L’hémorragie intraventriculaire dénote la présence de sang dans le système ventriculaire cérébral. Elle est associée à une morbidité importante en raison du risque d’hydrocéphalie obstructive.
Elle peut être divisée en hémorragie primaire ou secondaire, l’hémorragie primaire étant beaucoup moins fréquente que secondaire:
- primaire: sang dans les ventricules avec peu (voire aucun) sang parenchymateux
- secondaire: un gros composant extraventriculaire est présent (ex: parenchyme ou sous-arachnoïdien) avec extension secondaire dans les ventricules
Chez l’adulte, une hémorragie intraventriculaire secondaire est généralement le résultat d’une intracérébrale hémorragie (généralement hémorragie hypertensive des noyaux gris centraux) ou hémorragie sous-arachnoïdienne avec reflux ventriculaire.
L’hémorragie intraventriculaire est une entité distincte en pédiatrie et considérée séparément; voir hémorragie intraventriculaire du nouveau-né.
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Epidémiologie
Il existe de nombreux les causes d’hémorragie intraventriculaire et, en tant que tel, aucun groupe démographique ne peut être identifié; au contraire, chaque étiologie sous-jacente apporte sa propre population de patients. Cela dit, l’hémorragie secondaire est beaucoup plus fréquente et, en tant que telle, la démographie dominante est celle des patients présentant une hémorragie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne: les personnes âgées sont donc les plus souvent touchées.
Présentation clinique
La présentation clinique de l’hémorragie intraventriculaire (quelle qu’en soit la cause) est similaire à celle de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Les patients ressentent l’apparition soudaine de céphalées sévères 2. Des signes de méningisme sont également présents (c’est-à-dire photophobie, nausées et vomissements et raideur de la nuque). Des hémorragies plus importantes peuvent entraîner une perte de conscience, des convulsions et une compression du tronc cérébral avec un compromis cardiorespiratoire.
Pathologie
Étiologie
L’hémorragie intraventriculaire secondaire est beaucoup plus fréquente que l’HIV primaire 5.
Primaire
Certaines des causes les plus fréquentes d’hémorragie intraventriculaire primaire chez les adultes comprennent 2,5:
- hypertension
- malformations vasculaires
- anévrisme (par exemple, les anévrismes PICA ont un tendance à remplir le 4e ventricule, avec peu de sang de réservoir basal)
- malformations artério-veineuses (AVM)
- malformations caverneuses sous-épendymaires
- traitement anticoagulant / coagulopathie
- tumeurs intraventriculaires
- épendymome
- plexus choroïde / métastases intraventriculaires
- tumeurs parenchymateuses adjacentes (par exemple glioblastome)
Secondaires
Les causes secondaires d’hémorragie intraventriculaire comprennent:
- l’extension d’autres hémorragies intracérébrales
- hémorragie hypertensive, en particulier hémorragie des noyaux gris centraux (fréquente)
- hémorragie lobaire
- hémorragie sous-arachnoïdienne
- traumatisme
Caractéristiques radiographiques
TDM
Sans contraste La tomodensitométrie du cerveau est le pilier de l’évaluation aiguë des patients présentant des céphalées soudaines ou des symptômes de type AVC. Le sang dans les ventricules apparaît comme un matériau hyperdense, plus lourd que le LCR et a donc tendance à s’accumuler de manière dépendante, mieux vu dans les cornes occipitales. Aiguë, si le volume est important, le sang peut remplir le ventricule, et former un caillot formant un «plâtre».
Il y a souvent une hydrocéphalie obstructive, et il faut prendre soin de la distinguer de la dilatation ex vacuo des ventricules.
IRM
L’IRM est plus sensible que la tomodensitométrie à de très petites quantités de sang, en particulier dans la fosse postérieure, où la tomodensitométrie reste gâchée par un artefact.
FLAIR et plus récemment SWI (en particulier à 3T) sont sensibles aux petites quantités de sang. Surtout, ce dernier démontrera de minuscules quantités de sang dans les cornes occipitales, ce qui entraînera une perte de signal induite par la susceptibilité 3,4.
Sur FLAIR, l’intensité du signal variera en fonction du moment du balayage. Dans les 48 heures, le sang apparaîtra comme hyperintense pour le LCR adjacent atténué 4. Plus tard, le signal est plus variable et peut être difficile à distinguer de l’artefact lié au flux (en particulier dans les troisième et quatrième ventricules) à moins que d’autres séquences ne soient également utilisées.
Traitement et pronostic
Les principales approches de traitement de l’hémorragie intraventriculaire peuvent être divisées en deux:
- traitement de la cause sous-jacente de l’hémorragie (par exemple anévrisme , AVM)
- traitement de l’hydrocéphalie obstructive
Cette dernière peut simplement exiger une surveillance attentive de l’état clinique et des tomodensitométries en série pour évaluer la taille ventriculaire ou peut nécessiter la mise en place d’un drain ventriculaire. Un certain nombre de patients nécessiteront une dérivation permanente du LCR (shunt VP).