Résumé
Un homme de 45 ans a présenté des masses sous-cutanées indolores bilatéralement sur ses mains et une perte de mouvement ou une contracture de les doigts. Initialement, un traitement médicamenteux pour réduire l’acide urique sérique était administré et devait réduire les tophus. Cependant, lors de l’observation à la clinique, une rupture spontanée d’un tendon extenseur s’est produite et une réparation chirurgicale du tendon et une résection des masses ont été effectuées. L’exploration chirurgicale de la main droite a montré des dépôts cristallins hypertrophiques de couleur blanche qui à la fois entouraient et envahissaient l’extenseur commun des doigts de l’index, qui était rompu. L’examen histopathologique de l’échantillon a montré des résultats compatibles avec les tophus goutteux. La goutte tophacée peut provoquer une rupture des tendons lors de l’observation clinique, et une résection chirurgicale des tophus peut être nécessaire pour éviter les ruptures.
1. Introduction
La goutte est caractérisée par une hyperuricémie et des crises d’inflammation synoviale aiguë secondaire au dépôt de cristaux d’urate de sodium. Avec les améliorations récentes du traitement de l’hyperuricémie, les tophus goutteux sont rarement retrouvés cliniquement. Cependant, un mauvais contrôle de l’hyperuricémie peut entraîner un tophus lourd dans certains cas. En général, une rupture spontanée du tendon de la main se produit en association avec une polyarthrite rhumatoïde, des fractures du radius distal ou une arthrose de l’articulation radio-ulnaire distale. Il n’y a eu que quelques rapports de rupture du tendon de la main ou du poignet en raison de la goutte. Nous rapportons ici un cas inhabituel impliquant une rupture spontanée du tendon extenseur secondaire à une goutte tophacée étendue touchant la main.
2. Présentation du cas
Le patient était un homme de 45 ans avec une plainte principale de multiples masses sur les doigts et les mains. La première masse a été remarquée à 26 ans, et bien que le patient ait été diagnostiqué avec la goutte par son médecin, elle n’a pas été traitée. Son premier examen dans notre hôpital a eu lieu à 31 ans et un traitement médicamenteux pour l’hyperuricémie a été administré. Cependant, environ cinq ans plus tard, il a arrêté ce traitement de lui-même, et il n’y a pas de compte rendu des consultations depuis. À 45 ans, le patient a été réexaminé à notre hôpital souhaitant subir une intervention chirurgicale pour des tophus des deux mains.
L’examen physique a révélé plusieurs tophus sur les deux mains (Figure 1) et des tophus similaires bilatéralement sur les coudes, genoux, orteils et articulations de la cheville. À ce moment-là, l’articulation PIP de l’index droit était contractée. Une luxation de l’articulation MP était suspectée du côté palmaire, mais l’articulation pouvait être complètement étendue. Des tests sanguins au moment du réexamen ont montré que le taux d’acide urique (UA) était élevé à 11,2 mg / dl. La radiographie simple a montré de multiples ombres des tissus mous, indiquant des tumeurs et une érosion osseuse dans les articulations PIP des quatre doigts et l’articulation MP de l’index (Figure 2). Une luxation palmaire de l’articulation MP de l’index a également été observée. Sur la base des résultats cliniques, le patient a été diagnostiqué avec des tophus goutteux et l’administration orale de Febuxostat (40 mg par jour) pour l’hyperuricémie a commencé à réduire le taux d’acide urique sérique. On s’attendait à ce que la diminution de l’acide urique réduise les tophus.
Après environ deux mois, le patient s’est plaint de son trouble de l’index et a été référé à notre clinique. Son index droit était difficile à étendre activement, mais il pouvait être étendu passivement. Une rupture du tendon extenseur de l’index a été suspectée et une intervention chirurgicale de résection de la masse et de réparation du tendon extenseur était prévue. Les résultats périopératoires ont montré que l’extenseur digitorum communis de l’index de l’articulation MP était envahi par une masse et que ses bords étaient identifiés de manière proximale et distale. Le tendon du muscle extenseur indicis a été trouvé sur le côté ulnaire de la masse et n’a pas été rompu (figure 3). Après la résection de la masse, le tendon du muscle extenseur de l’index a été ramené à sa position d’origine, et le patient a pu étendre son index. Par conséquent, il n’était pas nécessaire de réparer l’extensor digitorum communis. Nous avons également réséqué les masses dans les articulations PIP de l’index, du majeur et de l’auriculaire, ainsi que dans les articulations MP du majeur et de l’auriculaire.Les résultats macroscopiques ont montré que les masses ressemblaient à des tophus goutteux. Pathologiquement, des masses cristallines entourées de palissades de cellules géantes multinucléées et de lymphocytes, ainsi que de la fibrose, ont également été trouvées (figure 4). La main a été immobilisée avec une attelle pendant deux semaines, suivie d’un entraînement au mouvement. De plus, le patient a continué à recevoir du fébuxostat (40 mg par jour) pour l’hyperuricémie, et le niveau d’UA six mois après la chirurgie était de 5,5 mg / dl. Six mois après la chirurgie, il n’y avait pas de récidive des tophus, et s’il y avait une certaine limitation dans l’extension de l’articulation MP de l’index, qui avait un arc de mouvement de 60 ° (intervalle de -20 ° à 80 °), le patient était satisfait des améliorations esthétiques et du mouvement des doigts (Figure 5).
3. Discussion
La goutte est une maladie inflammatoire caractérisée par une concentration d’urate sérique élevée et des poussées récurrentes, y compris des articulations et des tissus environnants douloureux, chauds, rouges et enflés. En général, l’hyperuricémie est définie comme une UA sérique supérieure à 7,0 mg / dl. Les dépôts d’urate produisent finalement des masses crayeuses appelées tophus goutteux chez les patients ayant une longue histoire de la maladie. Auparavant, environ 70% des cas de tophus goutteux se produisaient chez des patients dont l’AU sérique dépassait 11,0 mg / dl. Cependant, la fréquence des tophus goutteux a diminué en raison du développement récent de médicaments antihyperuricémiques. Selon une enquête menée aux États-Unis en 2010, des tophus goutteux sont survenus chez 12% des patients atteints d’hyperuricémie. En France, entre 2008 et 2009, des tophus goutteux sont survenus chez 19,4% des personnes atteintes d’hyperuricémie. Au Japon, le taux d’occurrence était inférieur à celui des pays occidentaux; des tophus goutteux sont survenus dans 5% des 422 cas d’hyperuricémie référés à notre institut entre 2007 et 2008.
Les tophus goutteux sont généralement traités de manière conservatrice à l’aide de médicaments. Le traitement chirurgical est rarement pratiqué car les tophus devraient diminuer avec le traitement médicamenteux et il existe des complications de la chirurgie, telles qu’une infection, des crises de goutte ou l’excrétion de cristaux d’acide urique. Les indications traditionnelles de la chirurgie des tophus goutteux sont décrites comme (1) fonctionnelles, ce qui comprend l’excision pour permettre le port de vêtements et de gants, la restauration du mouvement et la stabilité des articulations; (2) symptomatique, qui comprend la réduction de la douleur, la décompression des nerfs, le contrôle de l’infection, la décharge des sinus et l’ulcération cutanée; et (3) la restauration esthétique, en particulier pour la goutte tophacée à la main et au poignet. Dans notre cas, la chirurgie des tophus a été réalisée pour des raisons fonctionnelles et esthétiques.
Il a été rapporté que des tophus goutteux du membre supérieur ont été réséqués chirurgicalement en raison d’une neuropathie par piégeage, d’une déformation en flexion du doigt ou de ruptures de tendons . À notre connaissance, il n’y a eu que 5 rapports de ruptures du tendon de la main ou du poignet dues à la goutte. Quelques cas de rupture du tendon extenseur ont été rapportés. Dans un cas, une tumeur sous-cutanée indolore a provoqué une rupture du tendon du muscle extenseur digital commun suivie d’une mauvaise extension de l’annulaire. Il existe également peu de cas de rupture des tendons fléchisseurs. Un rapport a montré un tendon fléchisseur numérique superficiel qui a été rompu à la suite de tophus goutteux répandus dans le canal carpien. Lors de l’observation de tophus goutteux dans une main, il est très important de se rappeler que cela peut affecter les tendons et qu’ils peuvent être rompus.
La décision de retirer les cristaux de l’intérieur des tendons ou des sites d’attache ligamentaire est difficile car il est souvent nécessaire de détruire ces tissus pour éliminer complètement les cristaux. Par conséquent, les cristaux ne peuvent pas être enlevés fréquemment. Les rapports précédents montrent que les cristaux d’UA sont souvent excrétés après l’opération.Cela suggère que, selon le degré de dégénérescence parenchymateuse tendineuse, le contrôle de l’hyperuricémie peut empêcher les ruptures tendineuses.
4. Conclusion
Nous avons réalisé un traitement chirurgical pour un cas de multiples tophus goutteux des doigts compliqués par une rupture du tendon extenseur de l’index. Il faut reconnaître que les tophus goutteux peuvent provoquer une rupture du tendon, et le contrôle de l’AU sérique est important pour éviter la rupture du tendon.
Approbation éthique
Les approbations éthiques ont été obtenues auprès du Comité d’éthique de Tokyo Women’s Medical University.
Consentement
Le consentement éclairé écrit de la patiente a été obtenu avant la soumission.
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarez aucun conflit d’intérêts associé à ce manuscrit.