Les foyers de soins ne sont pas uniquement destinés aux personnes âgées. Ils peuvent également fournir:
- Des services de réadaptation – le but de ce type de soins est d’aider votre état à s’améliorer afin que vous puissiez éventuellement vivre seul. Par exemple, si vous subissez une intervention chirurgicale majeure et que vous sortez de l’hôpital, votre médecin peut vous demander des services de réadaptation jusqu’à ce que vous soyez suffisamment rétabli pour vivre de façon autonome à la maison.
- Soins de longue durée pour une maladie grave, telle que comme la sclérose en plaques (SEP).
Admissibilité à la couverture des soins infirmiers qualifiés par Medicare
En général, Medicare couvre les soins infirmiers qualifiés à court terme, avec de nombreuses limitations.
Vous pouvez être admissible à la couverture Medicare si vous remplissez les conditions suivantes:
- Vous avez Medicare Part A (assurance-hospitalisation).
- Vous avez un séjour hospitalier d’au au moins trois jours consécutifs (un «séjour admissible»), en comptant le jour de l’hospitalisation à l’hôpital, mais sans compter le jour de la sortie, avant d’être admis à la maison de retraite.
- Votre maison de retraite est certifié par Medicare.
- Vous commencez votre séjour à la maison de soins infirmiers dans un court laps de temps (généralement 30 jours) après la sortie du séjour admissible de trois jours à l’hôpital.
- Votre médecin vous a commandé des soins et des services dans une maison de retraite.
- Vous avez besoin de ces services quotidiennement (voir exception ci-dessous).
- Les services sont fournis ou supervisés par des professionnels qualifiés.
- Vous avez besoin de ces services pour l’un des cas suivants:
- une affection hospitalière qui a été traitée pendant le séjour éligible de trois jours à l’hôpital, ou
- une condition survenue dans la maison de retraite pendant que vous y étiez traitée pour une maladie liée à l’hôpital
Exception: si vous êtes dans une maison de retraite pour les services de réadaptation et non pour les soins infirmiers qualifiés, l’exigence de «base quotidienne» est plus flexible. Par exemple, si vous suivez une thérapie (comme l’ergothérapie) seulement quelques fois par semaine, Medicare la considère comme des soins quotidiens si vous suivez la thérapie chaque fois qu’elle vous est proposée. Si vous refusez la thérapie, Medicare pourrait ne pas couvrir votre séjour dans l’établissement.
Services de maison de retraite couverts
Si vous remplissez les conditions énumérées ci-dessus, la couverture Medicare Part A inclut, mais est non limité à:
- Une chambre semi-privée (partagée)
- Repas
- Soins infirmiers qualifiés
- Physique, professionnel et orthophonie
- Services médico-sociaux
- Certains médicaments sur ordonnance
- Fournitures et équipements médicaux utilisés dans l’établissement
- Transport par ambulance jusqu’au besoin services, dans certaines situations
- Thérapie nutritionnelle (généralement pour les bénéficiaires atteints d’une maladie rénale)
Ce que Medicare ne couvre pas
Voici quelques exemples des services de maison de retraite pour lesquels l’Assurance-maladie d’origine (partie A et partie B) ne paie pas dans la plupart des situations:
- Une chambre privée
- Soins de garde (tels que l’habillage ou bain), si c’est le seul type de soins dont vous avez besoin
- Services fournis dans un établissement qui n’est pas Moi approuvé par dicare
Vos frais de maison de retraite en 2021:
- Medicare paie généralement 100% des 20 premiers jours d’un séjour en maison de retraite couvert.
- Jours 21 à 100: coassurance de 185,50 $ par jour de chaque période de prestations. Vous payez la coassurance pour chaque jour de la période de prestations.
- Si vous séjournez dans un établissement de soins infirmiers qualifié plus de 100 jours par période de prestations, Medicare arrête généralement de payer les frais de la maison de retraite. (Une période de prestations se termine lorsque vous n’avez pas reçu de soins hospitaliers, y compris des soins en maison de retraite, pendant 60 jours consécutifs.)
Autre couverture pour les maisons de retraite
Si vous êtes admissible, en raison de nécessité médicale, vous pouvez avoir d’autres options à votre disposition pour la couverture Medicare des soins en maison de retraite:
- Certains plans Medigap (Medicare Supplemental Insurance) aident à payer les maisons de retraite. Si les soins et les services que vous obtenez sont couverts par Medicare, il vous en reste généralement au moins quelques frais. Si vous avez un plan Medigap, il pourrait payer certains de ces coûts.
- Certaines maisons de soins infirmiers ont des contrats avec des plans Medicare, tels que les plans Medicare Advantage (Medicare Part C). Dans de tels cas, le plan pourrait aider à payer les soins à domicile. Si vous avez un plan Medicare Advantage ou un plan d’assurance Medicare Supplement, demandez à votre fournisseur de régime quelle est la couverture de votre maison de soins infirmiers.
- Si vous avez un plan Medicare Part D Prescription Drug Plan, il couvre les médicaments que le personnel infirmier qualifié donne
- Si vous êtes inscrit à la fois à Medicare et à Medicaid, Medicare vous inscrit automatiquement à un plan Medicare Part D Prescription Drug Plan.
- Si vous n’êtes pas éligible à Medicaid, vous pouvez Vous devez payer une partie ou la totalité de vos frais de médicaments.
- Certains régimes collectifs d’employeurs et d’assurances de soins de longue durée aident à couvrir les frais des foyers de soins.
- Si vous êtes éligible à Medicaid, celui-ci pourrait payer la plupart de vos frais de maison de retraite. Le programme SHIP (State Health Insurance Counseling and Assistance Program) de votre État peut vous dire si vous êtes admissible. Vous pouvez appeler le 1-800-MEDICARE et demander à un médiateur de Medicare à propos du programme SHIP.
Conseils pour choisir une maison de retraite
Les informations contenues dans cet article sont destinées à à titre informatif uniquement. Il ne doit jamais être utilisé comme substitut à un avis médical professionnel. Vous devriez toujours consulter votre fournisseur médical concernant le diagnostic ou le traitement d’un problème de santé.
Que vous déménagiez vous-même dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou que vous recherchiez un établissement pour un être cher, choisir une maison de soins infirmiers est une décision importante.
- Le planificateur de congé de votre hôpital ou l’assistant social peut vous parler des maisons de soins infirmiers approuvées par Medicare dans votre région.
- Medicare.gov a une page de comparaison des maisons de soins infirmiers sur son site Internet. Vous pouvez taper votre ville ou votre code postal, et il affiche une liste des établissements locaux approuvés par Medicare.
- Posez à l’établissement toutes les questions importantes pour vous, y compris s’il tiendra un lit pour vous, et combien cela coûterait.
Appels dans les maisons de retraite
La couverture Medicare des maisons de retraite est basée sur chaque cas spécifique et dépend des besoins et capacités du bénéficiaire. Vous pouvez faire appel si vous pensez qu’il y a un problème avec votre couverture Medicare. Par exemple, si Medicare (ou tout autre programme Medicare, tel que Medicare Partie C ou Partie D):
- Refuse votre demande d’un article ou d’un service auquel vous pensez avoir droit.
- Ne paiera pas pour un article ou un service auquel vous pensez avoir droit.
- Rejette votre demande de modification du prix que vous payez pour un article ou un service.
- Arrête de fournir ou de payer un article ou un service dont vous avez besoin.
Si vous souhaitez faire appel, vous pouvez:
- Appeler le 1 -800-MEDICARE (1-800-633-4227). Le numéro ATS est le 1-877-486-2048. Les représentants sont disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
- Accédez à la section Comment faire appel? page sur Medicare.gov.
- Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage ou à un plan Medicare pour les médicaments sur ordonnance, contactez votre régime pour obtenir des informations sur la procédure de recours. Vous pouvez également contacter un programme national d’assistance à l’assurance maladie (SHIP) de votre région.