La chirurgie du dos est l’un des types de chirurgie les plus surutilisés et les maux de dos sont la maladie la plus courante qui envoie les patients chez les médecins, les chiropracteurs et les physiothérapeutes . Plus de 90 milliards de dollars par an sont dépensés uniquement pour les lombalgies.
Chaque jour, 31 millions d’Américains souffrent de lombalgies, et c’est la principale cause d’invalidité dans le monde, selon le 2017 Étude sur la charge mondiale de la maladie. Le mal de dos est également l’une des raisons les plus courantes d’absence de travail.
La maîtrise des coûts est un effort majeur sur lequel la plupart des assureurs maladie se concentrent auprès des patients qui souhaitent subir une chirurgie du dos. Au Michigan, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health et Health Alliance Plan ont des programmes pour s’assurer que les membres ont soigneusement pesé leurs options.
À l’échelle nationale, plus de 1,2 million de chirurgies de la colonne vertébrale sont effectuées chaque année , y compris la fusion vertébrale et la décompression, ou la discectomie, la chirurgie, selon le National Center for Health Statistics. Les types à la croissance la plus rapide au cours de la dernière décennie ont été les chirurgies de fusion vertébrale lombaire qui vont de 60 000 $ à 110000 $ par procédure.
Certaines études ont montré que le taux d’échec de la chirurgie du dos, connu sous le nom de syndrome du dos échoué, est aussi élevé comme 50 pour cent. Mais la plupart des experts de la colonne vertébrale disent qu’un tiers des patients auront de bons résultats, un tiers n’aura aucun changement et un tiers sera dans une situation pire.
Depuis 2007, Priority Health a réduit les coûts de chirurgie du dos en obligeant les patients qui subissent une chirurgie non urgente à consulter un médecin en réadaptation ou un physiatre au sujet des options de traitement avant la chirurgie, a déclaré John Fox, MD, directeur médical de Priority.
Au cours de la première année de la rachis, Priority a réduit ses coûts de 8 millions de dollars. Les coûts de chirurgie ont chuté de 24% et d’imagerie de 18%.
Au cours des douze dernières années, les coûts des soins de santé ont augmenté et la population desservie par Priority a presque doublé, a déclaré Fox « Notre taux de chirurgie de la colonne vertébrale était de 4,1 pour mille en 2006 et aujourd’hui il » est de 2,1 pour mille « , a-t-il déclaré. « Pour la population commerciale d’un peu plus de 500 000, cela se traduit par une économie de 36 millions de dollars par an en coûts évités. »
En 2019, Priority adoptera un nouveau critère d’autorisation préalable qui encourage les patients à avoir le diabète et l’hypertension sous contrôle, minimiser l’utilisation d’opioïdes et être non-fumeur ou dans un programme de sevrage.
« Les preuves démontrent que la modification des facteurs de risque réduit la probabilité de complications chirurgicales, de réadmission à l’hôpital et de chirurgie répétée, « Fox a déclaré.
En conséquence, au cours des cinq dernières années, la chirurgie de fusion n’a pas augmenté et la chirurgie des hernies discales a diminué, a déclaré Fox.
Selon le payeur, Medicaid, Medicare ou privés, les remises accordées aux assureurs maladie peuvent réduire le coût réel pour l’assureur jusqu’à 35 pour cent de la facturation. Par exemple, une facture combinée d’un hôpital et d’un médecin de 100 000 $ pourrait être réduite à un paiement total de 35 000 $.
L’objectif des chirurgiens lorsqu’ils traitent avec des tiers payants est de continuer à fournir des soins d’excellente qualité face à les remboursements en baisse, a déclaré Jayant Jagannathan, un neurochirurgien basé à Troy. «Les assurances sont de plus en plus difficiles à gérer. Les plus gros obstacles sont la variabilité des critères de couverture de la colonne vertébrale. Des différences significatives dans le remboursement des hôpitaux font également que certains hôpitaux ne veulent pas approuver les fusions pour certains programmes Medicaid. »
Mais Jagannathan a ajouté: « Quel que soit le paiement, notre objectif est de fournir des soins de qualité et de travailler avec les patients pour obtenir les meilleurs résultats. »
Chez HAP, les coûts de traitement des problèmes lombaires chroniques se sont stabilisés au cours des deux dernières années, en partie grâce à l’utilisation de traitements alternatifs et à une meilleure gestion de la douleur, a déclaré Charles Bloom, DO, vice-président de la gestion de l’utilisation et des relations avec les fournisseurs de HAP. HAP nécessite une autorisation avant la chirurgie et des tests d’imagerie coûteux.
« Alors que nous constatons des améliorations dans l’utilisation appropriée de la chirurgie de la colonne vertébrale, nous avons constaté une utilisation accrue des interventions de gestion de la douleur (telles que les injections de stéroïdes) pour lesquelles nous avons également besoin d’une autorisation », a déclaré Bloom. « Nous avons Nous avons noté un intérêt accru pour les méthodes non traditionnelles de gestion de la douleur telles que l’acupuncture, la massothérapie, la thérapie comportementale et les services chiropratiques plus traditionnels. «
Marc Kesheshian, MD, directeur médical de Blue Care, a ajouté les Blues autorisation préalable pour la chirurgie de fusion vertébrale après 2012, car le nombre de chirurgies du dos a augmenté et les coûts ont augmenté. Il a dit que les chirurgies de compression de disque ne nécessitent pas d’autorisation préalable.
« (Le membre) appelle pour nous informer et nous évaluons les informations cliniques qu’ils fournissent. Si cela répond à nos normes, nous approuvons la chirurgie », a déclaré Kesheshian.« Sinon, nous parlons au médecin pour justifier et expliquer. »
Au cours des dernières années, Croix Bleue et Blue Care ont enregistré une augmentation des réclamations pour chirurgie du dos, avec la plus forte augmentation pour la fusion vertébrale et une légère augmentation pour les chirurgies de décompression. En 2017, la Croix Bleue a payé pour 5 500 chirurgies de la colonne vertébrale et du dos au Michigan pour la population commerciale. La Croix Bleue a refusé de fournir des données sur les refus ou des informations sur les tendances des chirurgies du dos.
« Les taux de refus sont très faibles », a déclaré Kesheshian.
Jagannathan a déclaré qu’environ 95% des demandes adressées par son bureau aux assureurs maladie sont approuvées. «Seulement 5% sont refusées. Au départ, 30% des assureurs refuseront ou demanderont une justification supplémentaire, mais la plupart finissent par approuver après que nous ayons expliqué », a-t-il déclaré.
La Croix Bleue, comme la plupart des payeurs, encourage la thérapie physique ou d’autres options non chirurgicales, y compris la douleur gestion, avant la chirurgie.
« Nous n’avons pas besoin d’un deuxième avis. Nous nous assurons que les membres reçoivent d’abord une thérapie conservatrice », a déclaré Kesheshian, ajoutant qu’il s’agissait généralement de thérapie physique, mais les Bleus paient également pour les soins chiropratiques. « Après la physiothérapie, s’il y a une raison pour laquelle la chirurgie est nécessaire, nous l’approuverons à ce stade. »
Jagannathan a déclaré qu’il n’y avait pas de consensus lorsque la chirurgie de fusion est recommandée et que chaque assureur a la sienne Critères. En général, la fusion vertébrale peut être recommandée pour les modifications discales dégénératives sévères, les hernies discales lombaires ou la sténose rachidienne lombaire. Toute intervention chirurgicale doit inclure une détermination selon laquelle la fusion de deux disques ou plus entraînera une réduction de la douleur et une augmentation de la mobilité.