La première surprise a été la crise cardiaque massive, qui a frappé pendant que Debbie Moehnke attendait dans une clinique médicale de Vancouver, Washington l’été dernier.
« Elle avait un rendez-vous parce que ses pieds étaient vraiment enflés », a déclaré Larry Moehnke, son mari. «Mais elle est arrivée là-dedans et c’était comme: ‘Je ne peux pas respirer, je ne peux pas respirer!’”
Sa vie est soudainement menacée, la jeune femme de 59 ans a été transportée en ambulance, d’abord à un hôpital local, où elle a été stabilisée, puis, le lendemain, à Oregon Health & Science University de l’autre côté de la rivière à Portland pour des soins cardiaques urgents.
Cela signifiait un pontage cardiaque, le remplacement d’une valve et la réparation d’une autre. Juste au moment où elle s’en remettait, Debbie Moehnke a développé une infection qui faisait rage qui nécessitait de puissants antibiotiques IV à traiter. Elle a passé un mois à l’hôpital, dont une partie soins intensifs, avant qu’elle ne soit renvoyée chez elle.
C’est alors qu’elle a eu la surprise suivante: des factures totalisant plus de 454 000 $ pour le miracle médical qui lui a sauvé la vie. De ce montant impressionnant, Les responsables ont déclaré qu’elle devait près de 227 000 $ après que son assurance maladie ait payé sa part.
«J’aurais aimé savoir. J’aurais dit «non» au maintien de la vie », a déclaré Debbie Moehnke, une ancienne serveuse de cocktail qui souffre de signes de démence précoce. « Nous allons tout perdre. »
De grandes « factures surprises » comme les Moehnkes ont été reçues comme une épidémie nationale qui scandalise les patients et les politiciens. Les solutions ont été difficiles à trouver à ce jour, même dans un État progressiste comme Washington.
Les législateurs d’Olympie tentent cette année pour la quatrième fois d’adopter une législation interdisant la pratique qui laisse les consommateurs avec des frais énormes.
«Tout le monde est d’accord pour dire que nous devons éviter que le consommateur ne soit coincé entre les deux», a déclaré Mike Kreidler, le commissaire aux assurances de l’État qui a soutenu à plusieurs reprises les propositions.
Alors que la protection serait bénéfique pour les patients, les assureurs, les hôpitaux et les médecins ont été réprimés de manière formidable et efficace.
La question centrale est l’argent. Ces factures surprises, ou « factures de solde », Surviennent généralement lorsque l’assureur d’un patient et un hôpital ou un médecin n’appartenant pas à son réseau ne s’entendent pas sur la valeur du traitement. L’assureur – LifeWise Health Plan of Washington, dans ce cas – paie ce qu’il juge équitable. Les prestataires facturent ensuite aux patients le solde, qui peut facilement totaliser des dizaines, voire des centaines de milliers de dollars.
En décembre, 25 États avaient des lois prévoyant une protection contre les factures de solde, selon le Commonwealth Fund. Ces lois éloignent les consommateurs des conflits de facturation et obligent les fournisseurs et les assureurs à négocier directement le paiement.
Lorsqu’un assureur et un fournisseur ne sont pas d’accord sur la valeur d’un service, qui décide des frais légitimes? Les projets de loi dans l’État de Washington utilisent un taux « commercialement raisonnable » comme norme. Mais qu’est-ce que cela signifie dans un pays où les prix médicaux sont si variables?
« Nous devons nous assurer que toute loi promulgué ne fait pas pencher la balance d’un côté ou de l’autre », a déclaré Chelene Whiteaker, vice-présidente principale des affaires gouvernementales de la Washington State Hospital Association.
La législation de l’État de Washington emprunte d’une loi de 2015 à New York qui envoie les assureurs et les fournisseurs à un arbitrage exécutoire de type baseball s’ils ne parviennent pas à un accord sur les coûts. Les deux parties restent prudentes.
« J’espère qu’elles renonceront à l’idée que c’est une chance de s’en tenir aux médecins », a déclaré le Dr Nathan Schlicher de la Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, vice-président des affaires parlementaires et législatives de Premera Blue Cross, qui gère LifeWise, a déclaré dans un communiqué que son organisation travaille pour une législation qui empêche la facturation d’équilibre, mais « maintient également un équilibre contractuel qui permet aux régimes de santé de créer des réseaux pour les membres et de payer au fournisseur un tarif équitable. »
Si les patients peuvent généralement éviter la facturation du solde en restant dans le réseau, une urgence de vie ou de mort telle que celle de Debbie Moehnke peut rendre cela impossible. En outre, de nombreux hôpitaux en réseau utilisent souvent des médecins hors réseau, ce qui expose les patients à des frais inattendus.
Il y a tellement d’argent en jeu que, même lorsqu’elles existent, les lois sont remplies de lacunes et offrent seulement protection patchwork. Par exemple, il n’est pas interdit aux hôpitaux d’envoyer des factures de solde; les patients doivent savoir qu’ils sont protégés par la loi et déployer des efforts considérables pour les contester.
Et environ 60% des régimes d’employeur sont régis par la loi fédérale plutôt que par la loi des États. Il n’y a actuellement aucune interdiction fédérale de la facturation du solde, bien qu’un projet de loi bipartite pour mettre fin à cette pratique ait été proposé l’année dernière.
L’Oregon, où Debbie Moehnke a été traitée, a une loi interdisant les projets de loi surprise, qui est entrée en vigueur le dernier an. Mais cela ne s’applique qu’aux frais hors réseau envoyés à un patient qui a reçu des soins chez un fournisseur en réseau. Et il ne couvre que les assureurs réglementés dans l’État, ce qui exclut le plan Moehnkes, selon les responsables des assurances de l’État.
La législation proposée à Washington interdirait la facturation du solde pour la plupart des quelque 6 millions de consommateurs assurés mineurs de l’État. 65. Mais cela pourrait éviter environ 2 millions de personnes qui bénéficient d’une couverture par l’intermédiaire d’employeurs disposant de régimes autofinancés. Ces régimes sont régis par une loi fédérale, appelée ERISA, abréviation de la Employee Retirement Income Security Act de 1974, qui n’interdit pas la facturation du solde.
Les employeurs auto-assurés seraient autorisés, mais pas obligatoires, de participer aux dispositions de la nouvelle loi, si elle est approuvée.
Jusqu’à présent, cependant, le changement est venu trop lentement pour des familles comme les Moehnke, qui se sont retrouvées confrontées à des factures écrasantes, malgré l’achat d’un plan bien subventionné à la bourse d’assurance de l’État. Dans le cas de Debbie Moehnke, la facture complète de l’OHSU et des fournisseurs affiliés était de 454 550,54 $. Son assurance lui a payé 227 959,19 $.
Cela a laissé les Moehnke avec des factures totalisant 226 591,35 $.
« Que pensez-vous que vous allez faire, presser le sang d’un navet? » dit Larry Moehnke, 70 ans, chauffeur de gros camion.
Mariés depuis 32 ans, les Moehnke et leurs deux chiens, Coco et Belle, vivent dans une maison mobile de 47 ans dans le sud-ouest rural de Washington. Larry Moehnke n’a pas pu travailler depuis que ses propres problèmes de santé se sont développés après la crise cardiaque de sa femme. Ils se débrouillent avec son revenu de sécurité sociale de 1 884 dollars par mois.
Le porte-parole de LifeWise, Bo Jungmayer, a déclaré que L’assureur a payé ses soins d’urgence dans la mesure requise en vertu de la loi sur les soins abordables.
Debbie Moehnke a été hospitalisée à l’OHSU du 14 août au 12 septembre 2018. Elle a d’abord été admise pour son traitement cardiaque d’urgence. Pendant son séjour, elle a développé une infection non identifiée qui a nécessité deux semaines de soins supplémentaires.
Ce n’est que plus tard que le couple a appris qu’elle aurait pu être transférée dans un hôpital en réseau, ce qui pourrait permettre d’économiser des dizaines de milliers de dollars.
« Ils n’ont jamais rien dit sur le fait de ne pas être » en réseau « ou quoi que ce soit », a déclaré Larry Moehnke.
Debra Tomsen, directrice de la facturation et du codage des hôpitaux de l’OHSU, a déclaré que les responsables de LifeWise auraient dû informer les Moehnke après avoir reçu des factures de près de 250 000 $ à mi-parcours de son séjour.
», a-t-elle déclaré.
Jungmayer, de LifeWise, a déclaré qu’il appartenait à l’OHSU d’informer Debbie Moehnke des factures élevées – et de l’option de transfert dans un autre hôpital.
«En général, nous autorisons cette conversation entre le prestataire et le patient pendant qu’ils sont là», a-t-il déclaré. « Je ne sais pas pourquoi l’OHSU ne leur a pas posé la question. »
Au début du mois, après des demandes répétées sur les soins de Debbie Moehnke – d’abord d’un journaliste, puis d’un défenseur des patients alerté par l’assurance de l’État de Washington commission – les factures impayées du couple ont été résolues.
Avec l’aide de Jared Walker, qui dirige Dollar pour Portland, un groupe à but non lucratif, le couple a demandé une dispense de soins médicaux caritatifs, en soi un processus compliqué. Les responsables de l’OHSU ont accordé la dérogation, effaçant la dette extrêmement élevée.
« Leur solde est désormais nul », a confirmé la porte-parole de l’OHSU Tamara Hargens-Bradley dans un e-mail.
Les Moehnke sont soulagés, mais ils ont dit qu’ils en voulaient avoir enduré le stress de la montée des factures et des appels au recouvrement pendant six mois alors qu’une solution était disponible.
« Personne n’a jamais rien dit sur les soins caritatifs, « A déclaré Larry Moehnke.
Ce n’est pas ainsi que le processus devrait fonctionner, a déclaré Kreidler.
» Ce ne devrait pas être celui où la roue grinçante obtient de l’aide « , a-t-il dit. devrait être l’équité et l’égalité dans le système. Vous ne devriez pas avoir à déposer de plainte. Cela devrait être ancré dans le système afin que lorsque vous avez un problème et que vous êtes soulagé, vous le comprenez. C’est un programme éditorialement indépendant de la Kaiser Family Foundation qui n’est pas affilié à Kaiser Permanente.
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