Infections de l’espace pleural / empyème

Tableau 2.

	Epanchements parapneumoniques simples	Epanchements parapneumoniques compliqués	Empyème
Apparence	Clair ou légèrement trouble	Généralement nuageux	Pus
pH	≥7,20	< 7,20	Pas habituellement mesuré
Glucose	≥40 mg / dL (2,2 mmol / L)	< 40 mg / dL (2,2 mmol / L)	Non mesuré habituellement
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Généralement non mesuré
Positivité microbiologique	Non	~ 25%	~ 70%

Quelles études d’imagerie seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’inf ection?

Radiographie thoracique

Les épanchements parapneumoniques sont généralement détectables sur les radiographies pulmonaires, souvent accompagnées d’une consolidation. Les épanchements / empyèmes parapneumoniques compliqués sont souvent localisés, parfois avec des niveaux air-fluide. Étant donné une présentation infectieuse, la découverte d’un nouvel épanchement encapsulé dans une position non dépendante suggère une infection pleurale (Figure 1).

Figure 1.

L’échographie thoracique

L’échographie pleurale peut détecter de faibles volumes de liquide pleural avec une plus grande sensibilité que la radiographie pulmonaire. L’échographie pleurale facilite la localisation précise du liquide pleural, ce qui est particulièrement important étant donné que les épanchements infectieux sont souvent localisés. Des directives récentes du groupe Maladies pleurales de la British Thoracic Society, entre autres, suggèrent que le guidage échographique devrait être utilisé lors du prélèvement de liquide pleural. Ces conseils réduisent le risque de perforation d’organe et de pneumothorax iatrogène tout en améliorant les taux de récupération des fluides (Figure 2).

Figure 2.

Les caractéristiques du liquide pleural échographique informent en outre la nature de l’épanchement: le liquide pleural échogène est exsudatif et le liquide densément échogène suggère un pus franc ou une hémorragie intrapleurale (Figure 3). Les septations sont associées aux exsudats et aux épanchements avec un pH du liquide pleural bas, un glucose bas et une LDH élevée. Des études ont suggéré une corrélation entre les cloisonnements significatifs évidents sur l’échographie et le succès du drainage, bien que les épanchements cloisonnés puissent toujours bien drainer (Figure 4).

Figure 3.

Figure 4.

Tomodensitométrie thoracique

La tomodensitométrie thoracique améliorée par contraste de phase pleurale est utile chez les patients présentant une radiographie pulmonaire ou une apparence échographique ambiguë. Le scanner montre souvent que le liquide est de forme lenticulaire avec compression du parenchyme pulmonaire environnant et un épaississement pleural se produisant dans 56 à 100% des cas. De plus, une atténuation accrue est souvent observée dans la graisse sous-costale extrapleurale.

La tomodensitométrie est utile pour faire la distinction entre un abcès pulmonaire périphérique et une infection pleurale. Le signe de «plèvre fendue» trouvé dans l’infection pleurale décrit un rehaussement pleural viscéral et pariétal autour du liquide pleural infecté qui n’est pas présent dans l’abcès pulmonaire. Cependant, contrairement à l’échographie, le scanner est relativement insensible à la détection de la cloison pleurale.

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Bien que diverses caractéristiques d’imagerie du liquide pleural puissent suggérer une infection pleurale, l’absence de tels résultats n’exclut pas l’infection, et la plupart des cliniciens recommanderaient d’effectuer une thoracentèse diagnostique sur du liquide pleural d’une profondeur supérieure à 1 cm.

Quelles études diagnostiques pulmonaires non invasives seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic d’infection pleurale?

L’échographie thoracique est l’étude diagnostique la plus sensible pour identifier un épanchement pleural en association avec pneumonie.

Quelles procédures de diagnostic seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’infection pleurale?

La thoracentèse avec analyse du liquide pleural est le test le plus important pour détecter une infection de l’espace pleural.

Quelles études de pathologie / cytologie / génétique seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic d’infection pleurale?

L’analyse du liquide pleural avec culture fluide et coloration de Gram est le moyen le plus direct d’établir un diagnostic de pleural infection. Le pus pluriel franc établit également la présence d’une infection. D’autres tests de liquide pleural, tels que le pH du liquide pleural bas, le glucose bas et le LDH élevé, fournissent des preuves présomptives d’infection.

Si vous décidez que le patient a une infection pleurale, comment le patient doit-il être géré?

Après avoir diagnostiqué une infection pleurale, les médecins doivent atteindre plusieurs objectifs de traitement;

• Initiation d’une antibiothérapie à large spectre prolongée

• Drainage rapide du liquide pleural

• Orientation chirurgicale précoce si nécessaire

• Soutien nutritionnel

• Prophylaxie contre les venothromboembolies

Traitement antibiotique

Les patients doivent être initialement traités par une antibiothérapie empirique à large spectre, en particulier compte tenu des techniques de culture peut être négatif et prendre plusieurs jours pour donner un résultat. La durée du traitement antibiotique n’a pas fait l’objet d’essais randomisés formels, mais il est courant d’administrer un total d’au moins trois semaines d’antibiotiques pour une infection pleurale.

Le traitement initial est généralement avec des antibiotiques intraveineux pendant environ une semaine, guidée par l’évolution clinique et les indices de laboratoire (par exemple, numération des globules blancs et protéine C-réactive). L’antibiothérapie empirique doit être déterminée en considérant si l’infection est d’origine communautaire ou associée aux soins de santé, la prévalence locale des bactéries et leur schéma de résistance.

Les agents pathogènes d’origine communautaire sont souvent couverts par une bêta-lactame antibiotique en association avec l’inhibiteur de la bêta-lactamase, comme l’amoxicilline et l’acide clavulanique ou le pipéracilline-tazobactam. Le métronidazole est souvent administré pour augmenter la couverture anaérobie. L’infection pleurale associée aux soins de santé est souvent associée à des bactéries résistantes, y compris les bactéries entériques à Gram négatif et le SARM. Un choix raisonnable d’antibiotique est un carbapénème associé à la vancomycine.

Compte tenu de l’excellente pénétration pleurale de la plupart des antibiotiques intraveineux et oraux, l’administration d’antibiotiques intrapleuraux n’est pas utilisée.

Drainage rapide du liquide pleural

L’infection pleurale (épanchements parapneumoniques compliqués ou empyème) nécessite un drainage rapide du tube pour éviter une morbidité accrue. Les épanchements parapneumoniques simples non infectieux ne nécessitent généralement pas de drainage. Traditionnellement, les tubes thoraciques de gros diamètre étaient utilisés pour drainer l’empyème pus, mais des preuves récentes et la pratique des cliniciens suggèrent que les tubes de petit diamètre (< 15 F) ont une efficacité similaire, et ils sont associé à moins de douleur.

Les tubes thoraciques doivent être insérés avec un guidage par image (généralement une échographie) car les espaces pleuraux infectés sont souvent localisés. L’examen clinique seul prédit mal la localisation du liquide pleural et provoque une perforation d’organe dans environ 10 pour cent des cas. Les drains thoraciques insérés par échographie sont associés à moins de complications, en particulier le pneumothorax iatrogène.

Un régime de rinçage du tube thoracique (tel qu’une solution de chlorure de sodium à 0,9% toutes les six heures) est souvent utilisé avec un tube thoracique de petit diamètre et l’aspiration thoracique à l’aide d’une unité d’aspiration thoracique dédiée doit être envisagée.

Médicament intrapleural d’appoint

Des recherches récentes ont examiné le rôle potentiel des fibrinolytiques intrapleuraux dans l’amélioration du drainage des infections pleurales mal résolues, en particulier ceux qui sont fortement cloisonnés. De petites études ont suggéré que la streptokinase, une fibrinolytique d’origine bactérienne, peut améliorer le drainage du liquide pleural lorsqu’elle est instillée dans l’espace pleural. Cependant, un grand essai randomisé, MIST-1 (essai multicentrique sur la septicémie intrapleurale), a montré que la streptokinase n’améliorait pas la mortalité, les besoins chirurgicaux, l’hospitalisation, la fonction pulmonaire ou les résultats radiologiques.

Malgré cette première étude négative , l’hypothèse scientifique et les preuves à l’appui des modèles animaux pour les fibrinolytiques ont été jugées solides. L’essai MIST-2 qui a suivi a examiné un fibrinolytique différent (activateur du plasminogène tissulaire tPA) en combinaison avec la DNase humaine recombinante (désoxyribonucléase) pour diminuer la viscosité du fluide. Cette combinaison de thérapie intrapleurale t-PA – DNase a amélioré le drainage des fluides et réduit la fréquence des références chirurgicales et la durée de l’hospitalisation. Le traitement par DNase ou t-PA seul s’est avéré inefficace.

Le traitement intrapleural de t-PA – DNase est maintenant utilisé dans certains centres pour les patients qui ne répondent pas au traitement initial d’antibiotiques intraveineux avec drainage par sonde thoracique et où le traitement chirurgical est inapproprié ou en cas de retard prévu.

Une étude pilote a étudié l’utilisation de l’irrigation de l’espace pleural avec une solution saline physiologique (0,9%) pour briser les cloisons. L’étude PIT a instillé 250 ml de solution saline à 0,9% dans l’espace pleural via un drain thoracique trois fois par jour et lui a permis de s’écouler librement. Cette technique a permis d’améliorer le drainage du liquide pleural et de réduire les références chirurgicales. Des études futures sont nécessaires pour étayer ces premiers résultats encourageants.

Orientation chirurgicale précoce si nécessaire

Trente pour cent des patients présentent une septicémie en cours et une mauvaise résolution du liquide pleural malgré une prise en charge médicale optimale. Ces patients doivent être envisagés pour un avis chirurgical précoce. Il n’existe aucune preuve concernant le moment ou les critères cliniques de ces références, bien que l’incapacité du patient à s’améliorer cliniquement et radiologiquement après sept jours de traitement soit souvent utilisée. À l’inverse, les patients qui ont un peu de liquide pleural résiduel mais qui vont bien et qui ont des paramètres cliniques et de laboratoire améliorés voient normalement une résolution progressive de leur liquide pleural au fil du temps.

La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) permet le décorticage de la pleurale épaississement, division de la cloison et élimination du liquide pleural, permettant ainsi une ré-expansion pulmonaire. La VATS est généralement réalisée sous anesthésie générale avec ventilation pulmonaire unique, bien que certains centres préfèrent une anesthésie régionale (blocs périduraux ou paravertébraux). La thoracotomie a des taux de réussite légèrement plus élevés que la VATS, bien qu’elle soit plus invasive et associée à une morbidité et une mortalité plus importantes, en particulier chez les patients plus âgés.

Certains patients qui ne sont pas aptes à une anesthésie générale peuvent être envisagés pour une résection anesthésique locale des côtes , permettant un drainage chirurgical ouvert chronique et un retrait progressif des tubes thoraciques sur plusieurs mois. Cette stratégie est associée à un risque considérable, y compris une insuffisance ventilatoire (aggravée par un pneumothorax chronique) et une infection secondaire.

Plusieurs essais ont examiné le rôle du VATS primaire par rapport au drainage de la sonde thoracique sur la présentation initiale d’une infection pleurale. Les limites méthodologiques font que les preuves définitives font défaut, bien qu’il puisse y avoir une réduction de la durée du séjour à l’hôpital associée à la VATS primaire.

Le drainage thoracoscopique, sous sédation consciente et anesthésie locale, a été utilisé pour les patients qui ne le sont pas. apte à une anesthésie générale par les chirurgiens et les médecins respiratoires dans le cadre de petites études.

Soutien nutritionnel

Perte de poids et faible concentration d’albumine sérique, cette dernière étant associée à un résultat plus mauvais, sont monnaie courante dans les infections pleurales. Bien que la thérapie nutritionnelle spécifique n’ait pas fait l’objet d’essais formels dans ce contexte, le soutien nutritionnel, y compris l’alimentation nasogastrique dans certains cas, est susceptible d’être important pour contrer l’état catabolique associé à l’épanchement parapneumonique.

Prophylaxie contre les venothromboembolies

Compte tenu de la septicémie et de l’immobilité relative associées à l’infection pleurale, les patients hospitalisés doivent recevoir une thromboprophylaxie régulière avec une héparine de bas poids moléculaire, sauf contre-indication.

Quel est le pronostic des patients traités selon les méthodes recommandées ?

Séjour à l’hôpital

La durée médiane des soins hospitaliers est de quinze jours, avec 20 pour cent des cas nécessitant un séjour hospitalier de plus d’un mois.

Morbidité et mortalité

L’infection pleurale est associée à une morbidité et une mortalité importantes, car environ 20% des patients meurent et environ 15% des patients nécessitent une intervention chirurgicale pour traiter leur infection pleurale. Les infections nosocomiales ont de moins bons résultats que les infections nosocomiales. Même ainsi, à condition que les patients survivent jusqu’à un an, les résultats à long terme sont favorables. Les anomalies pleurales radiographiques prennent souvent plusieurs mois à se résorber, mais elles ne sont généralement pas associées à une atteinte symptomatique. Environ 10% des patients développent des degrés variables d’épaississement pleural, qui sont généralement sans signification fonctionnelle. Le développement d’une fibrose pleurale significative suffisante pour provoquer une restriction d’activité est rare.

Un système de notation pronostique, le score RAPID, a été formulé et validé avec les essais MIST1 et MIST 2 respectivement. L’âge, l’urée, l’albumine, les infections nosocomiales et la non-purulence prédisaient de mauvais résultats. Les patients ont été stratifiés selon un score de risque faible à élevé, avec un score de risque élevé associé à une mortalité accrue.

Quelles autres considérations existent pour les patients atteints d’une infection pleurale?

Patients présentant une atteinte pulmonaire comme cela se produit avec une pneumonie sévère, un cancer du poumon ou une BPCO, nécessitent un soutien général pour éviter une altération respiratoire.