Guide pratique de médecine clinique de l’UC San Diego

L’examen pulmonaire

• Inspection et observation
• Anatomie
• Palpation
• Percussion
• Auscultation
• Échantillons de sons pulmonaires

Les 4 principales composantes de l’examen pulmonaire (inspection, palpation, percussion et auscultation) sont également utilisées pour examiner le cœur et l’abdomen. Apprendre les techniques appropriées à ce stade améliorera donc votre capacité à effectuer ces autres examens également. Les signes vitaux, source importante d’informations, sont abordés ailleurs.

Inspection / Observation:

Une grande quantité d’informations peut être recueillie en regardant simplement un patient respirer. Faites particulièrement attention à :

1. Confort général et schéma respiratoire du patient. Apparaissent-ils angoissés, diaphorétiques, laborieux? Les respirations sont-elles régulières et profondes?
2. Utilisation de muscles respiratoires accessoires ( par exemple scalènes, sternocleidomastoi ds). Leur utilisation signifie un élément de difficulté respiratoire.
3. Couleur du patient, en particulier autour des lèvres et des ongles. Évidemment, le bleu est mauvais!
   

   Cyanose des lits d’ongles

4. La position du patient. Ceux qui ont un dysfonctionnement pulmonaire extrême seront souvent assis à droite. En cas de véritable détresse, ils se pencheront en avant, reposant leurs mains sur leurs genoux dans ce que l’on appelle la position tri-pod.
   Patient avec emphysème penché en position Tri-Pod

   

5. Respiration par les lèvres pincées, souvent observée en cas d’emphysème.
6. Capacité de parler. Parfois, les fréquences respiratoires peuvent être si élevées et / ou le travail respiratoire si important que les patients sont incapables de parler en phrases complètes. Si cela se produit, notez le nombre de mots qu’ils peuvent prononcer (c’est-à-dire moins il y a de mots par respiration, pire est le problème!).
7. Tous les bruits audibles associés à la respiration comme occasionnellement, la respiration sifflante ou le gargouillis causé par les sécrétions dans les grandes voies respiratoires sont audibles à l’oreille « nue ».
8. La direction du mouvement de la paroi abdominale pendant l’inspiration. Normalement, la descente du diaphragme pousse le contenu intra-abdominal vers le bas et la paroi vers l’extérieur. En cas d’aplatissement diaphragmatique sévère (par exemple, emphysème) ou de paralysie, la paroi abdominale peut se déplacer vers l’intérieur pendant l’inspiration, ce que l’on appelle la respiration paradoxale. Si vous pensez que c’est le cas, placez votre main sur l’abdomen du patient pendant qu’il respire, ce qui devrait accentuer ses mouvements.
9. Toute déformation évidente de la poitrine ou de la colonne vertébrale. Celles-ci peuvent résulter d’une maladie chronique. une maladie pulmonaire (par exemple l’emphysème), survenant de façon congénitale ou autrement contractée. Dans tous les cas, ils peuvent altérer la capacité du patient à respirer normalement. Quelques variantes courantes incluent:
   • Pectus excavatum: déplacement postérieur congénital de la face inférieure du sternum. Cela donne à la poitrine une apparence quelque peu «évidée». La radiographie montre une apparence concave subtile du sternum inférieur.
     

     

   • Poitrine en tonneau: associée à l’emphysème et à l’hyperinflation pulmonaire. La radiographie d’accompagnement démontre également une augmentation du diamètre antéro-postérieur ainsi qu’un aplatissement diaphragmatique.
     

     

   • Anomalies de la colonne vertébrale:
     • Cyphose: fait pencher le patient en avant. La radiographie d’accompagnement du même patient montre clairement une courbure extrême de la colonne vertébrale.
       

       

     • Scoliose: condition où la colonne vertébrale est courbée vers la gauche ou vers la droite. Dans les images ci-dessous, la scoliose de la colonne vertébrale fait apparaître la zone de l’épaule droite un peu plus haute que la gauche. La courbure est plus prononcée à la radiographie.
       

       

Examen de l’anatomie pulmonaire:

La compréhension de l’examen pulmonaire est grandement améliorée en reconnaissant les relations entre les structures de surface, le squelette et les principaux lobes du poumon. Sachez que cela peut être difficile car certains repères de surface (par exemple les mamelons du sein) ne maintiennent pas toujours leur relation précise avec les structures sous-jacentes. Néanmoins, les marqueurs de surface vous donneront un aperçu approximatif de ce qui se trouve sous la peau. Les images ci-dessous illustrent ces relations. Les zones multicolores du modèle pulmonaire identifient des segments anatomiques précis des différents lobes, qui ne peuvent être appréciés à l’examen. Les lobes principaux sont encadrés en noir. Les abréviations suivantes sont utilisées: RUL = Lobe supérieur droit; LUL = Lobe supérieur gauche; RML = lobe moyen droit; RLL = Lobe inférieur droit; LLL = Lobe inférieur gauche.

Palpation:

La palpation joue un rôle relativement mineur dans l’examen de la poitrine normale en tant que structure de l’intérêt (le poumon) est couvert par les côtes et donc non palpable. Les situations spécifiques où cela peut être utile incluent:

1. Accentuer l’excursion normale de la poitrine: placez vos mains sur le dos du patient avec les pouces pointés vers la colonne vertébrale. N’oubliez pas de frotter d’abord vos mains afin qu’elles ne sont pas trop froids avant de toucher le patient. Vos mains doivent se soulever symétriquement vers l’extérieur lorsque le patient prend une profonde inspiration. Les processus qui conduisent à une expansion pulmonaire asymétrique, comme cela peut se produire lorsque quelque chose remplit l’espace pleural (par exemple de l’air ou du liquide), peut alors être détecté car la main du côté affecté se déplacera vers l’extérieur dans une moindre mesure. Il doit y avoir beaucoup de maladies plurielles avant que cette asymétrie puisse être identifiée à l’examen.
   Détection de l’excursion thoracique

   

2. Frémitus tactile: un poumon normal transmet une sensation vibratoire palpable à la paroi thoracique. C’est ce que l’on appelle le frémitus et peut être détecté en plaçant fermement les faces cubitales des deux mains contre chaque côté de la poitrine tandis que le patient dit les mots «quatre-vingt-dix-neuf». Cette manœuvre est répétée jusqu’à ce que tout le thorax postérieur soit couvert. Les aspects osseux des mains sont utilisés car ils sont particulièrement sensibles pour détecter ces vibrations.
   
   

   Évaluation du Fremitus

   Les conditions pathologiques modifieront le fremitus. En particulier:

   1. Consolidation pulmonaire: La consolidation se produit lorsque le parenchyme pulmonaire normalement rempli d’air est engorgé de liquide ou de tissu, le plus souvent dans le contexte d’une pneumonie. Si un segment assez grand de parenchyme est impliqué, cela peut altérer la transmission de l’air et du son. En présence de consolidation, le frémitus devient plus prononcé.
   2. Liquide pleural: Le liquide, appelé épanchement pleural, peut s’accumuler dans l’espace potentiel qui existe entre le poumon et la paroi thoracique, déplaçant le poumon vers le haut. Fremitus sur un épanchement sera diminué.
   

   

   En général, le frémitus est une découverte assez subtile et ne doit pas être considéré comme le principal moyen d’identifier la consolidation ou le liquide pleural. Il peut cependant apporter des preuves à l’appui si d’autres résultats (voir ci-dessous) suggèrent la présence de l’un ou l’autre de ces processus.

   

   Les effusions et infiltrats peuvent peut-être être plus facilement compris en utilisant une éponge pour représenter le poumon. Dans ce modèle, un infiltrat est représenté par la coloration bleue qui a envahi l’éponge elle-même (éponge à gauche). Un épanchement est représenté par le fluide bleu sur lequel flotte le poumon (éponge à droite).

3. Examen des zones douloureuses: Si le patient se plaint de douleurs sur un site particulier, il est évidemment important de palper soigneusement autour de cette zone. De plus, des situations spéciales (par exemple un traumatisme) nécessitent une palpation minutieuse pour rechercher des signes de fracture des côtes, de l’air sous-cutané (on a l’impression de pousser sur des Rice Krispies ou du papier bulle), etc.

Percussion:

Cette technique utilise le fait que frapper une surface qui recouvre une structure remplie d’air (par exemple un poumon normal) produira une note résonnante tout en répétant la même manœuvre sur une cavité remplie de liquide ou de tissu génère une bruit sourd. Si le tissu normal rempli d’air a été déplacé par du liquide (par ex. Épanchement pleural) ou infiltré de globules blancs et de bactéries (par ex. Pneumonie), la percussion produira un ton amorti. Alternativement, les processus qui conduisent à un piégeage d’air chronique (par exemple, l’emphysème) ou aigu (par exemple, un pneumothorax) dans le poumon ou l’espace pleural, respectivement, produiront des notes hyper-résonantes (c’est-à-dire plus de type tambour) lors de la percussion. Au départ, vous constaterez que cette compétence est un peu difficile à exécuter. Permettez à votre main de se balancer librement au poignet, en martelant votre doigt sur la cible au bas de la course descendante.Un poignet raide vous oblige à pousser votre doigt dans la cible, ce qui n’obtiendra pas le son correct. De plus, il faut un certain temps pour développer une oreille pour ce qui résonne et ce qui ne l’est pas. Quelques points à retenir:

1. Si vous « percez avec votre droite main, placez-vous un peu sur le côté gauche du dos du patient.
2. Demandez au patient de croiser les mains devant sa poitrine, en saisissant l’épaule opposée avec chaque main. Cela aidera à tirer les omoplates latéralement, loin du champ de percussion.
3. Descendez la « ruelle » qui existe entre l’omoplate et la colonne vertébrale, ce qui devrait vous aider à éviter de percuter sur l’os.
4. Essayez de vous concentrer sur la frappe de l’articulation inter-phalangienne distale (c’est-à-dire la dernière articulation) de votre majeur gauche avec le bout du majeur droit. L’impact doit être net, vous voudrez peut-être vous couper les ongles pour réduire au minimum la saignée!
5. Les 2 dernières phalanges de votre majeur gauche doivent reposer fermement sur le dos du patient. Essayez d’empêcher le reste de vos doigts de toucher le patient ou ne posez que les pointes dessus si tel est le cas. trop maladroit, afin de minimiser tout amortissement des notes de perucssion.
6. Lors de la percussion d’un seul endroit, 2 ou 3 tapotements brusques devraient suffire, mais n’hésitez pas à en faire plus si vous le souhaitez. Puis déplacez votre main vers le bas de plusieurs espaces et répétez la manœuvre. En général, la percussion dans environ 5 endroits différents devrait couvrir un hémithorax. Après avoir percuté la poitrine gauche, déplacez vos mains et répétez la même procédure sur le côté droit. Si vous détectez une anomalie d’un côté, c’est une bonne idée de faire glisser vos mains sur l’autre à des fins de comparaison. De cette manière, un thorax sert de contrôle pour l’autre. En général, la percussion est limitée aux champs pulmonaires postérieurs. . Cependant, si l’auscultation (voir ci-dessous) révèle une anomalie dans les champs antérieur ou latéral, la percussion sur ces zones peut aider à identifier sa cause.
   Technique de percussion

   

7. L’objectif est de reconnaître qu’à un moment donné, lorsque vous vous déplacez vers la base des poumons, la qualité du son change. se produit lorsque vous quittez le thorax. Il n’est pas particulièrement important d’identifier l’emplacement exact du diaphragme, mais si vous êtes capable de noter une différence de niveau entre l’inspiration maximale et l’expiration, tant mieux. En fin de compte, vous développerez une sensation de où le poumon normal doit se terminer en regardant simplement la poitrine. Le niveau vertébral exact auquel n’est pas vraiment pertinent.
8. La « percussion rapide » peut aider à accentuer la différence entre les zones ternes et résonnantes. Au cours de cette technique, l’examinateur déplace sa main gauche (c’est-à-dire sans percussion) à une vitesse constante le long du dos du patient, en la tapotant continuellement à mesure qu’elle progresse vers le bas du thorax. Cela tend à faire le point d’inflexion (c’est-à-dire passer de résonnant à terne) plus prononcé.

Pratiquez la percussion! Essayez de trouver votre propre bulle d’estomac, qui devrait être autour de la marge costale gauche. Notez qu’en raison de l’emplacement du cœur , en tapotant sur votre poitrine gauche produira un son différent de celui exécuté sur votre droite. Percutez vos murs (s’ils sont en feuille de roche) et essayez de localiser les montants. Appuyez sur un tupperware rempli de différentes quantités d’eau. Cela vous aide non seulement à développer une idée des différentes tonalités qui peuvent être produites, mais vous permet également de pratiquer la technique.

Auscultation:

Avant d’écouter une zone du poitrine, rappelez-vous quel lobe du poumon est le mieux entendu dans cette région: les lobes inférieurs occupent les 3/4 inférieurs des champs postérieurs; lobe moyen droit entendu dans l’aisselle droite; lingula dans l’aisselle gauche; lobes supérieurs dans la poitrine antérieure et au quart supérieur des champs postérieurs. Cela peut être très utile pour essayer de déterminer l’emplacement des processus pathologiques qui peuvent être limités par des limites anatomiques (par exemple, la pneumonie). De nombreux processus pathologiques (par exemple œdème pulmonaire, bronchoconstriction) sont diffus, produisant des résultats anormaux dans plusieurs domaines.

1. Mettez votre stéthoscope de sorte que les écouteurs sont dirigés loin de vous. Ajustez la tête de la lunette pour que le diaphragme soit engagé. Si vous n’êtes pas sûr, grattez légèrement le diaphragme, ce qui devrait produire un bruit. Sinon, tournez la tête et réessayez. Frottez doucement la tête du stéthoscope sur votre chemise pour qu’elle ne soit pas trop froide avant de la placer sur la peau du patient.
2. L’aspect supérieur des champs postérieurs (c’est-à-dire vers le haut du dos du patient) est examiné en premier. Écoutez sur un point, puis déplacez le stéthoscope dans la même position sur le côté opposé et répéter Cela utilise à nouveau un poumon comme source de comparaison pour l’autre.Toute la poitrine postérieure peut être couverte en écoutant à environ 4 endroits de chaque côté. Bien sûr, si vous entendez quelque chose d’anormal, vous devrez « écouter dans plus d’endroits.
   Auscultation pulmonaire

   

3. La lingula et les lobes du milieu droit peuvent être examinés pendant que vous êtes toujours debout derrière le patient.
4. Ensuite, déplacez-vous vers l’avant et écoutez les champs antérieurs dans de la même manière. Cela se fait généralement alors que la patiente est toujours assise droite. Demander aux patientes de s’allonger permettra à leurs seins de tomber latéralement, ce qui peut faciliter cette partie de l’examen.

Réflexions sur la « gestion de la blouse » & Toucher correctement / respectueusement vos patients:

Il existe plusieurs sources de tension liées à l’examen physique en général, qui sont vraiment mis en évidence lors de l’examen thoracique. Il s’agit notamment de:

• La zone à examiner doit être raisonnablement exposée – mais le patient doit être gardé aussi couvert que possible
• Le besoin de palper sensible pour effectuer un examen précis – nécessite de toucher des personnes que vous connaissez peu – gênant, en particulier si vous êtes de sexe opposé
• En tant que nouveau venu en médecine, vous êtes particulièrement conscient que cet aspect de l’examen est « non naturel » & donc très sensible .. ce qui est une bonne chose!

Clés pour effectuer un examen sensible mais approfondi:

• Expliquez ce que vous « faites ( » pourquoi) avant de le faire → reconnaissez « l’éléphant dans la pièce « !
• Exposez la quantité minimale de peau nécessaire – cela nécessite une utilisation » astucieuse « des rideaux & (hommes & femelles)
• Examen du cœur & poumons de patientes:
  • Demandez à pt de retirer le soutien-gorge avant (vous ne pouvez pas entendre le cœur bien à travers le tissu)
  • N’exposez la poitrine que dans la mesure nécessaire. Pour l’examen pulmonaire, vous pouvez écouter les champs antérieurs en n’exposant que la partie supérieure des seins (voir l’image ci-dessous).
  • Demandez l’aide de la patiente, en lui demandant de lever son sein à une position qui améliore votre capacité à écouter le cœur
• Ne vous précipitez pas, agissez de manière la mode calleuse, ou causer de la douleur
• S’IL VOUS PLAÎT … ne pas examiner les parties du corps à travers la robe comme:
  • Cela reflète une mauvaise technique
  • Vous allez manquer des choses
  • Vous « perdrez des points aux examens notés (OSCE, CPX, USMLE)!

N’oubliez pas – N’examinez pas à travers les vêtements ou les chemises / blouses de stéthoscope » serpent « 

Bonnes options d’examen

Quelques points supplémentaires à noter.

1. Demandez au le patient doit respirer lentement et profondément par la bouche pendant que vous effectuez votre examen. Cela oblige le patient à déplacer de plus grands volumes d’air à chaque respiration, augmentant la durée, l’intensité et donc la détectabilité de tout bruit respiratoire anormal qui pourrait être présent.
2. Parfois, il est utile de faire tousser le patient quelques fois avant le début de l’auscultation. Cela efface les sécrétions des voies respiratoires et ouvre de petites zones atélectatiques (c’est-à-dire collapsées) à la base du poumon.
3. Si le patient ne peut pas s’asseoir (par exemple en cas de maladie neurologique, post-opératoire états, etc.), l’auscultation peut être effectuée alors que le patient est couché sur le côté. Obtenez de l’aide si le patient est incapable de bouger de lui-même. Dans les cas où même cela ne peut pas être accompli, un examen minimal peut être effectué en écoutant latéralement / postérieurement lorsque le patient reste en décubitus dorsal.
4. Demander au patient d’expirer de force contribuera parfois à accentuer les bruits respiratoires anormaux (en particulier, une respiration sifflante) qui pourraient ne pas être entendus lorsqu’ils respirent à des débits normaux.

Que pouvez-vous vous attendre à entendre? Quelques sons de base à écouter:

1. Une personne en bonne santé respirant par la bouche à des volumes courants normaux produit un doux son inspiratoire alors que l’air se précipite dans les poumons, avec peu de bruit à l’expiration. Ceux-ci sont appelés sons respiratoires vésiculaires.
2. Les sifflements sont des bruits de type sifflement produits pendant l’expiration (et parfois l’inspiration) lorsque l’air est forcé à travers les voies respiratoires rétrécies par la bronchoconstriction, les sécrétions et / ou l’œdème muqueux associé. Comme cela se produit le plus souvent en association avec des processus diffus qui affectent tous les lobes du poumon (par exemple l’asthme et l’emphysème), il est fréquemment audible dans tous les domaines. En cas de bronchoconstriction importante, la phase expiratoire de la respiration (par rapport à l’inspiration) se prolonge sensiblement. Les cliniciens appellent cela une diminution du rapport I / E. Plus l’obstruction est grande, plus l’expiration est longue par rapport à l’inspiration.Parfois, une respiration sifflante focale peut se produire lorsque les voies respiratoires se rétrécissent si elles sont limitées à une seule zone anatomique, comme cela pourrait se produire avec une tumeur obstructive ou une bronchoconstriction induite par une pneumonie. La respiration sifflante entendue uniquement à l’inspiration est appelée stridor et est associée à une obstruction mécanique au niveau de la trachée / des voies aériennes supérieures. Cela peut être mieux apprécié en plaçant votre stéthescope directement au-dessus de la trachée.
3. Les râles (ou grésillements) sont des sons grinçants qui se produisent en association avec des processus qui provoquent l’accumulation de liquide dans les espaces alvéolaires et interstitiels. Le son est similaire à celui produit en frottant des mèches de cheveux près de votre oreille. L’œdème pulmonaire est probablement la cause la plus fréquente, du moins chez les personnes âgées, et se traduit par des résultats symétriques. Cela a tendance à se produire d’abord dans les parties les plus dépendantes des lobes inférieurs et à s’étendre des bases vers les apex à mesure que la maladie progresse. La pneumonie, par contre, peut entraîner des zones discrètes de remplissage alvéolaire, et donc produire des craquements limités à une région spécifique du poumon. Des crépitements très distincts, diffus et secs, similaires au bruit produit lors de la séparation des morceaux de velcro, sont causés par la fibrose pulmonaire, une condition relativement rare.
4. Consolidation dense du parenchyme pulmonaire, comme cela peut se produire avec la pneumonie, entraîne la transmission de bruits importants des voies respiratoires (c’est-à-dire ceux qui sont normalement entendus lors de l’auscultation au-dessus de la trachée … connus sous le nom de bruits respiratoires tubulaires ou bronchiques) vers la périphérie. Dans ce cadre, le poumon consolidé agit comme un formidable milieu conducteur, transférant les sons centraux directement sur les bords. Il « est très similaire au bruit produit lors de la respiration à travers un tuba. De plus, si vous demandez au patient de dire la lettre » eee « , il est détecté pendant l’auscultation sur le lobe impliqué comme un » aaa « qui sonne nasal. Ces » eee les changements « à » aaa « sont appelés égophonie. La première fois que vous les détectez, vous » penserez que le patient dit « aaa » … faites-les répéter plusieurs fois pour vous assurer qu’ils suivent vraiment votre
5. Les sécrétions qui se forment / s’accumulent dans les voies respiratoires plus larges, comme cela pourrait se produire avec la bronchite ou tout autre processus de création de mucus, peuvent produire un bruit de gargouillis, similaire au son produit lorsque vous sucez les derniers morceaux d’un milk-shake à travers une paille. Ces bruits sont appelés ronchi.
6. L’auscultation sur un épanchement pleural produira un son très étouffé. Si, cependant, vous écoutez attentivement la région située au-dessus de l’épanchement, vous pouvez entendre des sons suggérant une consolidation, provenant du poumon qui est comprimé par le fluide poussant par le bas. Les épanchements asymétriques sont probablement plus faciles à détecter car ils produiront des résultats différents à l’examen de chaque côté de la poitrine.
7. L’auscultation des patients atteints d’emphysème sévère et stable produira très peu de son. Ces patients souffrent d’une destruction pulmonaire importante et d’un piégeage d’air, entraînant leur respiration à de faibles volumes courants qui ne génèrent presque aucun bruit. La respiration sifflante se produit lorsqu’il y a un processus inflammatoire aigu superposé (voir ci-dessus).

La plupart des techniques ci-dessus sont complémentaires. La matité détectée à la percussion, par exemple, peut représenter une consolidation pulmonaire ou un épanchement pleural. L’auscultation sur la même région devrait permettre de distinguer ces possibilités, car la consolidation génère des bruits respiratoires bronchiques tandis qu’un épanchement est associé à une absence relative de son. De même, le frémitus sera augmenté lors de la consolidation et diminué lors d’un épanchement. En tant que tel, il peut être nécessaire de répéter certains aspects de l’examen, en utilisant une constatation pour confirmer la signification d’une autre. Peu de découvertes sont pathognomoniques. Ils ont leur plus grande signification lorsqu’ils sont utilisés ensemble pour peindre l’image la plus informative.

Échantillons de sons pulmonaires

(avec la permission du Dr Michael Wilkes, MD– UC Davis et des écoles de médecine de l’UCLA )

• Bruits de la respiration bronchique
• Bruits de la respiration vésiculaire
• Craquements
• Sifflement
• Stridor
• Voix normale E
• Egophonie

L’assistant d’auscultation – Un échantillonnage limité des sons pulmonaires peuvent être trouvés sur ce site.

Souvent, un patient se plaint d’un symptôme induit par une activité ou un mouvement . L’essoufflement à l’effort, un tel exemple, peut être un marqueur d’un dysfonctionnement cardiaque ou pulmonaire important. L’examen initial peut être relativement peu révélateur.Dans de tels cas, considérez la déambulation observée (avec l’utilisation d’un oxymètre de pouls, un appareil qui mesure en continu la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène, si disponible) comme une extension dynamique des examens cardiaque et pulmonaire. La quantification de la tolérance à l’exercice d’un patient en termes de distance et / ou de temps de marche peut fournir des informations essentielles à l’évaluation des symptômes induits par l’activité. Cela peut également aider à démasquer une maladie qui serait inapparente à moins que le patient ne soit invité à effectuer une tâche qui mettrait son réserves altérées. Portez une attention particulière à la vitesse à laquelle le patient marche, à la durée de l’activité, à la distance parcourue, au développement de la dyspnée, aux modifications de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène, à la capacité de parler pendant l’exercice et à tout ce que le patient identifie comme limitant son activité . Les données objectives dérivées de ce test de basse technologie peuvent vous aider à déterminer la gravité de la maladie et des symptômes, à créer une liste de diagnostics possibles et à vous aider à utiliser rationnellement des tests supplémentaires pour mieux cerner la nature du problème. Cela peut être particulièrement utile pour fournir des informations objectives lorsque les symptômes semblent disproportionnés par rapport aux résultats. Ou lorsque les patients signalent peu de symptômes les laints semblent pourtant avoir une quantité considérable de maladies. Il générera également une mesure à laquelle vous pourrez vous référer lors des évaluations ultérieures afin de déterminer s’il y a eu un réel changement d’état fonctionnel.