La «  racine  » de tous les maux: des preuves de plus en plus nombreuses soutiennent la réparation des déchirures des racines méniscales

Quand ne pas les réparer

Une revue systématique de 2019 menée pour déterminer quels facteurs influencent les résultats des patients après la réparation radiculaire méniscale a révélé que les patients présentant une dégradation du cartilage de haut grade préexistante ainsi qu’un alignement varus supérieur à cinq degrés étaient plus susceptibles d’avoir de mauvais résultats. Certaines études ont également suggéré que l’IMC > 30 kg / m2 et les preuves préexistantes de collapsus sous-chondral peuvent être des contre-indications relatives à la chirurgie. Les patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie doivent recevoir un traitement non opératoire. Les candidats chirurgicaux ayant des surfaces articulaires saines et des déchirures radiculaires méniscales aiguës doivent subir une réparation radiculaire méniscale arthroscopique. Les patients présentant des déchirures chroniques de la racine du ménisque dans un contexte d’usure du cartilage articulaire faible ou nul (Outerbridge grade 1 ou 2) sont des candidats à une réparation radiculaire méniscale, tandis que ceux présentant des déchirures symptomatiques présentant des modifications dégénératives avancées (Outerbridge grade 3 ou 4) sont candidats à une arthroscopie méniscectomie. Les patients présentant une déformation en varus excessive doivent également être évalués pour une éventuelle ostéotomie tibiale élevée échelonnée ou concomitante.

Comment les réparer

Les techniques de réparation de ces blessures ont parcouru un long chemin. Initialement, la réparation était effectuée par une approche ouverte à l’arrière du genou, mais elle a évolué pour utiliser des instruments spécifiques à la racine méniscale dans la réparation arthroscopique. Les techniques les plus récemment reconnues sont la réparation des ancres de suture et la réparation des arrachements transtibiaux. Une seule étude a comparé les résultats des techniques en termes de réduction de la déchirure, des distances d’intervalle et des taux de guérison. Un total de 22 patients étaient dans chaque groupe et ont été suivis pendant une moyenne de 25 mois. L’étude a observé des résultats similaires pour les deux types de réparation; cependant, de nombreux chirurgiens préfèrent la technique de retrait transtibial en raison de la difficulté technique de la technique d’ancrage de suture.

La réparation est réalisée avec le patient en décubitus dorsal sur la table d’opération. Un examen sous anesthésie est réalisé pour toute instabilité ligamentaire concomitante. Un garrot est placé sur la jambe opératoire, qui est placée dans un support de jambe, avec la jambe controlatérale placée dans un étrier d’abduction. Les portails antérolatéraux et antéro-médiaux standard sont réalisés à côté du tendon rotulien. L’articulation est remplie de solution saline normale et une caméra arthroscopique à 30 degrés est utilisée. Parce que ces déchirures sont difficiles à identifier en préopératoire, un chirurgien doit toujours être prêt à réparer les déchirures de racine identifiées en peropératoire.

Une fois la déchirure identifiée, l’attention est alors tournée vers la préparation de l’alvéole tibiale. La cavité est créée avec un guide transtibial spécifique à la racine placé à travers le portail ipsilatéral et centré sur l’empreinte médiale (Fig. 3a). Une broche de guidage est introduite dans l’articulation par une incision sur le tibia médial proximal juste en dedans du tubercule tibial, suivie d’un foret de type flip-cutter pour créer une douille tibiale (Fig. 3b et 3c). Après la préparation de la douille, le couteau à bascule est remplacé par un bâton de fibre pour le futur passage de la suture (Fig. 3d). Pour la fixation du ménisque, une suture libre et non absorbante est passée à travers le ménisque déchiré dans une configuration simple cinch avec un dispositif de passage de suture auto-récupérable. Deux à trois sutures sont placées et tendues à travers l’alvéole tibiale pour ramener la racine du ménisque à la racine native (Fig. 4). La fixation tibiale est obtenue avec un bouton cortical ou un ancrage avec le genou à 90 degrés de flexion. Le ménisque est ensuite sondé pour assurer une réduction et une fixation satisfaisantes de la racine.

Bien qu’il n’y ait pas de protocole postopératoire largement accepté, les patients sont généralement limités à une mise en charge non portante ou au toucher avec le genou en extension complète pendant six semaines. Ils sont autorisés à bouger le genou mais sont limités à 90 degrés de flexion du genou. À six semaines après l’opération, l’attelle est interrompue, et ils sont autorisés à progresser leur mise en charge avec une amplitude de mouvement illimitée. Ils ne peuvent pas charger le genou au-delà de 90 degrés de flexion jusqu’à quatre mois après la chirurgie, et ils reprennent généralement leurs activités après trois mois. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, a une préférence pour la non-mise en charge pendant trois à quatre semaines dans une attelle droite, puis une mise en charge partielle dans une attelle de déchargement médial jusqu’à la semaine sept, puis l’avancement de la mise en charge dans le accolade de déchargement car le confort le permet jusqu’à ce qu’il soit plein sans douleur. Étant donné que de nombreux patients ont une surcharge de stress du compartiment et même des fractures d’insuffisance de stress du plateau, les patients doivent continuer à utiliser l’attelle de déchargement jusqu’à quatre mois après l’opération, puis se préparer aux activités d’impact au besoin pendant un an après la chirurgie.

Orientations futures

Parce que ce sujet a récemment attiré l’attention dans la littérature sportive, il reste encore plusieurs pistes à explorer.À ce jour, aucune étude prospective n’a comparé la réparation méniscale à la méniscectomie ou au traitement conservateur. Nous n’avons pas encore de calendrier précis pour définir les déchirures aiguës par rapport aux déchirures chroniques et comment cela peut affecter notre jugement en termes de gestion. Des études cliniques limitées ont comparé les deux principales techniques de réparation en termes de résultats, donc des recherches supplémentaires sont nécessaires. Aussi, nous n’avons aucune justification pour guider nos protocoles de rééducation, et il n’y a pas de protocole de rééducation spécifique aux réparations radiculaires méniscales. Celles-ci sont basées uniquement sur l’opinion d’experts.

Conclusion

Les déchirures de la racine méniscale sont distinctes des autres types de lésions méniscales. Les cliniciens devraient avoir une forte suspicion pour ces blessures, car elles sont difficiles à diagnostiquer cliniquement, même avec l’IRM. Chez les bons patients, les déchirures de la racine méniscale doivent être réparées, car un traitement conservateur peut contribuer à une arthrite progressive. Il y a de plus en plus de preuves d’un grand avantage à réparer les déchirures de la racine méniscale, avec de meilleurs résultats subjectifs et radiographiques.

Logan Petit, MD, est un résident orthopédique à Yale New Haven Health. Élevé dans le New Hampshire, le Dr Petit est diplômé de la faculté de médecine de l’Université de Tulane. Le Dr Petit envisage de devenir boursier en médecine du sport une fois qu’il aura terminé sa résidence en orthopédie.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, se spécialise en médecine du sport et chirurgie arthroscopique et est membre de l’AAOS Now Comité éditorial. Il était un ancien membre du Cabinet des Communications de l’AAOS et du Comité sur la recherche et la qualité. Le Dr Reznik est médecin-chef du Connecticut Orthopedics, professeur adjoint d’orthopédie à la Yale University School of Medicine et consultant.

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Classifications des déchirures

• Une fois identifiées, les déchirures sont classées en fonction de leurs types de blessures:
• Les déchirures de type I sont des déchirures partielles et sont stables.
• Les déchirures de type II sont les plus courantes et se produisent sous forme de déchirures radiales complètes à moins de 9 mm de la fixation de la racine méniscale.
• Type Les larmes III sont des déchirures de poignée de seau avec décollement complet des racines.
• Les déchirures de type IV sont des déchirures obliques ou longitudinales complexes avec décollement de la racine.
• Les déchirures de type V sont des avulsions osseuses de l’attachement de la racine.
  Source: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Larmes de racines méniscales: un système de classification basé sur la morphologie des larmes Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

Diagnostic IRM d’une déchirure radiculaire

1. Un défaut linéaire vertical de la racine en imagerie coronale (Fig. 2a)
2. Preuve de > 3 mm d’extrusion méniscale sur séquençage coronaire (Fig. 2b)
3. Une déchirure radiale de la racine sur l’imagerie axiale (Fig. 2c)
4. Le «signe fantôme» est l’apparence claire du ménisque sur l’imagerie sagittale qui disparaît lors des coupes suivantes (il y a parfois un effet de moyennage volumique près du défaut et le triangle normal du ménisque sombre sera suivi d’un gris plus clair un, un ménisque fantôme, puis un triangle manquant avant le site de fixation osseuse.) (Fig. 2d)