Jusqu’à ce que je déménage en Nouvelle-Zélande, je pensais honnêtement que les signes vitaux orthostatiques étaient morts. Je je n’ai jamais pris la peine de couvrir les preuves, car je pensais que nous étions tous d’accord pour dire qu’elles étaient plutôt inutiles. Cependant, dans mon hôpital actuel, les stagiaires semblent pratiquer régulièrement des orthostatiques, et les médecins admis posent fréquemment des questions à leur sujet. Pour leur défense, le courant Les lignes directrices de l’AHA recommandent de mesurer les signes vitaux orthostatiques dans l’évaluation des patients atteints de syncope (bien que peu de preuves à l’appui) (Shen 2017)
Il n’y a jamais eu de preuves solides pour soutenir les signes vitaux orthostatiques. Si vous testez un échantillon aléatoire de patients âgés asymptomatiques, en bonne santé, vous trouverez des résultats anormaux dans un grand nombre (en d’autres termes, les orthostatiques ne sont pas très spécifiques.) Par exemple, Raiha (1995) a examiné un échantillon aléatoire de puits patients âgés, et ont trouvé des orthos changements tatiques dans 28%, sans association avec les résultats à 10 ans. Ooi (1997) a examiné 911 patients asymptomatiques en maison de retraite et a trouvé une hypotension orthostatique chez plus de la moitié. Des résultats similaires ont été observés chez des patients adolescents. (Steart 2002) La sensibilité de l’orthostatique pourrait être encore pire. Une revue systématique rapporte que les signes vitaux orthostatiques ont une sensibilité de 22% (IC à 95% 6-48%) pour une perte de sang modérée. (McGee 1999) Des recherches antérieures en médecine d’urgence n’ont également démontré aucune relation entre les signes vitaux orthostatiques et les causes potentiellement mortelles de syncope. (Schaffer 2018) Ce qui nous amène à l’étude actuelle, un regard d’observation sur les signes vitaux orthostatiques chez les patients âgés atteints de syncope…
Le papier
White JL, Hollander JE, Chang AM, et coll. Les signes vitaux orthostatiques ne permettent pas de prédire des issues graves à 30 jours chez les patients plus âgés aux urgences souffrant de syncope: une étude observationnelle multicentrique. Le journal américain de médecine d’urgence. 2019; PMID: 30928476
Les méthodes
Il s’agit d’une analyse secondaire d’une étude de cohorte prospective multicentrique portant sur des patients âgés atteints de syncope. (Essais cliniques: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Patients
Patients de 60 ans ou plus présentant une syncope ou une syncope proche.
- Exclusions: intoxication; intervention médicale ou électrique pour rétablir la conscience; un diagnostic présumé de crise, d’accident vasculaire cérébral, d’AIT ou d’hypoglycémie; signes vitaux orthostatiques non obtenus ou documents.
Intervention
Signes vitaux orthostatiques.
- Les signes vitaux orthostatiques anormaux étaient définis comme une chute de tension artérielle systolique de 20 mmHg après deux minutes de position debout OU 10 mmHg en position debout OU des symptômes d’étourdissements ou de vertiges en position debout.
Comparaison
Aucune
Résultat
Le résultat principal était un grand composite d’événements graves de 30 jours, qui comprenait une arythmie significative (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire symptomatique, syndrome des sinus malades, pause sinusale de plus de 30 secondes, bloc cardiaque Mobitz II, bloc cardiaque complet, tachycardie supraventriculaire symptomatique ou bradycardie symptomatique inférieure à 40 battements par minute), infarctus du myocarde, intervention cardiaque, nouveau diagnostic de structure maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire, dissection aortique, hémorragie sous-arachnoïdienne, réanimation cardio-pulmonaire, hémorragie interne / anémie nécessitant une transfusion, syncope / chute récurrente entraînant une blessure traumatique majeure ou la mort.
Les résultats
Hors de les 6930 patients éligibles, cet essai a inclus 1974 patients. Seulement la moitié des patients inclus dans l’essai initial avaient des signes vitaux orthostatiques mesurés. Cette population avait un âge moyen de 72 ans, avec un taux de comorbidités relativement standard, et 50% des patients inclus étaient des femmes.
Sur les 20 événements indésirables différents, il n’y avait pas de différence statistique pour 18 d’entre eux. . Ils rapportent des valeurs P positives pour les hémorragies gastro-intestinales et les accidents vasculaires cérébraux, mais avec autant de comparaisons et aucun ajustement statistique effectué pour des comparaisons multiples, celles-ci sont probablement dues uniquement au hasard. (Je ne pense pas qu’il y ait beaucoup de plausibilité biologique en orthostatique pour prédire un AVC.)
Mes pensées
Bien que je pense que les résultats sont corrects et correspondent à tout ce que nous savons sur l’orthostatique signes vitaux, il existe un certain nombre de limites à ces données. Le plus gros problème pratique pourrait simplement être que la mesure des signes vitaux orthostatiques est incohérente, la mesure étant prise dans différentes positions et à des moments différents. Bien que l’essai ait spécifiquement défini une anomalie, nous ne pouvons pas être sûrs de la qualité de la mesure des signes vitaux sur chaque site.
Les résultats composites m’inquiètent toujours, et ce composite inclut une très grande variété de résultats. D’une part, c’est une bonne chose, car nous ne voudrions négliger aucun événement indésirable important.D’autre part, les grands événements composites de bosses ensemble qui sont clairement très différents, et qui pourraient résulter nous font oublier une association entre des signes vitaux orthostatiques et un diagnostic spécifique. De plus, alimenter l’étude pour le composite signifie que de nombreux composants individuels se sont produits très rarement et que l’essai n’a peut-être pas été suffisamment puissant pour détecter des différences importantes dans les événements indésirables individuels.
Le biais de sélection est également un gros problème, comme il y avait un grand nombre d’exclusions dans l’essai initial, et parmi les participants, seulement la moitié avaient des signes vitaux orthostatiques mesurés et enregistrés. La façon dont cela affecte les résultats dépendra beaucoup de la raison pour laquelle les patients n’ont pas reçu de signes vitaux orthostatiques. Je pense que cela pourrait aller dans les deux sens. Les orthostatiques sont impossibles à réaliser sur des patients vraiment malades (qui ne peuvent pas se tenir debout), et il n’y a aucune raison de les pratiquer sur des patients que vous avez déjà décidé d’admettre à l’hôpital. D’autre part, les médecins sont également susceptibles de sauter l’orthostatique sur des patients en très bonne santé. De façon réaliste, les résultats sont probablement assez représentatifs de la façon dont l’orthostatique est utilisée dans le monde réel.
En général, les tests fonctionnent moins bien lorsqu’ils sont appliqués sans discernement. Cette étude a examiné la mesure de routine des signes vitaux orthostatiques et n’a trouvé aucun avantage. Cependant, cela n’exclut pas un avantage pour un sous-ensemble de patients. Inclure un grand nombre de patients chez lesquels les cliniciens savaient que les orthostatiques n’allaient pas être bénéfiques ne ferait disparaître un avantage, s’il existe, que dans le plus petit groupe où les cliniciens pensent qu’elles sont importantes. Donc, bien que cette étude nous dise que nous ne devrions pas commander systématiquement des signes vitaux orthostatiques (et je pense que nous le savions déjà), cela ne prouve pas qu’ils sont inutiles.
Conclusion
Malgré la recommandation de l’AHA, ceci est une preuve supplémentaire que les signes vitaux orthostatiques de routine n’ont aucun rôle dans l’évaluation des patients atteints de syncope ED.
(Comme je l’ai déjà mentionné, les lignes directrices qui ne traitent pas la qualité des preuves, omettre l’ampleur des avantages et mélanger les recommandations fondées sur des preuves avec l’opinion d’experts sont le fléau de la médecine moderne.)
Autres MOUSSE
REBELEM: ( Dés) utilité de l’orthostatique dans l’épuisement du volume
REBEL EM: toujours sans valeur – Vitales orthostatiques et résultats à 30 jours
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Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Modèles de modification de la pression artérielle orthostatique et corrélations cliniques dans une population âgée fragile. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prévalence, facteurs prédisposants et importance pronostique de l’hypotension orthostatique. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Les signes vitaux orthostatiques ont-ils une utilité dans l’évaluation de la syncope? Le Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W., Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope Journal of the American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Une hypotension orthostatique transitoire est fréquente chez les adolescents. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955