Mrs. Glenn, une femme de 72 ans dans un étage médico-chirurgical, a été hospitalisée il y a 3 jours pour pneumonie. Depuis son admission, elle est sous oxymétrie de pouls continue et reçoit de l’oxygène (2 L / minute par canule nasale) et des antibiotiques. Une radiographie pulmonaire prise plus tôt dans la journée a montré peu de changement dans sa pneumonie. Elle a des antécédents de maladie pulmonaire chronique.
Au début du quart de travail, l’infirmière entend le son de l’oxymètre de pouls de Mme Glenn, indiquant une lecture de 89% à 90%. Lors de l’évaluation, l’infirmière trouve le patient alerte, orienté et sans détresse apparente. La fréquence cardiaque de Mme Glenn est de 96 battements / minute; fréquence respiratoire, 24 respirations / minute avec diminution des bruits respiratoires; tension artérielle, 124/80 mm Hg; et la température, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Comme l’infirmière ne connaît pas Mme Glenn, elle consulte l’inhalothérapeute (RT), qui se prépare à administrer un traitement respiratoire. Le RT lui assure que les valeurs d’oxymétrie de pouls de Mme Glenn sont toujours faibles, proches de sa valeur de base de 92%.
L’infirmière se demande comment interpréter les valeurs de l’oxymétrie de pouls du patient dans ce contexte. Elle se souvient vaguement de quelque chose à propos de la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et se demande si une meilleure compréhension de la courbe l’aiderait à évaluer.
La courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine (OHDC) indique la relation entre la saturation en oxygène de l’hémoglobine (Sao2) et la pression partielle d’oxygène artériel (Pao2). Ni linéaire ni statique, la courbe peut changer ou se déplacer en fonction de divers facteurs. Pourtant, comprendre la courbe et ses implications pour les soins aux patients peut être difficile.
L’oxymétrie de pouls est devenue un outil essentiel dans divers contextes pour surveiller l’état d’oxygénation d’un patient. Il indique indirectement la saturation de l’hémoglobine artérielle, mesurée comme la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (Spo2). Cependant, cette technique est limitée car l’oxymétrie ne mesure qu’un seul composant de l’oxygénation. Pour obtenir une image plus précise de l’état d’oxygénation global du patient, vous devez évaluer les valeurs d’oxymétrie de pouls dans le contexte de l’OHDC. Cet article décode la courbe pour la rendre plus compréhensible et discute des avantages et des limites de l’oxymétrie de pouls.
Vous vous souvenez sans doute avoir appris sur l’OHDC en tant qu’étudiante en sciences infirmières. Il en est question dans presque tous les manuels d’infirmières. Néanmoins, cela peut être un concept quelque peu déroutant à saisir et à appliquer dans la pratique clinique. Pour le comprendre, pensez au processus d’oxygénation qui se produit dans le corps. Rester en vie dépend de l’oxygène adéquat qui passe des poumons aux tissus et cellules du corps. Pour que cela se produise, les poumons, le sang et l’environnement dans le corps doivent fonctionner correctement:
- Les poumons doivent recevoir suffisamment d’oxygène pour être perfusés et ventilés de manière optimale.
- L’oxygène doit être transporté via le sang vers les tissus.
Seulement 2% à 3% de l’oxygène allant aux tissus se dissout dans le plasma; le reste se déplace dans le plasma en se fixant aux molécules d’hémoglobine. Le facteur le plus important de la quantité d’oxygène qui se lie (se fixe) aux molécules d’hémoglobine est la pression partielle de l’oxygène artériel (Pao2); plus la pression est élevée, plus l’oxygène se combine facilement avec l’hémoglobine dans les globules rouges. Cette liaison hémoglobine-oxygène est appelée oxyhémoglobine.
L’hémoglobine est composée de quatre brins d’acides aminés. Si l’oxygène est entièrement lié aux quatre brins, l’hémoglobine est saturée à 100% en oxygène. Le transport d’une quantité suffisante d’oxygène vers les tissus dépend d’un nombre adéquat de molécules d’hémoglobine, ainsi que d’un volume sanguin et d’une circulation sanguine suffisants (débit cardiaque et tension artérielle). Une fois que l’hémoglobine transporte l’oxygène vers les tissus, l’environnement du corps détermine la quantité (ou la faible quantité) d’oxygène qui se dissocie (se décharge) de l’hémoglobine pour être utilisée. La dissociation de l’oxygène de l’hémoglobine est déterminée par la demande tissulaire en oxygène. C’est là que l’OHDC entre en jeu.
Relation entre Pao2 et Sao2
L’OHDC représente la relation entre Pao2 et Sao2. La Pao2 normale varie de 80 à 100 mm Hg. Le Sao2 normal mesure environ 97% mais peut varier de 93% à 97%. (Voir La courbe: Relier Sao2 à Pao2.)
L’OHDC n’est pas une ligne droite. Au lieu de cela, il est en forme de S. La partie supérieure plate où la courbe est plus horizontale représente la charge d’oxygène sur l’hémoglobine dans les poumons. La pression d’oxygène entrant dans les poumons dépasse la concentration d’oxygène dans le sang retournant aux poumons. Cela permet à l’oxygène de se lier plus facilement à l’hémoglobine.
Un changement significatif de Pao2 dans cette partie relativement plate de la courbe ne produit qu’un petit changement de Sao2. Ainsi, l’état d’oxygénation d’un patient est mieux protégé au niveau de cette partie plate. Par exemple, si Pao2 diminue de 96 à 70 mm Hg, la saturation en hémoglobine diminue de 97% à environ 92%.Cliniquement, cela signifie que si le patient reçoit un supplément d’oxygène, la Pao2 augmentera, mais avec peu d’effet sur Sao2. L’hémoglobine ne peut pas être saturée à plus de 100%, mais la Pao2 peut augmenter considérablement au-dessus de 100 mm Hg si le patient reçoit des concentrations élevées d’oxygène (comme cela se produit avec une chambre à oxygène hyperbare).
Dans la partie inférieure abrupte de la courbe (sous le «genou»), où la Pao2 mesure entre 40 et 60 mm Hg, l’oxygène est libéré de l’hémoglobine vers les capillaires au niveau des tissus en raison de l’augmentation de la demande en oxygène. À cette partie de la courbe, une augmentation ou une diminution de La Pao2 entraîne un changement important de Sao2. Cela signifie que l’apport d’oxygène supplémentaire augmentera considérablement le Sao2 du patient.
Un déplacement vers la gauche ou la droite
Maintenant vient la partie la plus compliquée. L’OHDC n’est ni statique ni constant, car certains facteurs peuvent modifier l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène. En fonction de la demande en oxygène au niveau des tissus, l’oxygène se liera à l’hémoglobine plus ou moins facilement que la normale. Divers facteurs entraînent un déplacement de la courbe vers la gauche ou la droite de sa position normale (voir Pourquoi la courbe se déplace et Comment Le 2,3-DPG affecte la courbe.)
Connexion de la courbe avec les lectures d’oxymétrie de pouls
Les valeurs Pao2 et Sao2 ne peuvent être obtenues qu’à partir d’un échantillon de gaz du sang artériel (ABG). Mais bien que les études ABG soient la référence absolue pour obtenir les valeurs de Pao2 et Sao2, des échantillonnages ABG fréquents ne sont pas toujours réalisables ou rentables. Pour une surveillance continue, l’oxymétrie de pouls constitue un moyen pratique, continu et non invasif de mesurer indirectement Sao2 et de surveiller les tendances de l’état d’oxygénation du patient.
Assurez-vous de vérifier les changements subtils ou soudains des valeurs d’oxymétrie. Des modifications de l’état d’oxygénation peuvent précéder les signes et symptômes cliniques. En détectant ces changements tôt, les cliniciens peuvent apporter des modifications opportunes au plan de soins.
De manière générale, une valeur d’oxymétrie de pouls de 95% ou plus est cliniquement acceptable, alors qu’une valeur de 90% ou moins est un drapeau rouge. Sur l’OHDC, une valeur Sao2 de 90% correspond à un niveau de Pao2 de 60 mm Hg. Pao2 pousse ou charge l’oxygène sur l’hémoglobine. Donc, si ce niveau n’est pas adéquat, soupçonnez que l’oxygénation globale du patient est anormalement basse.
Quelles valeurs d’oxymétrie de pouls ne peuvent pas vous dire
L’oxymétrie de pouls ne peut pas vous dire taux d’hémoglobine ou identifier l’hémoglobine non fonctionnelle. Chez un patient anémique, l’hémoglobine peut être complètement saturée et la Spo2 peut être normale, mais le patient peut être hypoxique en raison d’un manque d’hémoglobine disponible pour transporter l’oxygène vers les tissus.
De même, l’hémoglobine peut être complètement saturée mais avec des brins dysfonctionnels, tels que des brins de carboxyhémoglobine ou de méthémoglobine. L’hémoglobine se lie beaucoup plus facilement au monoxyde de carbone qu’à l’oxygène. L’hémoglobine peut être complètement saturée et la valeur de l’oxymétrie de pouls peut être de 98%, mais l’hémoglobine peut être saturée de monoxyde de carbone au lieu d’oxygène. Les niveaux de carboxyhémoglobine sont élevés chez les gros fumeurs. Une méthémoglobinémie peut survenir chez les patients recevant un traitement au nitrate ou à la lidocaïne.
L’oxymétrie de pouls ne révèle pas non plus la pression partielle du dioxyde de carbone artériel (Paco2) ou l’état de ventilation du patient. Disons, par exemple, qu’un patient reçoit un pourcentage élevé d’oxygène supplémentaire par masque facial pendant plusieurs heures après la chirurgie. Si le patient est trop sédatif pour respirer efficacement, Paco2 peut atteindre un niveau dangereux même si Sao2 peut être proche de la normale en raison de l’oxygène supplémentaire. Assurez-vous donc d’obtenir les valeurs ABG de base et de les revérifier périodiquement.
Facteurs pouvant réduire la précision de l’oxymétrie de pouls
Certaines variables techniques et patient peuvent réduire la précision de l’oxymétrie de pouls.
- Variables techniques: les artefacts de mouvement, la lumière ambiante, le vernis à ongles foncé, les capteurs mal placés et les mouvements du patient peuvent entraîner des lectures inexactes. Les cliniciens doivent essayer de contrôler ces variables dans la mesure du possible.
- Variables patient: l’oxymétrie de pouls est moins précise lorsque les valeurs de Spo2 sont inférieures à 70%, ce qui limite son efficacité chez les patients gravement hypoxiques. Les valeurs peuvent également varier chez les patients ayant une mauvaise perfusion (comme des arythmies, une hypotension ou une insuffisance cardiaque) ou des conditions vasoconstrictives (telles que la drépanocytose, l’hypothermie, le tabagisme ou certains médicaments). Pour déterminer si une faible perfusion interfère avec les lectures d’oxymétrie, comparez la fréquence du pouls affichée sur l’oxymètre à une bonne forme d’onde électrocardiographique qui correspond à un pouls palpé.
Valeurs d’oxymétrie de pouls dans le contexte de la courbe
Comprendre comment utiliser l’oxymétrie de pouls dans le contexte de l’OHDC de votre patient peut améliorer les résultats. Utilisée correctement, l’oxymétrie de pouls donne une indication globale de l’état d’oxygénation d’un patient et favorise une intervention précoce pour les patients à haut risque. Il permet également une détection précoce des conditions qui augmentent la demande tissulaire en oxygène, contribuant ainsi à garantir que l’apport en oxygène du patient (saturation en hémoglobine) répond à la demande.
Gardez à l’esprit les principes clés suivants lorsque vous vous occupez de patients comme Mme Glenn – ceux atteints d’une maladie pulmonaire sous-jacente qui ont subi une insulte respiratoire aiguë qui les expose à un risque de perturbation des échanges gazeux.
- Après avoir évalué l’état respiratoire du patient et déterminé que l’oxymètre de pouls fonctionne correctement, visualisez l’endroit sur l’OHDC où la valeur Spo2 correspondrait à la valeur Pao2. Cet endroit se situe-t-il sur la partie plate ou sur la partie raide de la courbe?
- Lorsque l’alarme basse de l’oxymètre de pouls se déclenche, ne partez pas du principe que vous devez commencer à administrer de l’oxygène ou augmenter le débit d’oxygène. Évaluez le patient, pas la machine: le patient est-il en détresse respiratoire? Vérifiez l’alimentation en oxygène: le tuyau d’oxygène est-il plié? L’oxymètre est-il correctement appliqué? Le patient a-t-il une maladie ou un état qui augmente la demande en oxygène, comme de la fièvre, une acidose ou une infection? Si tel est le cas, la diminution des valeurs de Spo2 peut indiquer la nécessité de contacter le médecin pour d’autres commandes, en plus d’augmenter le débit d’oxygène.
- Si la valeur de l’oxymétrie de pouls se situe dans une plage normale, ne supposez pas que le patient est suffisamment oxygéné. À la place, évaluez l’état respiratoire, en particulier si le patient reçoit un supplément d’oxygène. Le patient respire-t-il correctement? En raison de mécanismes compensatoires, de bonnes valeurs de Spo2 peuvent donner une fausse assurance malgré la détérioration de l’état respiratoire du patient. Par exemple, les patients en insuffisance respiratoire proche peuvent être hyperventilés, entraînant une alcalose respiratoire. Cela provoque le déplacement de l’OHDC vers la gauche, avec plus d’hémoglobine accrochée à l’oxygène au lieu de la libérer au niveau des tissus où elle est nécessaire.
- Les patients avec des valeurs Spo2 similaires n’ont pas nécessairement le même oxygène total content de leur sang. Supposons, par exemple, que M. M et M. R aient tous deux des valeurs Spo2 de 97%, mais que l’hémoglobine de M. M est de 15 g / dL, alors que la valeur d’hémoglobine de M. R est de 8 g / dL. Dans ce cas, la capacité de transport d’oxygène est plus élevée chez M. M que chez M. R, qui peut présenter des signes d’hypoxie.
- Interpréter les valeurs à la lumière de l’état général du patient. Les patients atteints d’une maladie chronique, telle que la bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC), peuvent fonctionner correctement malgré des valeurs Spo2 plus faibles. Assurez-vous de vérifier les valeurs de référence ABG et d’oxymétrie de pouls du patient, en surveillant les tendances. Rappelez-vous également que les valeurs de Pao2 diminuent normalement avec l’âge. Les patients âgés essaient généralement de compenser une faible valeur de Pao2 par un déplacement de la courbe vers la droite. Mais ce changement ne compense pas complètement les changements hypoxiques et l’hypercapnie qui accompagnent le vieillissement. En conséquence, de nombreuses personnes âgées ont une tolérance à l’activité réduite.
- Collaborez avec d’autres professionnels impliqués dans les soins du patient. Passez en revue les ordonnances du médecin pour déterminer le type de surveillance nécessaire et les protocoles spécifiques à suivre. Consultez l’inhalothérapeute pour connaître les paramètres d’alarme d’oxymétrie de pouls appropriés et l’utilisation correcte de l’appareil. Assurez-vous de bien connaître les directives de pratique factuelles relatives à l’utilisation de l’oxymétrie de pouls, telles que celles de l’American Association of Critical-Care Nurses et de l’American Association for Respiratory Care.
Scénario clinique revisité
Les valeurs d’oxymétrie de pouls de Mme Glenn restent faibles, dans la fourchette supérieure de 80%. Ses signes vitaux sont inchangés. Le médecin appelle pour obtenir une culture d’urine et commencer une autre I.V. antibiotique. L’infirmière serre le cathéter pour obtenir la culture, mais lorsqu’elle revient pour recueillir la culture, elle constate que seule une quantité limitée d’urine a été prélevée.
Mme Glenn reste alerte mais semble un peu agitée. L’infirmière l’aide à s’asseoir pour dîner. Vingt minutes plus tard, elle passe et voit Mme Glenn affalée sur sa chaise et insensible. Elle appelle à l’aide pour la remettre au lit. Bien que l’infirmière tente d’aspirer la bouche, le patient reste insensible.
Comme Mme Glenn a reçu l’ordre de ne pas réanimer, aucune autre intervention n’est prise. L’infirmière appelle le mari du patient. Lorsqu’il arrive 30 minutes plus tard , dit-il à l’infirmière: «Je sais que vous lui avez bien soigné et que vous ne saviez probablement pas qu’elle allait mourir, mais j’aurais aimé être là quand cela est arrivé.»
Plus tard, le l’infirmière revient sur son expérience avec Mme Glenn. Elle se rend compte qu’elle a manqué ou ignoré des indices d’une hypoxie en développement rapide. Même si Mme Glenn était une patiente souffrant de MPOC et que ses valeurs d’oxymétrie de pouls étaient donc inférieures à la normale, l’infirmière n’a pas examiné attentivement ses valeurs ABG et ses valeurs antérieures d’oxymétrie de pouls. Si elle les avait examinés à la lumière de l’OHDC, elle aurait pu se rendre compte que la diminution de Spo2 de 91% à 88% a placé Mme Glenn dans la partie raide de la courbe. Son Pao2 estimé aurait été inférieur à 60 mm Hg. Alors que son Pao2 continuait de baisser, sa valeur Spo2 aurait chuté rapidement. L’amener à manger a augmenté ses besoins en oxygène et a contribué à réduire encore plus la Spo2.Son pouls et sa fréquence respiratoire accrus, ainsi qu’une diminution de la pression artérielle et du débit urinaire indiquent également une aggravation de l’hypoxie.
L’oxymétrie de pouls est utilisée dans un large éventail de soins pour évaluer l’état d’oxygénation. Mais il doit être corrélé avec l’OHDC pour avoir une image complète de l’état du patient. La corrélation entre Spo2 et Pao2 fournit des indices précieux sur l’équilibre entre l’offre et la demande d’oxygène. Lorsqu’elle est associée à une évaluation astucieuse, la compréhension de cette relation
peut conduire à une détection précoce des problèmes d’oxygénation et permettre une intervention rapide. Ignorer ou mal interpréter la relation entre Spo2 et Pao2 peut avoir des conséquences désastreuses pour les patients vulnérables, comme Mme Glenn.
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Julia Hooley est la directrice du Center for Study and Testing de la Malone University School of Nursing and Health Sciences à Canton, Ohio.