Le score CHADS2 pour prédire le risque d’AVC en l’absence de fibrillation auriculaire chez les patients hypertendus âgés de 65 ans ou plus | Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

Le score CHADS2 est un prédicteur clinique du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, habitués à déterminer si un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire est indiqué.1 Il s’agit d’une règle simple, facile à retenir et à appliquer dans la pratique clinique, et qui a été validée dans plusieurs études.2,3 Cela a facilité l’adoption généralisée de CHADS2 et le soutien à son utilisation parmi les principales sociétés scientifiques en Espagne et ailleurs.4–6 Les lignes directrices européennes actuelles ont intégré des facteurs de risque d’AVC supplémentaires dans le score pour améliorer l’identification des patients «à faible risque» (CHA2DS2-VASc) .7

Malgré l’utilité avérée du score CHADS2 et d’autres approches de stratification des risques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, la plupart des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (85%) surviennent chez des individus sans fibrillation auriculaire connue.8 De plus, des études épidémiologiques ont montré que l’hypertension est la plus importante nt déterminant du risque d’accident vasculaire cérébral, et que chaque composante du score CHADS2 est indépendamment associée aux événements cérébrovasculaires dans la population générale.9 Néanmoins, à notre connaissance, il n’existe aucune étude examinant l’utilité de ce score pour estimer le risque d’un événement cérébrovasculaire chez les patients hypertendus sans fibrillation auriculaire connue. Le but de cette étude était d’analyser le rôle du score CHADS2 pour estimer le risque d’AVC chez un échantillon de patients hypertendus âgés de 65 ans ou plus et en rythme sinusal fréquentant plusieurs centres en zone méditerranéenne.

MÉTHODES

Le registre FAPRES est une étude épidémiologique observationnelle, multicentrique réalisée en milieu de soins cliniques et conçue pour acquérir des informations sur la prévalence de la fibrillation auriculaire chez les patients âgés de 65 ans et plus avec un diagnostic clinique d’hypertension, vivant dans la Communauté valencienne d’Espagne. Soixante-neuf enquêteurs des centres de soins primaires et des unités d’hypertension des hôpitaux d’Alicante, de Castellón et de Valence ont participé à l’étude, dans des pourcentages correspondant à la densité de population de chacune des 3 provinces. Une description détaillée de l’étude et la définition des variables ont été rapportées précédemment.10 Un total de 1028 patients ont été inclus dans l’étude de base. Les investigateurs ont été invités à réaliser un suivi clinique de 2 ans de ces patients, rassemblant des informations sur les principaux événements cardiovasculaires. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé et écrit pour leur participation, et l’étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche clinique de l’hôpital général universitaire de Castellón.

Population de l’étude

L’étude a inclus tous les patients enregistrés dans le registre FAPRES qui présentaient un rythme sinusal sur l’échocardiographie de base, ne recevaient pas traitement anticoagulant, et dont les dossiers médicaux ne montraient aucun antécédent de fibrillation auriculaire. Les antécédents cardiovasculaires et les facteurs de risque des patients ont été enregistrés sur un questionnaire standardisé. Les patients qui ont consommé un certain type de tabac (cigarettes, tabac à pipe, cigares ou tabac sans fumée) au moins le mois précédent étaient considérés comme des fumeurs11, tandis que ceux qui avaient arrêté de fumer au moins un an auparavant étaient considérés comme d’anciens fumeurs. Les patients qui marchaient activement au moins 30 minutes par jour ou pratiquaient un type de sport au moins 3 jours par semaine étaient considérés comme faisant de l’exercice physique.12 Nous avons enregistré la pharmacothérapie prise par les patients au moment de la visite médicale, en particulier les antihypertenseurs et le traitement préventif des accidents vasculaires cérébraux cardio-emboliques (anticoagulants et antiagrégants plaquettaires).

Les données anthropométriques (poids, taille et périmètre de taille) et les valeurs de tension artérielle ont été enregistrées lors de l’examen physique. La mesure de la pression artérielle a été conforme aux recommandations des lignes directrices de pratique clinique13: la pression artérielle a été mesurée à l’aide d’appareils automatisés étalonnés avec le patient assis et après un repos de 5 minutes à 2 reprises, à 2 minutes d’intervalle. La moyenne des 2 valeurs obtenues a ensuite été calculée. Des informations analytiques ont été demandées au laboratoire traitant ou obtenues à partir des dossiers médicaux des patients lorsque les données des 6 mois précédents étaient disponibles. Le taux de filtration glomérulaire a été calculé à l’aide de la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Le questionnaire d’historique clinique a été envoyé à un CRO (organisme de recherche sous contrat) pour un traitement automatique des données. Les résultats de l’étude d’électrocardiographie, réalisée chez tous les patients, ont été envoyés par courrier ordinaire à un centre de référence, où ils ont été analysés indépendamment par 2 cardiologues expérimentés ignorant les données cliniques des patients.Les lecteurs ont évalué la présence de fibrillation auriculaire et d’hypertrophie ventriculaire gauche en utilisant les critères de Sokolov, les critères de Cornell ou la surcharge ventriculaire. Un audit externe randomisé de 10% des questionnaires a été réalisé pour vérifier la fiabilité des données incluses.

Le score CHADS2 a été déterminé chez tous les patients pour évaluer le risque d’AVC (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥ 75 ans ans, et diabète sucré, 1 point chacun, et AVC antérieur ou accident ischémique transitoire, 2 points), 2 et les patients ont été divisés en 4 groupes selon le score: 1, 2, 3 ou ≥ 4 points. Les patients ont fait l’objet d’un suivi clinique avec enregistrement de l’hospitalisation pour AVC ou AIT.

Analyse statistique

Les données compilées dans l’étude sont exprimées en termes de tendance centrale, de mesures de dispersion et de fréquences relatives. Les variables quantitatives ont été comparées entre les groupes avec le test t de Student ou ANOVA, et les variables catégorielles avec le test du chi carré. La survie sans événement (AVC / AIT) selon le score CHADS2 a été calculée avec la méthode de Kaplan-Meier. Une analyse de régression logistique multivariée a été utilisée pour déterminer les variables indépendamment liées à l’incidence des événements cérébrovasculaires au cours du suivi. La régression logistique incluait toutes les variables significatives en analyse univariée, les variables ayant une signification clinique reconnue et le score CHADS2. Une courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) a été construite et l’aire sous la courbe a été calculée pour analyser la validité du score CHADS2 pour estimer le risque d’accident vasculaire cérébral / AIT. En outre, une variable combinée comprenant CHADS2 et des variables significatives sur l’analyse multivariée a été créée, et encore une fois, la courbe ROC a été calculée pour prédire le risque d’AVC / AIT. Une valeur P inférieure à 0,05 était considérée comme significative. La version 21 de SPSS a été utilisée pour les analyses statistiques.

RÉSULTATS

Sur les 1028 patients hypertendus inclus dans l’étude de base FAPRES, nous avons sélectionné 922 patients sans fibrillation auriculaire connue qui ne recevaient pas de traitement anticoagulant; 887 d’entre eux ont terminé le suivi (96,2%) dans un délai médian de 804 (723-895) jours. L’âge moyen de la population était de 72,5 ans (ET, 5,7) et 46,6% étaient des hommes. Les antécédents pertinents comprenaient l’hypercholestérolémie dans 47,8%, le diabète sucré dans 27,8% et le tabagisme dans 8,6%. De plus, 62 patients (7%) avaient déjà eu un AVC, 31 (3,5%) un diagnostic d’insuffisance cardiaque et 115 (13%) de cardiopathie ischémique.

D’après le calcul du score CHADS2, 430 les patients (48,5%) avaient un score de 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 et 39 (4,4%) ≥ 4. Les principales caractéristiques de la population de l’étude en fonction du score CHADS2 sont présentées dans le tableau 1. Les patients avec des scores plus élevés étaient plus âgés, avaient une plus grande prévalence de facteurs de risque et une maladie cardiovasculaire établie (en particulier, cardiopathie ischémique et hypertrophie ventriculaire gauche), et étaient hypertendus depuis plus longtemps que ceux dont les scores étaient inférieurs. Les concentrations plasmatiques de cholestérol des lipoprotéines de haute densité et les taux de filtration glomérulaire étaient les plus faibles dans le groupe ayant le score CHADS2 le plus élevé. En ce qui concerne le traitement, les patients atteints de CHADS2 ≥ 4 prenaient des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II, des inhibiteurs calciques, des statines et un traitement antiagrégant plaquettaire plus fréquemment que les autres patients. Il n’y avait aucune différence dans l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des bêtabloquants ou des diurétiques parmi les 4 groupes.

Au cours du suivi, 40 (4,5%) patients ont dû être hospitalisés pour un AVC / AIT et l’incidence était plus élevée chez les patients avec des scores CHADS2 plus élevés: 2,8% de CHADS2 1, 4,2% de CHADS2 2, 7,2% de CHADS2 3 et 17,9% de CHADS2 ≥ 4. La courbe de Kaplan-Meier de la figure 1 indique un résultat plus faible chez les patients avec scores CHADS2 plus élevés. Les patients avec un événement cérébrovasculaire ont montré une plus grande prévalence du tabagisme et des antécédents d’AVC, et des scores CHADS2 plus élevés (2,3 vs 1,7; P tableau 2). Il n’y avait pas de différence d’âge ou de prévalence du diabète sucré ou de l’hypercholestérolémie entre les populations avec et sans événement au cours du suivi. De plus, les patients ayant subi un AVC / AIT prenaient plus souvent des antiagrégants plaquettaires (35% vs 19,2%; P

En analyse multivariée, les facteurs associés à l’incidence d’AVC / AIT étaient le tabagisme et le score CHADS2 , avec un risque plus élevé chez les patients avec des valeurs de 3 ou plus (Tableau 3). En revanche, l’exercice physique était associé à un risque plus faible d’AVC / AIT. L’aire sous la courbe ROC du score CHADS2 pour le risque d’AVC / Le TIA était de 0,64 (intervalle de confiance à 95%, 0,55-0,74; P Figure 2A). À la lumière de ces résultats, nous avons également calculé la courbe ROC du score combiné des variables significatives dans l’analyse multivariée (CHADS2 + tabagisme + mode de vie sédentaire) pour le risque d’accident vasculaire cérébral / AIT, qui a donné une aire sous la courbe de 0,71 (IC à 95%, 0,62-0,79; P Figure 2B).

DISCUSSION

Voici un des premières études évaluant la valeur pronostique du score CHADS2 pour estimer le risque d’événement cérébrovasculaire dans une cohorte de patients hypertendus sans fibrillation auriculaire connue en zone méditerranéenne. Les résultats montrent que CHADS2 est un bon prédicteur d’AVC / AIT, de sorte que les patients avec un score de 3 ou plus ont un risque plus élevé de subir un événement cardiovasculaire à mi-parcours.

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, en particulier la maladie cérébrovasculaire est l’une des principales causes de décès prématuré et d’incapacité dans les pays industrialisés.9 Le développement et la progression de la maladie athéroscléreuse sont souvent insidieux et peuvent se manifester à des stades avancés sans symptômes d’alerte préalable. Par conséquent, il est important d’établir le risque d’accident vasculaire cérébral et de fournir un traitement médical adéquat pour réduire le lourd fardeau économique imposé par ces maladies au système de santé. Ces dernières années, l’utilisation du score CHADS2 s’est étendue au-delà du scénario original de fibrillation auriculaire, 14,15 et a montré certains avantages par rapport à d’autres méthodes (critères SCORE ou Framingham), comme l’inclusion de patients plus âgés et une plus grande facilité de utiliser dans la pratique quotidienne. Henriksson et al ont appliqué ce score à une grande série de survivants d’AVC inclus dans le registre suédois des AVC et ont rapporté que le risque de décès dû à un événement cérébral à 5 ans montrait une augmentation progressive et linéaire en parallèle avec le score CHADS2, chez les deux patients. avec fibrillation auriculaire et ceux en rythme sinusal.16 Ces données ont été récemment confirmées dans d’autres études, montrant une incidence plus élevée de mortalité, d’accidents vasculaires cérébraux récurrents et d’événements cardiovasculaires chez les patients victimes d’AVC avec un score CHADS2 de 2 ou plus, qu’ils aient ou non une oreillette fibrillation.17,18

Le rôle de CHADS2 a également été étudié dans les cardiopathies ischémiques. Dans une étude portant sur 916 patients qui ne recevaient pas d’anticoagulants, avec une maladie coronarienne stable et sans fibrillation auriculaire, les patients avec un score CHADS2 intermédiaire (2-3) ou élevé (4-6) avaient un risque plus élevé d’AVC / AIT que ceux avec un score faible (0-1), après ajustement pour d’autres facteurs de risque.19 De plus, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients ischémiques avec un score supérieur à 5 était comparable au taux rapporté chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et CHADS2 1 ou 2 , une population connue pour bénéficier des traitements de prévention des AVC, tels que l’anticoagulation.20 La valeur pronostique du score a également été démontrée chez des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu et sans fibrillation auriculaire. Des scores CHADS2 élevés à l’admission à l’hôpital étaient associés à un risque plus élevé d’hospitalisation en raison d’un accident vasculaire cérébral et à une mortalité plus élevée au cours du suivi.21 Plus récemment, le score CHADS2 a montré une capacité à prédire un accident vasculaire cérébral chez les patients ayant subi une implantation de stimulateur cardiaque pour une maladie du nœud sinusal. 22

Dans la présente étude, nous avons étendu le champ d’application de ce score au domaine de l’hypertension, le facteur le plus important déterminant le risque d’AVC. Nous avons trouvé une association entre les résultats de CHADS2 et le risque à moyen terme de subir un accident vasculaire cérébral dans un échantillon de patients hypertendus âgés de 65 ans ou plus. Le risque augmentait progressivement parallèlement à la valeur CHADS2, de sorte que les patients avec un score de 4 ou plus avaient un risque 9 fois plus élevé d’avoir un événement cérébrovasculaire que ceux avec un score de 1. Nous pensons que ces nouvelles découvertes dans ce population à risque peut fournir un soutien précieux pour l’utilisation de ce schéma prédictif simple et facile à appliquer dans notre contexte.

Plusieurs mécanismes potentiels peuvent expliquer la capacité de CHADS2 à prédire le risque d’AVC chez les patients hypertendus sans fibrillation auriculaire. Premièrement, les patients avec un score CHADS2 plus élevé peuvent présenter un risque plus élevé d’arythmie auriculaire. Une étude réalisée chez des patients hospitalisés ayant subi un AVC ischémique faisant l’objet d’une surveillance a montré une incidence plus élevée d’épisodes de fibrillation auriculaire occulte chez ceux ayant des scores CHADS2 plus élevés.23 Deuxièmement, les divers facteurs de risque constituant CHADS2 peuvent, en eux-mêmes, augmenter le risque d’AVC, indépendamment de la rythme cardiaque. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque24 et de diabète sucré, 25 marqueurs plasmatiques d’hypercoagulation et de dysfonctionnement endothélial sont élevés, et ces mécanismes sont impliqués dans la formation de thrombus et d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.26 Enfin, les différentes composantes du score CHADS2 peuvent directement contribuer à remodelage auriculaire gauche, un processus caractérisé par une dilatation auriculaire et un dysfonctionnement mécanique27. Cela peut entraîner une stase sanguine et une augmentation du risque thromboembolique quel que soit le rythme cardiaque.28 Dans cette ligne, une étude récente portant sur 970 patients atteints de maladie coronarienne a rapporté une association entre le score CHADS2 et le score fonctionnel, un paramètre échocardiographique de la dysfonction auriculaire gauche, même chez les patients sans fibrillation auriculaire, ouvrant un débat sur le rôle de la dysfonction auriculaire gauche dans les AVC cardio-emboliques.29

Limitations

L’une des limites de cette étude est le biais de sélection. Les patients inscrits ont spontanément assisté à une visite médicale; par conséquent, les conclusions de l’étude ne peuvent pas être extrapolées à d’autres contextes. De plus, les événements inclus étant issus d’une analyse des admissions à l’hôpital, un nombre indéterminé de patients AIT n’ayant pas consulté n’a pas été détecté dans l’analyse. L’AVC et l’AIT ont été analysés de manière globale et aucune distinction n’a été faite entre les différentes causes de ces affections (emboliques, athérothrombotiques, lacunaires, etc.). Enfin, l’étude ne dispose pas d’une deuxième cohorte indépendante pour valider les résultats prédictifs obtenus dans l’échantillon.

CONCLUSIONS

Nos résultats indiquent que le score CHADS2, un outil rapide, simple et facile à utiliser, peut avoir un rôle dans l’estimation du risque d’événement cérébrovasculaire chez les patients hypertendus sans fibrillation auriculaire connue. De plus, nos données soulèvent la question de savoir si les patients avec des scores CHADS2 plus élevés pourraient bénéficier de thérapies préventives telles que l’anticoagulation en raison de leur risque plus élevé de fibrillation auriculaire silencieuse30 ou de mécanismes thromboemboliques indépendants du rythme cardiaque. Des études examinant cette possibilité pourraient être justifiées.

CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucun déclaré.