceux de l’anesthésie régionale, mais les inconvénients comprennent une augmentation de l’anxiété et de la douleur du patient. Une sédation peut être nécessaire, ce qui en soi peut entraîner des complications, notamment une dépression respiratoire. L’oxyde nitreux peut être utilisé à la place du dioxyde de carbone comme gaz d’insufflation pour minimiser la quantité d’irritation péritonéale; cependant, il est inflammable et la diathermie ne peut pas être utilisée.

Récupération postopératoire

La récupération après des procédures laparoscopiques est généralement plus rapide qu’après des procédures ouvertes. La fonction pulmonaire est mieux préservée, avec seulement une légère réduction de la capacité vitale forcée (CVF) et du volume expiratoire forcé à une seconde (FEV1), avec moins d’atélectasie et donc un meilleur échange gazeux. La douleur est également considérablement réduite car les plaies sont plus petites et les traumatismes musculaires moins nombreux. Certains patients trouvent que la douleur au bout de l’épaule cause le plus d’inconfort; cependant, cela est de courte durée. On note également une réduction de l’incidence de l’iléus postopératoire et une mobilisation plus rapide. Tous ces facteurs conduisent à un séjour hospitalier plus court et à un retour au travail plus rapide.

La surveillance doit être poursuivie en convalescence car les effets cardiovasculaires causés par le pneumopéritoine peuvent se poursuivre après sa libération. La prévention et le traitement des complications mineures sont importants pour éviter les admissions inutiles à l’hôpital.

Références