Résumé
Les ulcères duodénaux perforés sont rares complications observées après un pontage gastrique roux-en-Y (RYGP). Ils se présentent souvent comme un dilemme diagnostique car ils se présentent rarement avec un pneumopéritoine à l’évaluation radiologique. Il n’y a pas de consensus quant à la physiopathologie de ces ulcères; cependant, un traitement rapide est nécessaire. Nous présentons deux patients présentant des ulcères duodénaux perforés et des antécédents éloignés de RYGP qui ont été traités avec succès. Leur prise en charge chirurgicale individuelle est discutée ainsi qu’une revue de la littérature. Nous concluons que, chez les patients qui présentent des douleurs abdominales aiguës et des antécédents de RYGB, l’ulcère perforé doit être très élevé dans le diagnostic différentiel même en l’absence de pneumopéritoine. Chez ces patients, une exploration chirurgicale précoce est primordiale pour aider à diagnostiquer et traiter ces patients.
1. Introduction
L’ulcère gastroduodénal et en particulier un ulcère duodénal perforé dans l’estomac ou le duodénum exclu sont très rares chez les patients ayant subi un RYGP. Bien plus de cent mille procédures de pontage gastrique sont effectuées chaque année aux États-Unis, mais seuls vingt et un cas d’ulcères duodénaux perforés ont été rapportés dans la littérature (tableau 1). De plus, la plupart des cas rapportés correspondent aux premiers jours de pontage gastrique lorsque les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) n’étaient pas aussi généreusement utilisés. Le diagnostic d’un ulcère duodénal perforé chez un patient RYGP peut être difficile, et il existe une variabilité dans le traitement chirurgical, en particulier en ce qui concerne le rôle possible de l’ablation du reste gastrique. Nous présentons deux cas d’ulcère duodénal perforé suite à un pontage gastrique roux-en-Y et discutons de la prise en charge de ces patients.
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2. Cas n ° 1
Un touriste de 59 ans s’est présenté aux urgences avec des antécédents d’un jour de douleur épigastrique aiguë irradiant vers le côté droit de son abdomen et vers son dos. Il a nié tout autre symptôme gastro-intestinal et a nié avoir pris des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il a donné une histoire d’un pontage gastrique laparoscopique roux-en-Y pratiqué 10 ans auparavant dans son pays d’origine sans complications à court ou à long terme. Il pesait 125 kilogrammes avant le RYGB (indice de masse corporelle, IMC 37,7), et il souffrait d’hypertension et de diabète sucré de type 2. Après RYGB, son nadir de poids était de quatre-vingt dix kilogrammes et ses comorbidités résolues. L’examen physique a révélé une tachycardie légère et une sensibilité de l’épigastre sans signe de péritonite. Son poids était de quatre-vingt-seize kilogrammes et les tests de laboratoire n’étaient significatifs que pour un taux de lipase élevé de 1 043 unités / litre (plage normale de 23 à 300 unités / litre). Les radiographies thoraciques et abdominales n’ont pas montré d’air libre. Une tomodensitométrie (TDM) avec contraste oral et intraveineux a été obtenue qui a démontré quelques foyers de suivi d’air libre le long du ligament falciforme, du liquide libre dans la gouttière paracolique droite et une vésicule biliaire distendue et épaissie (Figure 1). Il n’y a pas eu d’extravasation de contraste et l’anastomose gastro-jéjunale est apparue intacte. Avec l’inquiétude d’un viscère perforé dans le segment exclu de l’estomac ou du duodénum, la décision a été prise pour une exploration laparoscopique.
L’exploration initiale a révélé des ascites bilieuses irriguées et aspirées.Une inspection minutieuse de la première partie du duodénum a révélé une perforation de 8 mm partiellement scellée par la paroi médiale de la vésicule biliaire. Le défaut a été fermé par laparoscopie et principalement en utilisant des sutures non résorbables et étayé avec un épiploon. Deux drains d’aspiration fermés ont été laissés dans l’espace sous-hépatique à côté du duodénum. La sérologie de Helicobacter pylori (H. pylori) était négative. Une scintigraphie à l’acide hépatobiliaire iminodiacétique (HIDA) a été réalisée en postopératoire pour s’assurer que la perforation reste scellée. Au quatrième jour postopératoire, le patient s’était complètement rétabli et les drains ont été retirés. Il a été vu 1 semaine après sa sortie pour un bilan de santé postopératoire après quoi il est retourné dans son pays.
3. Cas n ° 2
Un homme de 37 ans avec des antécédents de pontage gastrique laparoscopique roux-en-Y en 2002 dans un établissement extérieur s’est présenté au service des urgences avec une semaine de douleur abdominale épigastrique aiguë et progressive , avec une nouvelle qualité diffuse. Elle était associée à des radiations au dos et au développement de nausées et vomissements dans les 24 heures précédant la présentation. Il a nié la fièvre, la constipation, l’obstipation et l’utilisation d’AINS. Ses antécédents étaient significatifs d’ulcère gastroduodénal et d’hémorragie gastro-intestinale due à des érosions anastomotiques. Il a consommé une bouteille de vin par jour et a subi deux endoscopies supérieures négatives de sa poche gastrique et du jéjunum, la dernière étant sept mois avant cette admission.
À l’examen, il est resté obèse morbide IMC 47; il était apyrétique et les signes vitaux étaient dans les limites normales. Il avait un abdomen mou avec une légère sensibilité épigastrique et aucun signe péritonéal. Son WBC était de 9,3 avec 79% de neutrophiles. La sérologie de H. pylori était négative. Les radiographies thoraciques et abdominales n’ont pas montré de pneumopéritoine. Une tomodensitométrie (TDM) a révélé un estomac exclu et un œdème nettement distendu et rempli de liquide de la première partie du duodénum, du jéjunum et du côlon transverse. Il y avait une ascite modérée et aucun signe de pneumopéritoine, et le diagnostic radiologique était une entérite (Figure 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Le patient est devenu hypotensive, tachycardique et diaphorétique et développé une aggravation de la sensibilité abdominale avec protection peu après le scanner. Le patient a été rapidement optimisé dans le SICU avec une réanimation liquidienne et un soutien vasopresseur et a été emmené d’urgence en chirurgie pour une laparotomie exploratoire pour suspicion de perforation de l’estomac ou du duodénum exclus. Une approche laparoscopique n’a pas été envisagée en raison de l’hémodynamique du patient. Lors de la chirurgie, une grande quantité d’ascite bilieuse a été rencontrée lors de l’ouverture de l’abdomen. L’estomac exclu était dilaté et il y avait un défaut duodénal circonférentiel de 2 centimètres à 50% dans la deuxième partie proximale du duodénum (figure 3). Le tissu environnant était très friable et la taille du défaut rendait la fermeture primaire ou par patch impraticable. L’état hémodynamique du patient était labile en peropératoire et il a été décidé de drainer l’estomac exclu. Deux cathéters en silicone 28 F ont été placés à travers la perforation: l’un a été avancé dans l’estomac exclu et le second dans la troisième partie du duodénum. Les tubes ont été fixés au bord de la perforation pour créer une fistule duodéno-cutanée contrôlée. Une sonde d’alimentation de jéjunostomie a été placée, ainsi que plusieurs drains d’aspiration fermés.
Par le troisième postopératoire jour, le patient a pu être extubé et sevré des vasopresseurs. Son hospitalisation a été compliquée par une thrombose veineuse profonde des membres supérieurs nécessitant une anticoagulation, une insuffisance rénale aiguë résolue sans dialyse et un drainage biliaire à haut débit des cathéters en silicone. Au 25e jour postopératoire, il a été libéré en tolérant un régime pauvre en fibres, un inhibiteur oral de la pompe à protons, une anticoagulation et des antibiotiques. À la 8e semaine postopératoire, le débit de la fistule était négligeable. Par la suite, les tubes ont été serrés et un scan HIDA a révélé un flux préférentiel de bile dans le duodénum et aucun dans la fistule. Les tubes ont été retirés et le patient va bien depuis.
4. Discussion
Diagnostiquer un ulcère duodénal perforé chez un patient après une procédure de pontage gastrique peut être difficile. Chez un patient qui a déjà subi un pontage gastrique avec apparition de douleur aiguë et un abdomen aigu, une exploration est justifiée.Cependant, chez un patient hémodynamiquement stable sans péritonite, l’imagerie fournit des informations précieuses pour la planification d’une prise en charge chirurgicale ou non opératoire. Typiquement, le pneumopéritoine est absent sur les radiographies parce que l’air ingéré circulerait préférentiellement à travers la gastro-jéjunostomie plutôt que rétrograde dans le membre biliopancréatique. En examinant la littérature, il n’y a qu’un seul patient pour lequel un pneumopéritoine a été trouvé à l’évaluation radiologique. Chez tous les autres patients, les radiographies n’ont pas permis de mettre en évidence l’air libre. La tomodensitométrie (TDM) est le test le plus précis pour diagnostiquer la perforation de l’estomac ou du membre biliopancréatique exclu. Les images de tomodensitométrie démontreront le liquide péritonéal libre, avec un processus inflammatoire dans le quadrant supérieur droit. Habituellement, il n’y aura pas de pneumopéritoine ou d’extravasation de contraste oral. En outre, la tomodensitométrie aidera à identifier d’autres causes possibles de l’abdomen chirurgical aigu chez un patient après RYGB telles qu’une hernie interne (Figure 1).
Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer la physiopathologie de l’ulcère gastroduodénal dans l’estomac et l’intestin grêle exclus. Helicobacter pylori a été clairement impliqué dans la formation d’ulcères dans la population de pontage gastrique en affaiblissant les barrières de protection muqueuses. Les lésions muqueuses peuvent également résulter de l’ingestion d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’une consommation excessive d’alcool. Dans les cas actuels, H. Pylori et les AINS étaient non contributifs, mais dans le second cas, la consommation excessive d’alcool peut avoir été un facteur dans la formation de l’ulcère. Bjorkman a suggéré un autre mécanisme de blessure. Il a postulé que l’acide produit dans l’estomac exclu n’est pas neutralisé par la nourriture comme cela se produirait habituellement dans une anatomie normale. De plus, un retard dans la libération du bicarbonate pancréatique peut permettre à la muqueuse d’être exposée à l’acide gastrique pendant une période de temps prolongée. Dans le même temps, le reflux biliaire peut également endommager la muqueuse, aggravant les effets de l’acide non tamponné.
Le traitement chirurgical des ulcères duodénaux perforés consiste d’abord en un traitement urgent et éventuellement en une approche chirurgicale plus définitive. Le traitement urgent est généralement la fermeture du défaut avec un patch épiploïque soit par voie ouverte ou par voie laparoscopique. L’approche laparoscopique s’est avérée sûre dans le traitement des ulcères marginaux perforés chez les patients RYGP. Une question vitale dans le traitement des ulcères duodénaux perforés chez les patients RYGB est de savoir si la chirurgie définitive, avec gastrectomie complète, est indiquée. La résection de l’estomac contourné entraînerait une diminution de la production d’acide en éliminant la sécrétion gastrique antrale. Il peut également éviter la formation de fistules gastro-gastriques et élimine les problèmes difficiles d’accès au reste gastrique comme dans le cas d’un ulcère hémorragique. Cependant, la résection de l’estomac exclu n’est pas sans conséquences et prolonge le temps opératoire. Les séquelles à court terme comprennent des fuites et des saignements du moignon duodénal, une prolifération bactérienne dans le membre biliopancréatique et des troubles métaboliques tels qu’une carence en vitamine B 12 peuvent être observés à long terme. En raison de la rareté de cette complication et de l’absence conséquente de données adéquates, la décision de procéder à un traitement chirurgical définitif doit être basée sur les risques et bénéfices particuliers pour chaque patient. Chez les patients à haut risque opératoire tel que le cas 2, le traitement à long terme par IPP est une alternative raisonnable.
5. Conclusion
Les ulcères duodénaux perforés après RYGB sont des événements rares et peuvent présenter un défi diagnostique car ils ne conduisent presque jamais à la formation d’air libre. Même en l’absence d’anomalies biologiques, un indice de suspicion élevé doit être maintenu, car la présence de liquide libre sur le scanner peut être la seule constatation radiologique. L’exploration chirurgicale reste le pilier du diagnostic et du traitement des douleurs abdominales aiguës chez les patients RYGB. Les patients présentant des ulcères duodénaux perforés traités avec fermeture en situation d’urgence peuvent bénéficier d’une résection du reste gastrique pour éviter les récidives, mais devront continuer à suivre un traitement IPP à long terme.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.