Equin: son rôle surprenant dans les pathologies du pied

Bien que plus doux que les cas d’équin induits par la spasticité, cheville limitée La dorsiflexion dans la population non neurologique est de plus en plus reconnue comme une source de tension excessive dans tout le pied et un facteur dans la pathogenèse de nombreuses affections du pied.

Par Nicholas V. DiMassa et Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus a fait l’objet de nombreuses recherches dans toute la littérature et peut être décrit comme une incapacité à dorsiflexer suffisamment l’articulation de la cheville pour permettre une marche normale sans douleur. L’équin du pied est la déformation la plus courante chez les enfants atteints de paralysie cérébrale spastique et, dès les années 1920, le chirurgien orthopédiste suédois Nils Silfverskiöld a préconisé l’utilisation d’une récession gastrocnémienne comme moyen de traiter les patients atteints de paralysie cérébrale qui souffraient d’une contracture du muscles postérieurs du mollet.1,2 Les praticiens commencent cependant à mettre l’accent sur une forme d’équin des tissus mous qui survient à la suite d’une contracture isolée du muscle gastrocnémien dans la population adulte en bonne santé.3-5

Bien que plus bénigne que les cas d’équin spastique neuro-induits, la contracture gastrocnémienne dans la population non neurologique est mise en évidence comme une source de déformation qui entraînera une tension excessive dans tout le pied. On pense qu’il s’agit d’un facteur principal dans la pathogenèse de nombreuses affections pédales courantes, y compris la fasciite plantaire, l’hallux valgus, la métatarsalgie, la tendinopathie d’Achille, la fatigue des muscles extenseurs antérieurs, les ulcères et diverses autres pathologies observées quotidiennement dans les cliniques. .3,5-7

La prévalence rapportée est stupéfiante. Dans un article publié en 1995 dans le Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA), Hill a déclaré que 96,5% des patients examinés dans sa clinique avaient réduit la flexion dorsale de l’articulation de la cheville nécessitant une compensation pendant la marche.8 Patel et DiGiovanni ont corroboré cette conclusion en évaluant chaque patient que présenté avec une fasciite plantaire aiguë ou chronique. Ils ont révélé que 83% des patients souffraient d’équin, 57% étant diagnostiqués comme une contracture gastrocnémienne isolée.9

Identification

Figure 1. Si le patient est capable d’obtenir plus de dorsiflexion de la cheville avec le genou fléchi (en haut) qu’avec le genou en extension (en bas), une contracture gastrocnémienne isolée est probable. Si la flexion du genou n’affecte pas de manière significative le degré de flexion dorsale de la cheville, alors un équin complexe gastroc-soléaire est probable.

Le compartiment crural postérieur superficiel est séparé du compartiment postérieur profond par la traverse profonde septum fascial de la jambe. Les muscles du compartiment postérieur superficiel sont de puissants fléchisseurs plantaires de l’articulation de la cheville et comprennent le muscle gastrocnémien et le muscle soléaire. Ensemble, le gastrocnémien et le soléaire sont appelés triceps surae. La sourate du triceps provient de trois têtes distinctes et converge vers le tendon d’Achille, qui sert d’attachement combiné des muscles gastrocnémien et soléaire sur la partie postérieure du calcanéum.

La tension musculaire du mollet est généralement un trait héréditaire qui se manifeste plus tard dans la vie, mais peut également être causée par des lésions nerveuses, le diabète et un accident vasculaire cérébral.10,11 Selon Hill, la forte incidence d’équin indique une «déformation acquise» liée à des facteurs liés au mode de vie qui laissent les muscles du mollet à un niveau physiologique En 2002, DiGiovanni et ses collègues ont écrit une étude qui a montré que 88% des patients en bonne santé atteints de pathologies de l’avant-pied ou du milieu du pied ou les deux présentaient une tension du groupe musculaire postérieur.5 Plus précisément, ils ont, comme d’autres, constaté que la majorité des patients souffraient de un équin gastrocnémien isolé, par opposition à un équin complexe gastroc-soléaire 3-6,9

Bien que l’équin soit défini comme l’incapacité de dorsiflexer suffisamment l’articulation de la cheville pour al faible pour un mouvement normal, il n’y a pas de consensus absolu sur le degré de flexion dorsale nécessaire pour une déambulation normale sans douleur.5,10,13 La littérature reconnaît généralement l’équin comme présent lorsque moins de 10 ° de flexion dorsale de l’articulation de la cheville est réalisable.10, 13 L’utilisation du test de Silfverskiöld permet de déterminer si l’étanchéité provient du complexe gastroc-soléaire ou strictement due à une contracture isolée du muscle gastrocnémien.2,10

Pour effectuer l’examen, les cliniciens doivent positionner le pied et la cheville dans une position imitant le point du cycle de marche où la plus grande flexion dorsale de la cheville est requise. Cela peut être fait avec le patient en décubitus dorsal et le genou complètement étendu.L’examinateur place le pied dans une position neutre de l’articulation sous-talienne, éliminant toute supination ou pronation. La congruence doit être ressentie à la fois sur les côtés médial et latéral lorsque le naviculaire est centré sur le talus. Une force de flexion dorsale doit être appliquée au pied, concentrée sur la face médiale pour éviter la pronation, jusqu’à ce que la flexion dorsale maximale soit atteinte. Pour mesurer le degré de dorsiflexion, un goniomètre ou un tractographe peut être utilisé. Les lignes de référence pour la mesure doivent être la bissection du tiers inférieur de la face latérale de la jambe et la surface plantaire d’une ligne en corrélation avec le cinquième rayon.6 Le test est ensuite répété avec le genou en position fléchie en utilisant le même lignes de référence et technique.

Si le patient est capable d’atteindre une dorsiflexion suffisante (généralement environ 10 °) lorsque le genou est fléchi, mais pas lorsqu’il est étendu, l’équin est déterminé comme une contracture gastrocnémienne isolée , probablement due à une contracture du muscle abdominal ou à une aponévrose.2,5,14 Si, cependant, le patient n’est pas en mesure d’obtenir plus de dorsiflexion avec le genou fléchi puis avec il en extension, alors l’équin est dit être un gastroc- équin complexe soléaire et est très probablement due à une déformation osseuse ou à une contracture dans le tendon d’Achille lui-même.10

Compensation et changements de démarche

De nombreuses manifestations pathogènes de l’équin se produisent en raison du centre de pression disp lacement qui est vu dans les états malades. Typiquement, le centre de pression sur le pied peut être mesuré à 6 cm en avant de la cheville pendant la marche, mais avec l’équin, il est décalé distalement et latéralement.15,16 La traction du tendon d’Achille ne peut pas compenser adéquatement la nouvelle distale et latérale centre de pression et, par conséquent, une force pronatoire globale demeure.

Généralement, trois étapes de compensation dues à l’équin sont reconnues cliniquement. Dans un équin non compensé, le patient semblera marcher sur les orteils ou la plante du pied, le talon semblant flotter du sol.15,17 Il s’agit de la manifestation la plus drastique et représente un très petit pourcentage de cas. Bien qu’il puisse être observé chez une personne souffrant d’un équin gastrocnémien isolé, il est plus souvent le signe d’un équin induit par une paralysie cérébrale spastique. Les pathologies attendues chez le véritable orteil-marcheur comprennent les tylomes sous-métatarsiens et les contractures digitales en raison de la nécessité d’une substitution d’extenseur.13 Dans l’ensemble, l’équin lié au gastrocnémien est vu sous ses formes partiellement compensées ou entièrement compensées, ce qui peut le rendre plus difficile à identifier. .

Des compensations pour la tension dans le mollet peuvent survenir de manière proximale et inclure le genu recurvatum, la flexion de la hanche et la lordose lombaire.15,19,20 Un talon précoce sera noté dans un équin partiellement compensé et apparaissent comme une «démarche rebondissante». Dans un équin entièrement compensé, le pied apparaîtra probablement sévèrement prononcé avec une abduction et une flexion dorsale anormales nécessaires pour permettre au talon de reposer sur le sol. Souvent, une hypermobilité au milieu du pied et au premier rayon peut être notée en raison d’une flexion dorsale non naturelle au niveau des articulations naviculocunéiforme et tarsométatarsienne. A l’affaiblissement de la traction du muscle long péronier conduit à une incapacité à verrouiller l’articulation médio-tarsienne et a été attribué à de telles causes d’hypermobilité de la colonne médiale.13,21 Il a été démontré que ces compensations sont associées à diverses pathologies du pied, y compris neuropathiques. ulcères, métatarsalgie, hallux abducto valgus et même neuroarthropathie de Charcot chez les patients diabétiques.22

Traitement

Le traitement de l’équin doit viser à augmenter la dorsiflexion de l’articulation de la cheville pour faciliter la mécanique de la marche normale. Dans la plupart des cas, les formes non spastiques de l’équin ont tendance à être plus traitables et plus faciles à corriger que les formes spastiques neuro-induites de l’équin.13 Une variété de c des mesures conservatrices peuvent être utilisées, y compris des étirements, des contreventements et des orthèses.

Les mérites de l’étirement manuel du muscle gastrocnémien ont fait l’objet de débats, mais des études ont montré que des résultats favorables sont possibles lorsque l’étirement est fait correctement même pour de courtes périodes. Grady et Saxena ont constaté que l’étirement manuel pendant cinq minutes par jour pendant six mois augmentait la flexion dorsale d’une moyenne de 2,7 ° .23,33 De même, Macklin et ses collègues ont pu obtenir d’excellents résultats dans un groupe de coureurs atteints de contractures équin. Leurs résultats ont produit une augmentation moyenne de la flexion dorsale de l’articulation de la cheville de 5 ° à 16 ° après un programme d’étirement de huit semaines.24

Pour que l’étirement soit efficace, il a été recommandé de le faire avec le pied en adduction pour permettre le verrouillage du articulations sous-taliennes et médio-tarsiennes.25,26 Avec les articulations sous-talienne et médio-tarsienne verrouillées, les mécanismes compensatoires distaux résultant de l’hypermobilité le long du premier rayon et d’une articulation naviculocunéiforme anormalement dorsiflexée sont minimisés de sorte que l’étirement est principalement concentré sur la musculature postérieure du mollet. Des études récentes, cependant, ont montré qu’une augmentation de la flexion dorsale peut être obtenue indépendamment du fait que le pied soit étiré en position pronée ou supinée.27-29 En plus de l’étirement, une attelle de nuit peut être utilisée. Une étude réalisée en 2001 par JAPMA a démontré des résultats favorables dans une série de cas impliquant un élément de l’équin, lorsque l’attelle nocturne et l’étirement étaient utilisés comme thérapie combinée.30

Compensations distales telles que la pronation au niveau de l’articulation sous-talienne et un déverrouillage inapproprié de l’articulation médio-tarsienne entraîne des déformations du pied plan, qui, dans certains cas, peuvent être efficacement prises en charge avec des orthèses plantaires.31,32 Une orthèse efficace visant à corriger le pied planus secondaire à l’équin devrait fournir un soutien longitudinal médial de la voûte plantaire et corriger la la déformation. Une orthèse typique comprendra une cale médiale et, surtout, une élévation du talon lorsque l’équin est présent.32 Les patients se sentiront beaucoup plus à l’aise dans des chaussures avec un talon surélevé et auront le plus de difficulté à se déplacer pieds nus ou en sandales, tongs , ou des chaussures plates qui n’offrent aucune élévation supplémentaire. Des précautions doivent être prises pour éviter les conditions dans lesquelles l’arrière-pied pourrait s’enfoncer sous l’avant-pied, comme marcher sur la plage ou dans le sable. Une orthèse de pied de cheville (AFO) offre une option pour le patient souffrant d’un équin avec un élément de pied tombant. Les AFO améliorent la marche et réduisent le risque de chute chez les personnes ayant des muscles dorsiflexeurs parétiques, fournissant un dégagement pendant la phase de balancement de la démarche en limitant la vitesse de flexion plantaire.33

Lorsque les mesures conservatrices ne parviennent pas à corriger la déformation, il Il existe un certain nombre d’options chirurgicales pour la prise en charge de l’équin. Il est important que la procédure chirurgicale choisie soit adaptée à la déformation spécifique. Encore une fois, l’utilisation du test de Silfverskiöld reste le moyen le plus précis de distinguer un gastroc-soléaire équin global d’un équin gastrocnémien isolé.2

Armstrong et ses collègues, ainsi que Sgarlato et al, étaient les partisans d’un tendo- Procédure d’allongement d’Achille.17,35 La procédure est la meilleure pour traiter un tendon raccourci ou une déformation osseuse qui peut être observée plus souvent avec un gastroc-soléaire équin qu’un gastrocnémien isolé, mais il faut veiller à éviter les complications telles que le sur-allongement, la rupture, et perte de force.

Une récession gastrocnémienne est généralement réservée aux patients présentant une contracture gastrocnémienne isolée. Des études suggèrent que la procédure est simple et efficace et traite presque toutes les complications associées à la procédure d’allongement du tendo-d’Achille.36,37 Le plus grand risque associé à la récession gastrocnémienne était une lésion du nerf sural, qui peut être évitée grâce à une dissection et une planification de l’incision soignées . Maskill et ses partenaires ont rapporté dans une étude de 2010 que 27 des 29 patients étaient satisfaits des résultats de la procédure38. Sammarco et al ont également rendu compte des résultats d’une récession gastrocosolaire, notant une augmentation statistiquement significative de l’articulation de la cheville. dorsiflexion moyenne de 18,3 ° dans un groupe de 40 patients. Dans la population de Sammarco, 38 des 40 patients n’ont signalé aucune douleur au site d’incision, tandis que deux patients ont eu des rapports de paresthésie associée à la zone de distribution du nerf sural.36

Conclusions

Comme la littérature médicale continue de montrer que l’équin est présent dans une majorité de populations de patients atteints de pathologies communes du pied, il est crucial pour les praticiens d’identifier l’influence de l’équin dans les évaluations biomécaniques. Les approches thérapeutiques qui incluent le traitement de l’équin secondaire seront intrinsèquement plus efficaces que le traitement limité à la pathologie de présentation seule. Une évaluation clinique précise doit être basée sur la quantité de flexion dorsale présente à l’examen. Les soins conservateurs devraient toujours être la base des plans de traitement précoce et devraient inclure des étirements, des attelles et des orthèses. En cas d’échec des soins conservateurs, une récession gastrocnémienne ou des procédures d’allongement du tendo-Achille doivent être
envisagées.

Nicholas V. DiMassa est un étudiant en médecine podiatrique et Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, est le chef de la division de chirurgie podiatrique et professeur agrégé au département de chirurgie du pied et de la cheville du Kent State University College of Podiatric Medicine à Independence, OH.