Événements ischémiques cérébraux associés à une «  étude à bulles  » pour l’identification des shunts de droite à gauche

Aux États-Unis, l’AVC ischémique affecte environ 678 000 personnes par an (87% de tous les AVC) .1 Près de 30% de tous les AVC ischémiques sont classés comme emboliques2 et, chez les jeunes individus, jusqu’à 43% comme cryptogènes.3 La recherche d’une source embolique expliquant l’AVC ischémique implique fréquemment des tests diagnostiques pour la présence d’un foramen ovale perméable (PFO ) ou d’autres shunts cardiaques de droite à gauche étant donné l’association rapportée de l’AVC avec le FOP, en particulier chez les jeunes patients. Différentes méthodes sont disponibles pour la détection d’un shunt de droite à gauche, y compris l’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne (TTE et TEE, respectivement) et l’échographie Doppler transcrânienne (TCD). Ces méthodes impliquent fréquemment l’injection intraveineuse d’une solution saline agitée mélangée à de l’air («bubble study») et un shunt est confirmé lorsqu’il y a une détection rapide du passage de microbulles vers le côté gauche du cœur (TTE et TEE) ou de la circulation cérébrale (TCD). Bien que l’ETO soit généralement considérée comme une procédure sûre, 4 il existe un risque théorique de provoquer une embolie aérée cérébrale paradoxale, qui peut entraîner un accident ischémique aigu ou un accident ischémique transitoire (AIT). Une telle embolie a été signalée avec des procédures telles comme le placement de la ligne, la chirurgie cardiaque et les traumatismes. Des rapports précédents suggéraient également que cette complication pouvait survenir au cours de l’étude des bulles4–7 et lorsque le colorant vert indocyanine était utilisé comme agent de contraste8, mais les données disponibles concernant les caractéristiques spécifiques de cette complication restent limitées. Dans le présent rapport, nous présentons 5 patients qui ont développé des symptômes d’ischémie cérébrale liés à la performance d’un BS lors de l’évaluation des shunts droite-gauche.

Méthodes

Récemment, des ressources électroniques et Internet ont été mises à disposition pour améliorer la communication entre les médecins. Dans le présent rapport, nous avons utilisé de tels moyens pour collecter des informations concernant les événements ischémiques cérébraux liés à la réalisation d’un diagnostic BS. L’American Academy of Neurology a établi une liste de diffusion en 2006 pour améliorer la communication entre les membres de sa section AVC. La liste fonctionne comme une salle de discussion numérique dans laquelle les membres peuvent publier des questions, des réponses ou des commentaires. Sur les 981 membres de la section AVC, 739 sont des membres actifs du serveur de liste. À l’aide de cette méthode disponible en ligne, un membre a publié une question concernant la sécurité de la BS chez les patients avec un shunt de droite à gauche. Un questionnaire standardisé a été utilisé pour recueillir des données sur chaque patient et les détails de chaque cas ont été examinés et les résultats ont été regroupés.

Résultats

Depuis janvier 2008, un En moyenne, 113 publications par mois ont été enregistrées dans la liste de diffusion de l’American Academy of Neurology. Cinq neurologues ayant une expertise en neurologie vasculaire de 4 institutions différentes certifiées comme centres de l’AVC ont répondu à la question posée par un membre et 5 cas ont été identifiés (tableau). Des exemples de BS positif sont présentés pendant TTE (figure 1) et pendant TCD (figure 2). En 2008, 3314 BS ont été effectués dans les 4 établissements où des cas ont été signalés, y compris des BS effectués au cours des études TTE, TEE et TCD.

Cas 1

Une femme de 90 ans a développé un diplopie horizontale et étourdissements immédiatement après un TCD avec BS réalisé pour l’évaluation d’un AVC ischémique aigu. Son examen a révélé une nouvelle ophtalmoplégie internucléaire droite. L’IRM cérébrale a confirmé un nouvel infarctus aigu dans le tegmentum pontin droit. Deux jours auparavant, elle avait été admise après avoir présenté une paralysie de la jambe gauche et une perte sensorielle. Elle a été traitée avec un activateur de plasminogène tissulaire intraveineux avec une amélioration significative de la force de la jambe. L’IRM cérébrale initiale a révélé des foyers de diffusion restreinte dans les régions frontopariétales bilatéralement; lobes frontaux, occipitaux et temporaux gauches; et hémisphères cérébelleux bilatéraux. L’évaluation diagnostique comprenait une angiographie CT ne montrant aucune sténose significative de la circulation intra ou extracrânienne. La TTE était négative pour la source embolique et a été considérée comme une preuve insuffisante de FOP. Elle a reçu un traitement par antiagrégant plaquettaire et, à 4 mois de suivi, a signalé une amélioration de la diplopie mais une ophtalmoplégie internucléaire persistante a été observée à l’examen.

Cas 2

Une femme de 80 ans a subi une TTE avec BS pour l’évaluation de la dyspnée et un shunt suspecté de droite à gauche. Elle avait des antécédents de syndrome hépatopulmonaire lié à la maladie de Crohn et à une cirrhose idiopathique. Dans les 2 minutes suivant la performance de BS, elle a présenté une apparition soudaine de faiblesse du côté gauche. L’examen a confirmé l’hémiparésie gauche. Ses symptômes ont duré 30 minutes et ont complètement disparu. La TDM de la tête et l’IRM étaient négatives pour un AVC aigu ou de l’air dans la circulation intracrânienne. Le TTE et le BS au cours de l’événement étaient compatibles avec un shunt intracardiaque, mais un shunt extracardiaque a également été suspecté étant donné le grand volume retardé de microbulles observé dans l’oreillette gauche. Le scanner de perfusion pulmonaire a confirmé un shunt pulmonaire supplémentaire de droite à gauche. L’examen 1 heure après l’événement était normal. Aucun traitement antithrombotique supplémentaire n’a été utilisé.

Cas 3

Une femme de 42 ans s’est présentée avec une paralysie soudaine du membre supérieur gauche d’environ 5 minutes après un TEE avec BS effectué pour l’évaluation d’un AVC ischémique aigu. Ses symptômes ont commencé à s’améliorer en 5 minutes et à 30 minutes ont été complètement résolus. Elle a été admise à l’hôpital 3 jours avant après avoir présenté une nouvelle apparition de diplopie, des paresthésies du côté gauche et une hémiparésie gauche après l’utilisation de méthamphétamines. Elle avait des antécédents de 3 AVC ischémiques antérieurs, de toxicomanie (méthamphétamine, cocaïne, alcool), de migraine avec aura, de tabagisme et d’utilisation de contraceptifs oraux. Son examen à l’admission a révélé une paralysie partielle du troisième nerf crânien et une légère hémiparésie gauche. L’IRM cérébrale initiale a confirmé un infarctus du mésencéphale droit. L’angiographie par résonance magnétique de la tête et du cou a montré une circulation normale. L’examen après les nouveaux symptômes après BS était inchangé. Une IRM cérébrale répétée a montré une concentration supplémentaire de l’AVC aigu du mésencéphale (Figure 3). L’évaluation diagnostique, incluant un TTE et un TEE, a révélé un shunt extracardiaque droit-gauche et un scanner thoracique de contraste a confirmé une malformation artério-veineuse pulmonaire.

Cas 4

Une femme de 49 ans a présenté un nouveau début de trouble de la vision en effectuant une manœuvre de Valsalva au moment de l’ETT avec BS fait pour l’évaluation de AVC ischémique récurrent antérieur. Son trouble de la vision était similaire à l’aura visuelle de la migraine antérieure, mais ne s’est pas résolu après plusieurs jours. Ses antécédents comprenaient un prolapsus de la valve mitrale et une régurgitation aortique, une migraine et un gros fibrome utérin comprimant les veines iliaques bilatéralement. L’examen avant l’événement index a montré une faiblesse du bas du visage droit et une diminution de la sensation dans la distribution V2 droite. Après l’événement index, elle avait également une quadrantanopsie inférieure gauche. L’IRM cérébrale a confirmé un infarctus occipital droit subaigu et a montré des infarctus anciens dans les lobes frontaux et pariétaux gauches et la couronne radiata gauche. L’évaluation diagnostique de ses accidents vasculaires cérébraux comprenait un TTE suggérant à la fois un shunt intra et extracardiaque. Elle a subi une mise en place d’un filtre sur la veine cave inférieure étant donné que la thrombose veineuse profonde de la veine iliaque ne pouvait être exclue. Elle a également subi la fermeture d’un PFO avec un appareil Amplatzer et a été traitée avec de l’aspirine. Elle n’a présenté aucun symptôme récurrent par la suite, et un TTE de suivi n’a montré aucun signe de PFO résiduel ou de shunt de droite à gauche.

Cas 5

A 42 -une femme d’un an a présenté des étourdissements et des paresthésies du visage gauche et de la main dans les minutes suivant un TTE avec BS pour l’évaluation de la migraine récurrente et des troubles de la vision isolés.Elle avait des antécédents de migraine et de phénomène de Raynaud et prend des contraceptifs oraux. Son examen au moment de l’événement index a montré une diminution de la sensation du côté gauche au visage et à la main. L’IRM cérébrale était négative pour l’infarctus aigu. TTE était compatible avec un PFO et un shunt extracardiaque. Elle a été traitée avec de l’aspirine et ses symptômes se sont complètement résolus en 2 semaines sans événements récurrents.

Discussion

La présente étude a révélé que l’AIT et les petits accidents vasculaires cérébraux peuvent survenir chez les patients subissant BS. Nos patients ont présenté des symptômes d’ischémie cérébrale au moment ou immédiatement après l’injection de microbulles. Des shunts cardiaques et pulmonaires de droite à gauche étaient impliqués. Les déficits neurologiques étaient transitoires ou légers lorsqu’ils étaient persistants. Les résultats de l’IRM cérébrale chez les personnes ayant subi un AVC ont montré une petite taille d’infarctus et ne différaient pas en apparence des infarctus causés par un mécanisme autre que l’embolie cérébrale aérienne.

L’utilisation du «contraste» en échocardiographie est connue depuis presque 40 ans.9 Divers agents de contraste tels qu’une solution saline mélangée à de l’air, du dextrose et de l’eau, le propre sang du patient, du dioxyde de carbone, du peroxyde d’hydrogène, un produit de contraste iodé soniqué et d’autres agents disponibles dans le commerce ont été utilisés pour opacifier les structures cardiaques par échocardiographie. sur une enquête auprès de 363 médecins, l’American Society of Echocardiography a reconnu qu’il existe un risque d’effets secondaires transitoires (0,062%), y compris les AIT, mais a laissé entendre que les avantages diagnostiques de la procédure l’emportaient toujours sur les risques tant que des précautions étaient prises. 4 Plus précisément, il faut éviter l’injection de quantités visibles d’air (c’est-à-dire de l’air qui n’est plus sous forme de microbulles induite par l’agitation et s’est accumulé sous forme de en haut de la seringue), en particulier chez les patients avec un shunt droit à gauche ou des cathéters artériels.

Notre série de cas suggère la nécessité de réexaminer la procédure et sa standardisation. Plusieurs possibilités peuvent expliquer le mécanisme potentiel des événements ischémiques. Une considération est que l’anatomie ou la physiologie de ces patients les prédisposaient aux événements. La présence d’un anévrisme septal auriculaire augmente la probabilité d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de PFO et aurait pu être un facteur chez les 2 patients de notre série qui ont été étudiés uniquement sans ETO. Cependant, 3 de nos patients ne présentaient pas d’anévrisme à l’échocardiographie. La taille du shunt a été suggérée comme une caractéristique anatomique pouvant prédisposer à une ischémie cérébrale paradoxale10; cependant, les tailles de shunt chez nos patients n’étaient pas particulièrement grandes. De plus, une étude récente a remis en question le rôle de la taille du shunt dans les accidents vasculaires cérébraux récurrents.11 Il est également possible que les opérateurs n’aient pas réussi à limiter l’injection du volume de solution saline agitée une fois qu’un shunt intracardiaque modéré ou important a été détecté à l’aide du Doppler couleur. pendant l’échocardiographie.

On peut soutenir que la maladie cardiaque contribue à l’agrégation des microbulles comme on pense qu’elle est à la base de la formation de microbulles gazeuses circulantes chez certains patients porteurs de valves mécaniques.12 Si la maladie cardiaque peut prédisposer à microbulles, il peut également présenter un risque d’agrégation et d’élargissement des microbulles infusées. Cependant, aucune maladie cardiaque importante n’a été identifiée chez nos patients.

Une autre considération est que des facteurs physiologiques peuvent avoir contribué à la survenue d’événements ischémiques cérébraux. Tous nos patients étaient des femmes et 3 avaient des antécédents de migraines. Une forte association entre le FOP et la migraine a été décrite13. Le FOP et la migraine sont tous deux associés à un accident vasculaire cérébral.14 Un vasospasme migraineux (sans céphalée) provoqué par le transit de microbulles dans le cerveau pourrait entraîner des événements ischémiques. Les microbulles et le vasospasme seraient des cofacteurs dans ce scénario. La dépression corticale a été démontrée dans des études expérimentales après injection de microbulles.15 La patiente dont le déficit d’AVC était le même que son aura visuelle de migraine est intéressante à cet égard. Là encore, cependant, l’absence de rapports préalables à cet effet rend cela improbable. Aucun autre facteur physiologique lié au patient n’a été identifié comme contribuant à la survenue de ces événements.

Il semblerait que la performance de la BS elle-même soit la cause probable des événements ischémiques cérébraux chez ces patients. Les événements ischémiques sont survenus immédiatement ou dans les minutes suivant l’injection dans tous les cas. Les considérations techniques de la procédure peuvent être liées aux événements. Un aspect de la procédure qui pourrait prédisposer à l’embolisation symptomatique est la création et la perpétuation de grosses bulles qui s’agrègent et deviennent capables d’occlure de petites artères dans le cerveau.De telles bulles pourraient être générées si le mélange air-solution saline était mal agité à travers le robinet d’arrêt entre les 2 seringues avant l’injection; si l’aiguille utilisée était trop grosse; ou si la seringue à partir de laquelle l’injection finale est faite était maintenue à un angle inférieur à la verticale par rapport au site d’injection.

Une aiguille de plus grande taille est considérée comme importante pour administrer rapidement les microbulles, avant qu’elles ne se désintègrent. Paradoxalement, une aiguille de plus grande taille peut également permettre la transmission de bulles plus grosses, qui peuvent alors fusionner et devenir potentiellement occlusives.

L’angle de la seringue peut également permettre à des bulles plus grosses de pénétrer dans le système veineux plutôt que d’être retenues à son extrémité proximale . Des microbulles plus grandes et durables sont moins susceptibles d’atteindre la circulation si l’injection est faite avec la seringue maintenue à la verticale. Dans cette position, des bulles plus grosses monteront vers le haut de la seringue, et le technologue peut retenir les 0,5 à 1,0 ml finals de liquide pour empêcher ces bulles d’entrer dans la circulation.

L’incidence de l’AVC associée à BS est inconnu. Dans nos établissements, nous avons constaté une faible incidence compte tenu de la fréquence des BS effectués par an. Notre capacité à déterminer l’incidence, cependant, est compromise par l’incertitude de la déclaration des patients, les sédatifs utilisés pendant les études (en particulier l’ETO) et la méconnaissance par le clinicien des changements mineurs chez les patients présentant des déficits importants dus à leurs AVC récents et antérieurs.

Nos cas illustrent également que les BS ne sont pas uniquement pratiqués chez de jeunes patients. Notre série comprenait 2 patients plus âgés, indiquant que l’âge n’est pas un facteur déterminant dans l’éligibilité à l’évaluation BS. Les patients avec des AVC d’étiologie incertaine peuvent survenir à tout âge.

Nous ne connaissons qu’un seul protocole consensuel pour la performance ou l’entraînement à la détection des shunts à l’aide de BS. Cela a été conçu pour le TCD uniquement.16 Les données d’enquête de plusieurs médecins ont indiqué que les approches varient considérablement sur la façon dont les bulles sont créées et utilisées, ce qui implique la nécessité d’une normalisation par les organisations qui fournissent des lignes directrices et une supervision pour l’imagerie par ultrasons.4

Le présent rapport met en évidence l’avantage d’utiliser des ressources électroniques pour améliorer la communication entre les médecins, ce qui est particulièrement important pour détecter les complications rares liées à des procédures telles que les accidents vasculaires cérébraux associés à la BS. Malheureusement, le service de liste que nous avons utilisé fonctionne comme un salon de discussion numérique et ne permet pas de déterminer le nombre de membres qui consultent la question posée. Cette limitation conduit à une sous-déclaration, car le nombre de participants non répondants est inconnu.

La faiblesse singulière de notre étude est sa petite taille d’échantillon, ce qui rend la discussion et les conclusions spéculatives. Cependant, la valeur du travail est qu’il alerte les lecteurs sur un risque important de BS. L’explication des bénéfices et des risques de la BS peut devoir inclure la mention «AVC» malgré une incidence réelle suspectée faible mais inconnue.

Conclusion

Risque d’AVC de paradoxal L’embolisation de microbulles existe et peut être cliniquement significative. Bien que la petite taille et l’intégrité éphémère des microbulles aient été présumées les rendre sans risque, cela ne peut apparemment pas être garanti.

Parce que nous ne pouvons pas identifier la base précise pour les événements ischémiques cérébraux chez les patients rapportés ici, notre expérience suggère une opportunité de soins de qualité importante, la création d’un registre permettant de collecter des données supplémentaires permettant d’identifier à la fois l’incidence et le mécanisme de l’AVC associé à la perfusion de microbulles. Le registre pourrait également aider à déterminer les rendements des différents protocoles pour les études sur les bulles, ce qui devrait faciliter le développement d’une approche uniforme et optimale pour exécuter ces procédures.

Notes de bas de page