Le mélanome est une tumeur maligne des mélanocytes, les cellules responsables de la production de pigment dans le corps. Bien que les mélanomes puissent survenir à de nombreux endroits du corps, le comportement biologique de cette tumeur peut varier énormément avec l’emplacement. Dans cet article, nous aimerions discuter de certains des mélanomes les plus courants que nous voyons chez nos patients. Le mélanome est beaucoup plus courant chez les chiens, donc cet article se concentre principalement sur le mélanome canin, mais nous passerons également brièvement en revue le mélanome chez le chat.
Présentation clinique et comportement biologique
Mélanome oral
En moyenne, 80% des mélanomes que nous voyons chez les chiens seront diagnostiqués dans la cavité buccale (comprend la gencive, la langue, ou palais mou, lèvre). Ils sont généralement observés chez les chiens âgés de 10 ans et plus, et les petites races sont plus à risque de développer un mélanome. Les caniches miniatures, les cockers, les chows et les golden retrievers sont les races les plus susceptibles d’être touchées, bien que n’importe quelle race puisse être diagnostiquée avec un mélanome. Ce sont généralement des tumeurs solitaires, mais elles peuvent être assez invasives, s’étendant dans les tissus mous et les os sous-jacents. Bien que de nombreux mélanomes oraux présentent une pigmentation foncée et apparaissent de couleur noire, ce n’est pas toujours le cas. Certaines tumeurs peuvent être roses ou présenter une coloration mixte. De plus, tous les mélanomes ne présenteront pas une masse distincte. Certains se présenteront plus comme une lésion de plaque plate que comme une masse.
Les patients atteints de mélanome se présentent généralement parce que le propriétaire a remarqué une halitose ou une masse saillante ou un gonflement. Beaucoup d’autres sont diagnostiqués lors d’un examen buccal pendant la prophylaxie dentaire.
Les mélanomes oraux sont considérés comme des tumeurs agressives et présentent généralement un taux élevé de métastases aux ganglions lymphatiques locaux et aux poumons. Même avec l’élimination complète de la tumeur buccale locale, environ 80 à 85% des chiens atteints de mélanomes buccaux développeront une maladie métastatique. Certains facteurs associés à un comportement moins agressif sont les tumeurs rostrales, les tumeurs de moins de 2 cm de taille au moment du diagnostic, les tumeurs sans invasion osseuse et les tumeurs de la lèvre ou de la jonction muco-cutanée.
Mélanome clou
Le deuxième emplacement le plus courant est le clou ou la crête sous-unguéale. Celles-ci surviennent chez 15 à 20% des chiens, là encore sous forme de lésion solitaire. Les chiens présentent souvent une boiterie sur le pied affecté, ou le propriétaire a remarqué un gonflement, des saignements ou un écoulement de l’orteil affecté.
Les mélanomes de la crête sous-unguéale se comportent un peu comme les mélanomes buccaux, avec un taux métastatique équivalent aux tumeurs localisées dans la bouche. Les métastases se produisent souvent au départ au ganglion lymphatique drainant local, donc une évaluation minutieuse de ces ganglions lymphatiques doit être incluse dans la stadification initiale. Cela inclurait les nœuds cervicaux superficiels et les nœuds axillaires si la tumeur est située sur un pied avant, et les nœuds poplités si la tumeur est située sur un pied arrière.
Mélanome cutané
Les mélanomes cutanés apparaissent le plus souvent sous la forme d’une masse cutanée pigmentée foncée et peuvent être solitaires ou multiples. Dans de rares cas, des mélanomes dermiques peuvent envahir plus profondément les tissus sous-cutanés ou, encore moins fréquemment, des mélanomes sous-cutanés peuvent survenir.
Les mélanomes cutanés confinés à la peau des cheveux sont bénins dans 85 à 90% des cas et sont donc guéri avec une ablation chirurgicale complète. Il y a certaines caractéristiques sur un rapport de biopsie qui indiqueraient un comportement plus agressif, comme un taux mitotique élevé (3 chiffres mitotiques ou plus / 10 HPF), une invasion vasculaire ou lymphatique, ou un modèle de croissance invasif. Tout mélanome cutané survenant sur une jonction mucocutanée (vulve, anus, bord labial, etc…) a un potentiel beaucoup plus élevé de comportement agressif et doit être traité comme un mélanome malin. Par conséquent, la localisation de la tumeur et votre rapport de biopsie vous aideront à déterminer si un traitement supplémentaire serait nécessaire après l’ablation chirurgicale.
Mélanome oculaire
Les tumeurs mélanocytaires peuvent également affecter l’œil canin sous forme de paupières et de masses conjonctivales, de mélanocytomes limbiques et de tumeurs uvéales. Bien que de nombreuses tumeurs mélanocytaires oculaires chez le chien soient bénignes sur le plan histopathologique, elles peuvent toutes causer des problèmes oculaires lorsqu’elles s’agrandissent. La plupart des mélanomes conjonctivaux et certains mélanomes des paupières et de l’uvée sont malins. L’indice mitotique peut être un prédicteur utile du comportement clinique. Jusqu’à 95% des mélanomes uvéaux sont antérieurs et touchent l’iris et / ou le corps ciliaire. Le mélanome malin dans d’autres endroits du corps a également le potentiel de métastaser à l’œil. (Informations oculaires fournies par le Dr Sony Kuhn, Diplomate ACVO)
Diagnostic
De nombreux mélanomes peuvent être diagnostiqués par cytologie en fonction de la présence de granules de mélanine et de la morphologie cellulaire caractéristique. Cependant, la cytologie n’est pas toujours diagnostique et par conséquent une biopsie peut être nécessaire pour un diagnostic définitif.
Un mélanome partiellement pigmenté du palais dur présentant le modèle de croissance invasive que ces tumeurs peuvent afficher.
Stadification
Les tests de stadification typiques effectués chez les chiens diagnostiqués avec ou le mélanome de la crête sous-fongique comprend les analyses sanguines de routine, l’aspiration des ganglions lymphatiques locaux et les radiographies thoraciques à trois vues. Des radiographies du pied peuvent être réalisées en cas de mélanome de la crête sous-unguéale pour déterminer s’il y a une invasion osseuse et s’il existe une extension évidente au-delà de P3. L’échographie abdominale n’est pas systématiquement recommandée car il est rare (mais pas impossible!) Que les mélanomes métastasent aux organes abdominaux. Cependant, l’échographie abdominale doit être incluse dans la mise en scène si des signes cliniques associés sont présents.
Traitement
Thérapie locale
Le meilleur plan de traitement initial pour les mélanomes dans tout l’emplacement est l’ablation chirurgicale si possible. Les mélanomes cutanés peuvent souvent être facilement enlevés par chirurgie locale, tandis que les mélanomes de la crête sous-unguéale sont traités par amputation du doigt affecté (l’ablation des 3 phalanges est recommandée pour assurer une marge chirurgicale adéquate). Les mélanomes oraux de la gencive ou de la mâchoire nécessitent une maxillectomie locale ou une mandibulectomie pour une ablation chirurgicale complète. Les chiens réussissent très bien après ces types de chirurgies, avec un impact minime ou nul sur la fonction ou la qualité de vie une fois la guérison terminée. Les chiens dont la tumeur est complètement enlevée par chirurgie ont le moins de chances de connaître une repousse tumorale au cours de leur vie.
Malheureusement, il existe des sites dans la cavité buccale qui empêchent une ablation chirurgicale complète, comme les tumeurs sublinguales ou celles du palais dur. Les chirurgies de dégazage sont utiles pour réduire la quantité de maladie présente, mais un traitement supplémentaire doit être envisagé pour empêcher la repousse car les mélanomes buccaux ont tendance à repousser rapidement (souvent en quelques jours à quelques semaines) avec une ablation chirurgicale incomplète.
Si les chiens sont diagnostiqué avec une maladie dans le ganglion lymphatique local, le ganglion doit être retiré au moment de la chirurgie. Non seulement cela confirmera le diagnostic de maladie métastatique, mais cela réduira le fardeau de la maladie, ce qui rendra le traitement adjuvant plus efficace.
La radiothérapie est un traitement efficace pour les mélanomes qui ne peuvent pas être enlevés chirurgicalement en raison de leur taille ou de leur emplacement. C’est également une méthode efficace de prévention de la repousse de la maladie dans les cas où la tumeur ne peut être que partiellement éliminée ou réduite. Même les grands mélanomes peuvent bien répondre à la radiothérapie et peuvent devenir indétectables, tandis que d’autres rétrécissent simplement de manière significative et restent stables pendant un certain temps. Cependant, les mélanomes traités par radiothérapie ont un plus grand risque de récidive que ceux traités par ablation chirurgicale.
Cette image tomodensitométrique montre le modèle de croissance invasive que présentent de nombreux mélanomes. Ce chien avait une masse gingivale pigmentée de 3 cm présente dans la bouche, ainsi qu’une douleur à l’ouverture de la mâchoire et un gonflement du visage. La tomodensitométrie a montré une invasion significative de la masse à travers le maxillaire et l’arcade zygomatique, avec une invasion étendue des tissus mous dans l’espace rétrobulbaire (souligné).
Les mélanomes répondent le plus efficacement à une radiothérapie grossièrement fractionnée (une dose plus élevée est administrée moins fréquemment), de sorte que la radiothérapie est généralement administrée une fois par semaine pendant 4 semaines. La radiothérapie est le plus souvent utilisée dans le traitement des mélanomes buccaux, car les mélanomes dermiques et sous-unguéaux sont presque toujours éliminés par chirurgie. Les effets secondaires de ce type de radiothérapie sont minimes, mais peuvent inclure une légère irritation des muqueuses de la bouche (mucite). Les effets secondaires, s’ils surviennent, guérissent dans les 1 à 2 semaines suivant le traitement et ont un impact minimal sur le patient. La thérapie comprend généralement le traitement du ganglion lymphatique drainant local, en particulier si la maladie métastatique a été confirmée.
Thérapie systémique avec le vaccin contre le mélanome
Bien que la thérapie locale soit efficace pour soulager les signes cliniques (douleur , perte d’appétit, saignements de masses orales) chez les patients diagnostiqués avec un mélanome malin, il n’entraîne pas de contrôle de la maladie à long terme en raison du potentiel de métastases. Les chiens traités par chirurgie seule pour enlever un mélanome malin, même si l’ablation chirurgicale est complète, développent généralement une maladie métastatique dans les 5 à 6 mois suivant la chirurgie. Seulement 10% environ des chiens survivront plus d’un an avec la chirurgie seule comme traitement.
Compte tenu de ces statistiques, un traitement adjuvant pour contrôler la maladie métastatique doit être envisagé, et le traitement de choix actuel pour retarder les métastases est le vaccin contre le mélanome. Oncept® est un vaccin à ADN thérapeutique approuvé par l’USDA qui utilise la tyrosinase humaine pour déclencher une réponse immunitaire contre la tyrosinase native exprimée sur les cellules de mélanome. Par conséquent, le patient monte une réponse immunitaire contre toutes les cellules de mélanome restant dans le corps et les cible pour leur élimination.
Le vaccin Oncept® est administré toutes les deux semaines pendant 4 traitements pour monter la réponse initiale, et une vaccination de rappel est administrée tous les 6 mois par la suite si la classification du patient reste négative. Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés comprennent une irritation locale au site de vaccination et une perte de pigment dans les zones fortement pigmentées du corps. La plupart des propriétaires déclarent qu’ils ne sauraient jamais que leur chien reçoit un traitement quelconque. Le vaccin est administré par voie intradermique avec un appareil sans aiguille et est administré à l’intérieur de la cuisse. Il n’est actuellement disponible que par le biais d’oncologues vétérinaires ou d’internistes.
Le vaccin est étiqueté pour une utilisation chez les chiens atteints d’un mélanome oral de stade II ou III chez qui un contrôle local efficace de la maladie a été obtenu. Les recherches actuelles révèlent que le vaccin prolonge la durée de survie de 1 à 2 ans avec un contrôle local des tumeurs. Moins de 50% des chiens qui reçoivent le vaccin succombent à une maladie métastatique dans l’année suivant la chirurgie initiale.
Bien que le vaccin soit étiqueté pour une utilisation chez les chiens diagnostiqués avec un mélanome oral, les études précliniques et l’utilisation clinique s’étendent aux chiens atteints de mélanomes malins à n’importe quel endroit, y compris la crête sous-unguéale ou les mélanomes cutanés / sous-cutanés malins. Ces cas répondent aussi favorablement au vaccin que les cas de mélanome oral dans les études publiées.
Le vaccin n’est pas considéré comme efficace dans les cas qui n’ont pas de contrôle local de la maladie. L’administration du vaccin seul est extrêmement peu susceptible de réduire la tumeur visible ou même d’empêcher une croissance progressive. Par conséquent, nous ne recommandons pas la vaccination sans chirurgie ni radiothérapie pour contrôler la tumeur primitive. Le vaccin peut être utilisé dans les cas où une maladie microscopique a été atteinte, mais le propriétaire est toujours averti qu’une repousse locale peut se produire pendant le traitement et nécessitera alors une intervention supplémentaire. Le vaccin a été utilisé avec un succès variable pour retarder la progression des métastases chez les chiens diagnostiqués avec une maladie de stade IV si la maladie métastatique n’est pas trop avancée au moment du diagnostic.
Il convient de noter qu’une petite rétrospective des études récemment publiées n’ont trouvé aucun avantage en termes de survie chez les chiens traités par vaccin par rapport aux chiens traités par chirurgie seule. Cependant, d’après l’expérience des oncologues de l’UVS et de façon anecdotique d’autres oncologues, le vaccin est considéré comme efficace pour retarder la maladie métastatique par rapport à la chirurgie seule. De plus, l’utilisation du vaccin est toujours recommandée pour les institutions qui ont réalisé les études ne trouvant aucun avantage en termes de survie.
Thérapie supplémentaire
Avant la sortie d’Oncept®, le traitement le plus efficace pour retarder la métastase du mélanome malin était la chimiothérapie au carboplatine. Ce n’était pas très efficace et n’a prolongé la durée de survie que de quelques mois chez la plupart des chiens. Il est toujours considéré comme une option de traitement viable chez les chiens qui n’ont pas réussi le vaccin contre le mélanome, mais les chiens peuvent ne pas répondre pendant de longues périodes.
Les mélanomes qui ne répondent plus au vaccin ou au carboplatine ont montré des réponses variables à la thérapie Palladia® . Palladia® est un inhibiteur de la tyrosine kinase qui cible plusieurs récepteurs membranaires qui peuvent retarder la progression de la maladie. Bien que Palladia® soit étiqueté pour une utilisation chez les chiens diagnostiqués avec une tumeur à mastocytes, il a été évalué pour une utilisation dans de nombreux types de cancer à l’heure actuelle. De manière anecdotique, certains chiens auront des réponses stables à partielles à Palladia pendant plusieurs mois, tandis que d’autres n’auront pas de réponse notable au médicament.
Pronostic
Dans l’ensemble, les chiens diagnostiqués avec mélanome malin et traités par chirurgie seule ont des temps de survie de 4 à 6 mois après la chirurgie. Ils développent éventuellement une maladie métastatique limitant la vie des ganglions lymphatiques locaux et / ou des poumons.
L’ablation chirurgicale complète de la tumeur primaire suivie de l’administration du vaccin Oncept® entraîne une durée de survie médiane d’environ 1,5 an , avec 30 à 40% de réduction sur les chiens survivant plus de 2 ans. Les chiens présentant des tumeurs localisées sur la lèvre sont plus susceptibles d’avoir des durées de survie plus longues que les tumeurs d’autres endroits.
Les chiens recevant une radiothérapie combinée à un vaccin ou les chiens atteints d’une maladie microscopique au moment de l’administration du vaccin temps de survie médian d’environ 1 an. Leur maladie peut évoluer sous forme de repousse locale ou de développement de métastases.
Les chiens diagnostiqués avec des mélanomes de stade I ont des temps de survie significativement plus longs que les chiens diagnostiqués avec une maladie de stade II-IV, quel que soit le traitement choisi. Aucun bénéfice de survie n’a été démontré dans la petite population de chiens de stade I auxquels le vaccin contre le mélanome a été administré lors d’essais précliniques. Par conséquent, nous recommandons généralement uniquement une surveillance de routine régulière de ces patients après l’ablation chirurgicale de la tumeur.
Mélanome félin
Nous observons le plus souvent des mélanomes malins de l’iris chez le chat, bien que les mélanomes buccaux se produisent également rarement. Le vaccin a été évalué pour son innocuité et son efficacité chez le chat après une chirurgie locale ou une radiothérapie (chirurgie buccale, énucléation, etc.) et s’est révélé être une option de traitement efficace. Le calendrier de vaccination est le même. Les durées de survie médianes varient, mais une durée de survie d’environ 1 an est attendue avec l’utilisation de la chirurgie et du vaccin.