L’emphysème sous-cutané

L’emphysème sous-cutané (également connu communément, bien que moins correctement, sous le nom d’emphysème chirurgical), à proprement parler, fait référence à des gaz dans les tissus sous-cutanés. Mais le terme est généralement utilisé pour décrire tout emphysème des tissus mous de la paroi ou des membres du corps, car le gaz se dissèque souvent dans les tissus mous plus profonds et la musculature le long des plans fasciaux.

Présentation clinique

Cliniquement, elle est ressentie comme une crépitation et, si elle est étendue, peut provoquer un gonflement et une gêne des tissus mous. Même lorsque l’emphysème sous-cutané sévère est généralement bénin, bien que des complications telles qu’une altération des voies aériennes, une insuffisance respiratoire, un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque et des phénomènes de tension aient été décrites.

En situation de traumatisme, le gaz n’a souvent pas besoin de traitement lui-même mais son importance réside dans le fait que sa présence indique d’éventuelles blessures graves qui nécessitent une prise en charge urgente. Le gaz peut suivre les plans fasciaux et pénétrer dans la tête, le cou, les membres, la poitrine, l’abdomen et le scrotum.

Pathologie

Les causes de l’emphysème sous-cutané peuvent être divisées en:

• gaz provenant de l’intérieur
  • pneumothorax
  • pneumomédiastin
  • emphysème interstitiel pulmonaire
  • viscosité creuse perforée dans le cou, par ex. perforation œsophagienne
  • fistule
• gaz introduit de l’extérieur
  • traumatisme pénétrant
  • iatrogène
    • intervention post-chirurgicale
    • post-percutanée, par ex. insertion d’un drain pleural
• gaz produit de novo
  • infection (s) gazeuse (s), p.ex. fasciite nécrosante

Le traumatisme est la cause la plus fréquente observée. 5. La progression de l’emphysème sous-cutané après une chirurgie thoracique doit éveiller la suspicion d’une éventuelle fuite bronchique 10.

Caractéristiques radiographiques

Radiographie simple

Il y a souvent des clartés striées dans les tissus mous qui peuvent délimiter les fibres musculaires. S’il affecte la paroi thoracique antérieure, l’emphysème sous-cutané peut délimiter le muscle grand pectoral, donnant lieu au signe de la feuille de ginkgo 2. Souvent, il y a des fractures des côtes déplacées indiquant une cause du gaz.

TDM

L’emphysème sous-cutané est facilement visible sur les tomodensitogrammes, avec des poches de gaz considérées comme des zones d’atténuation (air) extrêmement sombres dans l’espace sous-cutané.

Échographie

Le décalage en acoustique l’impédance entre les collections de gaz sous-cutanées et les tissus mous environnants entraîne une réflexion presque complète des ondes ultrasonores incidentes, obscurcissant les tissus dans le champ lointain des ombres acoustiques («sales») projetées par les collections de gaz hyperéchogènes et punctiformes. La dispersion des collections non homogènes se traduira souvent par une réverbération et des artefacts de queue de comète. L’emphysème sous-cutané est particulièrement perturbateur pour l’échographie pulmonaire, car il peut masquer à la fois les structures normales et imiter une autre pathologie 7;

• des artefacts de queue de comète antérieure bien définis
  • s’étendent indéfiniment dans le lointain -field de la même manière que les lignes B
  • les artefacts issus de l’emphysème sous-cutané, cependant, ne proviennent pas de la ligne pleurale et ne démontrent pas de dynamique respiratoire
    • ces artefacts sont parfois appelés  » E-lines « 8
• signe de rideau pulmonaire statique
  • l’emphysème sous-cutané latéral et postérieur peut masquer le poumon et la plèvre sous-jacents
    • la descente d’un poumon normalement aéré avec l’inspiration entraîne l’obscurcissement temporaire de la cavité costophrénique et du diaphragme
      • appelé «signe du rideau» et est abrogé en présence d’un épanchement pleural 9
  • la collection hyperéchogène linéaire de gaz peut être confondue avec la présence normale d’un curtai signe n
    • cela peut conduire à l’hypothèse peut-être erronée que l’épanchement pleural est absent
    • différencié du signe normal du rideau par son absence d’excursion respiratoire

Traitement et pronostic

Le traitement est dirigé vers la cause sous-jacente, tandis que le gaz sous-cutané est absorbé par l’organisme au fil du temps. Une prise en charge symptomatique doit également être fournie.

Cependant, dans de rares cas où le gaz sous-cutané compromet les tissus mous sus-jacents ou provoque un syndrome des loges, la prise en charge peut impliquer la libération du gaz par la division chirurgicale des tissus mous ou insertion d’un drain percutané.

Diagnostic différentiel

• air emprisonné dans les plis cutanés ou les vêtements
• gaz dans les lacérations des tissus mous
• air associé aux cheveux longs
• densité de graisse confondue avec du gaz