De multiples facteurs interdépendants contribuent au comportement violent.
Les sondages d’opinion publique suggèrent que de nombreuses personnes pensent que la maladie mentale et la violence vont de pair. Une enquête nationale de 2006 a révélé, par exemple, que 60% des Américains pensaient que les personnes atteintes de schizophrénie étaient susceptibles d’agir violemment envers quelqu’un d’autre, tandis que 32% pensaient que les personnes souffrant de dépression majeure étaient susceptibles de le faire.
En fait, la recherche suggère que cette perception du public ne reflète pas la réalité. La plupart des personnes atteintes de troubles psychiatriques ne sont pas violentes. Bien qu’un sous-ensemble de personnes atteintes de troubles psychiatriques commettent des agressions et des crimes violents, les résultats ont été incohérents quant à la contribution de la maladie mentale à ce comportement et à celle de la toxicomanie et d’autres facteurs.
Un problème persistant dans le domaine scientifique La littérature indique que les études ont utilisé différentes méthodes pour évaluer les taux de violence – à la fois chez les personnes atteintes de maladie mentale et dans les groupes témoins utilisés à des fins de comparaison. Certaines études s’appuient sur des «auto-déclarations» ou sur le souvenir que les participants ont eux-mêmes du fait qu’ils ont agi violemment envers les autres. Ces études peuvent sous-estimer les taux de violence pour plusieurs raisons. Les participants peuvent oublier ce qu’ils ont fait dans le passé ou être gênés ou refusent d’admettre un comportement violent. D’autres études ont comparé les données du système de justice pénale, telles que les taux d’arrestations parmi les personnes atteintes de maladie mentale et celles qui n’en ont pas. Mais ces études, par définition impliquant un sous-ensemble de personnes, peuvent également donner des taux de violence Enfin, certaines études n’ont pas contrôlé les multiples variables au-delà de la toxicomanie qui contribuent au comportement violent (qu’une personne soit ou non mentalement malade), comme la pauvreté, les antécédents familiaux, l’adversité personnelle ou le stress, etc.
L’étude d’évaluation des risques de violence de MacArthur a été l’une des premières à remédier aux défauts de conception des recherches antérieures en utilisant trois sources d’informations pour évaluer les taux. de violence. Les enquêteurs ont interrogé les participants à plusieurs reprises, afin d’évaluer la violence autodéclarée de manière continue. Ils ont vérifié les souvenirs des participants en vérifiant auprès des membres de leur famille, des gestionnaires de cas ou d’autres personnes familières avec les participants. Enfin, les chercheurs ont également vérifié les dossiers d’arrestation et d’hospitalisation.
L’étude a révélé que 31% des personnes qui avaient à la fois un trouble de toxicomanie et un trouble psychiatrique (un « double diagnostic ») ont commis au moins un acte de violence en un an, contre 18% des personnes souffrant uniquement d’un trouble psychiatrique. Cela a confirmé d’autres recherches selon lesquelles la toxicomanie est un facteur clé au comportement violent. Mais lorsque les enquêteurs ont approfondi leurs recherches, comparant les taux de violence dans une région de Pittsburgh afin de contrôler les facteurs environnementaux ainsi que la consommation de substances, ils n’ont trouvé aucune différence significative dans les taux de violence parmi les personnes atteintes de maladie mentale et d’autres personnes vivant dans le même quartier. En d’autres termes, après contrôle de la consommation de substances, les taux de violence signalés dans l’étude peuvent refléter des facteurs communs à un n particulier le quartier plutôt que les symptômes d’un trouble psychiatrique.
Plusieurs études qui ont comparé un grand nombre de personnes atteintes de troubles psychiatriques à des pairs de la population générale ont enrichi la littérature en contrôlant soigneusement les multiples facteurs qui contribuent à la violence .
Dans deux des études les mieux conçues, des enquêteurs de l’Université d’Oxford ont analysé les données d’un registre suédois des admissions à l’hôpital et des condamnations pénales. (En Suède, chaque individu possède un numéro d’identification personnel unique qui a permis aux enquêteurs de déterminer combien de personnes atteintes de maladie mentale ont été reconnues coupables de crimes et de les comparer avec un groupe de témoins apparié.) Dans des études distinctes, les enquêteurs ont constaté que les personnes atteintes de le trouble bipolaire ou la schizophrénie étaient plus susceptibles – à un degré modeste mais statistiquement significatif – de commettre des voies de fait ou d’autres crimes violents par rapport aux personnes de la population générale. Cependant, les différences dans les taux de violence se sont rétrécies lorsque les chercheurs ont comparé des patients atteints de trouble bipolaire ou de schizophrénie à leurs frères et sœurs non atteints. Cela suggérait que la vulnérabilité génétique partagée ou des éléments communs de l’environnement social, tels que la pauvreté et l’exposition précoce à la violence, étaient au moins partiellement responsables d’un comportement violent. Cependant, les taux de violence ont considérablement augmenté chez les personnes ayant un double diagnostic (voir « Taux de violence comparés »).
Combinés à l’étude MacArthur, ces articles ont brossé un tableau plus complexe de la maladie mentale et de la violence .Ils suggèrent que la violence des personnes atteintes de maladie mentale – comme l’agression dans la population générale – découle de multiples facteurs qui se chevauchent et interagissent de manière complexe. Ceux-ci incluent les antécédents familiaux, les facteurs de stress personnels (comme le divorce ou le deuil) et les facteurs socio-économiques (comme la pauvreté et l’itinérance). L’abus de substances est souvent étroitement lié à ce tissu, ce qui rend difficile de distinguer l’influence d’autres facteurs moins évidents.
Taux de violence comparés
Pourcentage de personnes condamnées pour au moins un crime violent, 1973–2006
Source: Fazel S, et al. Journal de l’American Medical Association. 20 mai 2009.
Pourcentage de personnes reconnues coupables d’au moins un crime violent, 1973-2004
Source: Fazel S, et al. Archives de psychiatrie générale. Septembre 2010.
Évaluation du risque de violence
Les actes de violence très médiatisés commis par des personnes atteintes de maladie mentale affectent plus que la perception du public. Les cliniciens sont sous pression pour évaluer leurs patients pour le potentiel d’agir de manière violente. Bien qu’il soit possible de faire une évaluation générale du risque relatif, il est impossible de prédire un acte de violence individuel et spécifique, étant donné que de tels actes ont tendance à se produire lorsque l’auteur est très émotif. Au cours d’une séance clinique, la même personne peut être gardée, moins émotionnelle et même réfléchie, masquant ainsi tout signe d’intention violente. Et même lorsque le patient exprime explicitement son intention de faire du mal à quelqu’un d’autre, le risque relatif d’agir selon ce plan est toujours fortement influencé par les circonstances de vie et les facteurs cliniques suivants.
Antécédents de violence. Les personnes qui ont été arrêtées ou qui ont agi violemment dans le passé sont plus susceptibles que les autres de redevenir violentes. La plupart des recherches suggèrent que ce facteur pourrait être le plus grand prédicteur de la violence future. Cependant, ces études ne peuvent pas révéler si la violence passée était due à une maladie mentale ou à certains des autres facteurs examinés ci-dessous.
Consommation de substances. Les patients avec un double diagnostic sont plus susceptibles que les patients souffrant d’un seul trouble psychiatrique de devenir violents, donc une évaluation complète comprend des questions sur la consommation de substances en plus de poser des questions sur les symptômes d’un trouble psychiatrique.
Une théorie est que L’abus d’alcool et de drogues peut déclencher un comportement violent chez les personnes atteintes ou non de troubles psychiatriques, car ces substances altèrent simultanément le jugement, modifient l’équilibre émotionnel d’une personne et éliminent les inhibitions cognitives. Chez les personnes atteintes de troubles psychiatriques, la toxicomanie peut exacerber des symptômes tels que la paranoïa, grandiosité ou hostilité. Les patients qui abusent de drogues ou d’alcool sont également moins susceptibles de suivre un traitement pour une maladie mentale, ce qui peut aggraver les symptômes psychiatriques.
Une autre théorie, cependant, est que la toxicomanie peut masquer , ou liés à d’autres facteurs de risque de violence. Une enquête auprès de 1 410 patients atteints de schizophrénie participant aux essais cliniques antipsychotiques de l’Int L’étude sur l’efficacité de la prudence (CATIE), par exemple, a révélé que la toxicomanie et la dépendance multipliaient par quatre le risque de comportement violent autodéclaré. Mais lorsque les chercheurs se sont adaptés à d’autres facteurs, tels que les symptômes psychotiques et les troubles des conduites pendant l’enfance, l’impact de la consommation de substances n’était plus significatif.
Troubles de la personnalité. Le trouble de la personnalité limite, le trouble de la personnalité antisociale, le trouble des conduites et d’autres troubles de la personnalité se manifestent souvent par l’agression ou la violence. Lorsqu’un trouble de la personnalité survient en conjonction avec un autre trouble psychiatrique, la combinaison peut également augmenter le risque de comportement violent (comme le suggère l’étude CATIE ci-dessus).
Nature des symptômes. Les patients présentant des idées délirantes paranoïdes, des hallucinations de commande et des pensées psychotiques florissantes peuvent être plus susceptibles de devenir violents que les autres patients. Pour les cliniciens, il est important de comprendre la propre perception du patient des pensées psychotiques, car cela peut révéler quand un patient peut se sentir obligé de se battre.
Âge et sexe. Les jeunes sont plus susceptibles que les plus âgés les adultes à agir violemment. De plus, les hommes sont plus susceptibles que les femmes d’agir violemment.
Stress social. Les personnes pauvres ou sans abri, ou ayant un statut socioéconomique inférieur, sont plus susceptibles que les autres de devenir violent.
Stress personnel, crise ou perte. Le chômage, le divorce ou la séparation au cours de l’année écoulée augmentent le risque de violence d’un patient. Les personnes qui ont été victimes de crimes violents au cours de l’année écoulée sont également plus susceptibles d’agresser quelqu’un.
Exposition précoce. Le risque de violence augmente avec l’exposition à des bagarres familiales agressives pendant l’enfance, la violence physique d’un parent ou la présence d’un parent ayant un casier judiciaire.
Prévention de la violence
La recherche suggère qu’un traitement adéquat de la maladie mentale et de la toxicomanie peut aider à réduire les taux de violence. Par exemple, dans une étude, les enquêteurs de CATIE ont analysé les taux de violence chez des patients qui avaient été précédemment assignés au hasard à un traitement antipsychotique. (Les souvenirs des patients ont été revérifiés auprès des membres de leur famille.) Cette étude a révélé que la plupart des patients schizophrènes qui prenaient des antipsychotiques tels que prescrits étaient moins susceptibles d’être violents que ceux qui ne le faisaient pas. Une exception à cette tendance générale est survenue chez les participants qui étaient diagnostiqué avec un trouble des conduites pendant l’enfance. Aucun médicament ne s’est révélé meilleur que les autres pour réduire les taux de violence, mais cette étude a exclu la clozapine (Clozaril).
Ceci est important car les enquêteurs de CATIE et d’autres chercheurs citent des preuves que la clozapine semble plus efficace que d’autres psychotiques pour réduire les comportements agressifs chez les patients souffrant de schizophrénie et d’autres troubles psychotiques. ceux qui prennent d’autres médicaments. L’étude n’a pas été conçue pour déterminer si cela était dû au médicament itsel f ou le fait que le traitement par la clozapine nécessite des suivis fréquents qui pourraient encourager les patients à continuer à le prendre comme prescrit.
En effet, comme pour le traitement psychiatrique en général, le traitement médicamenteux seul est peu susceptible de réduire le risque de violence en les personnes atteintes de maladie mentale. Les interventions devraient idéalement être à long terme et inclure une gamme d’approches psychosociales, y compris la thérapie cognitivo-comportementale, la gestion des conflits et le traitement de la toxicomanie.
Bien sûr, ce type de traitement idéal peut être de plus en plus difficile à réaliser dans le monde réel, compte tenu des réductions des remboursements pour les services de santé mentale, des séjours à l’hôpital de plus en plus courts, de la mauvaise planification des sorties, des soins fragmentés dans la communauté et du manque d’options pour les patients avec un double diagnostic. Les lignes directrices de l’équipe de recherche sur les résultats des patients atteints de schizophrénie (PORT), par exemple, décrivaient le type de traitement multimodal nécessaire pour augmenter les chances de guérison complète. La plupart des patients atteints de schizophrénie ne reçoivent pas le type de soins décrits dans les recommandations PORT. Les solutions à ces défis ne viendront pas de cliniciens, mais de décideurs.
Siever LJ. «Neurobiologie de l’agression et de la violence», American Journal of Psychiatry (avril 2008): Vol. 165, No. 4, pp. 429–42.
Pour plus de références, veuillez consulter www.health.harvard.edu/mentalextra.
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