L’otomycose est une infection fongique superficielle subaiguë ou chronique du conduit auditif externe et de l’oreillette. Il s’agit de l’infection fongique la plus fréquemment rencontrée dans les cliniques de l’oreille, du nez et de la gorge. Les organismes responsables de cette entité clinique sont généralement des champignons saprotrophes environnementaux, en particulier A. niger. Les champignons sont généralement des envahisseurs secondaires de tissus déjà rendus sensibles par des infections bactériennes, des blessures physiques ou une accumulation excessive de cérumen dans le conduit auditif externe. Parfois, il s’agit simplement d’une colonisation fongique non pathogène du conduit auditif externe.
Perspective historique
Andral et Gavarret en 1843 et Mayer en 1844 ont décrit pour la première fois des infections fongiques du conduit auditif externe et par la suite Virchow a suggéré le terme «otomycose». En 1851, Pacini a été le premier à décrire une préparation pour le traitement de l’otomycose (cité par Tom, 2000). Des rapports supplémentaires ont été publiés au début du XXe siècle (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf a décrit la relation de divers champignons avec cette entité clinique (Wolf, 1947). Il a été postulé que le nettoyage et le séchage étaient des aspects essentiels de la prise en charge et apportaient un soulagement des symptômes, mais la question de savoir si un traitement supplémentaire était nécessaire restait controversée. Gregson et al ont réalisé l’importance des infections fongiques dans l’étiologie de l’otite externe et l’ont qualifiée de maladie négligée (Gregson et al, 1961).
Le rôle prédominant d’A. Niger dans l’otomycose a été établi dans les années 60 et 70 (Damato et al, 1964; Bezjak, 1970). Damato pensait également que la récidive était probable si le nettoyage et le séchage étaient les seuls régimes de gestion et a précisé le rôle du tolnaftate dans son traitement (Damato, 1966 & 1973). Stern et al ont suggéré que la plupart des cas d’otomycose se résoudraient avec un nettoyage et un séchage méticuleux (Stern et al, 1988). L’otomycose a été classiquement décrite comme une infection fongique du conduit auditif externe, mais Paulose et al ont suggéré que le terme devrait être élargi et redéfini pour inclure les infections fongiques de l’oreille moyenne et les cavités mastoïdes ouvertes (Paulose et al, 1989). L’otite externe maligne (invasive), la forme la plus grave de la maladie, a été décrite pour la première fois par Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al ont mis à jour les résultats histopathologiques de l’otomycose (Haruna et al, 1994), qui ont été élaborés plus en détail par Vennewald et al (2002).
Epidémiologie
L’otite externe est courante et se manifeste comme une maladie aiguë ou chronique forme. La forme aiguë touche annuellement quatre personnes sur 1000 et la forme chronique affecte 3-5% de la population. La maladie aiguë résulte généralement d’une prolifération bactérienne (90%) ou fongique (10%) dans un conduit auditif soumis à un excès d’humidité ou à un traumatisme local (Osguthorpe et al, 2006).
Les champignons ont été globalement impliqués dans ~ 9% des cas d’otite externe. Dans diverses études, on estime qu’environ 5 à 25% du total des cas d’otite externe sont dus à une otomycose (Del Palacio et al, 1993). La maladie est distribuée dans le monde entier. L’otomycose est plus fréquente dans les climats chauds et humides, en particulier pendant la saison des pluies par rapport aux climats arides ou froids. Elle est plus fréquente chez les personnes de statut socio-économique inférieur avec de mauvaises conditions d’hygiène. Il est le plus souvent observé entre les 2e et 3e décennies de vie. Les travailleurs dans des environnements moisis ou poussiéreux sont généralement plus touchés. La prévalence de l’otomycose est plus élevée chez les enfants malnutris que chez les enfants normaux (Enweani et al, 1997).
Il existe de nombreux facteurs locaux prédisposant à l’otomycose tels que l’infection chronique de l’oreille, l’utilisation d’huiles, les gouttes auriculaires, les stéroïdes, la natation et des signes d’infection fongique ailleurs tels que la vaginite ou l’onychomycose, etc. , en particulier en cas de chirurgie de type ouvert. L’humidité persistante du conduit auditif externe prédispose à l’infection fongique.
Les médecins doivent avoir un niveau élevé de suspicion d’otomycose comme cause d’otorrhée persistante, en particulier après un traitement avec des gouttes antibiotiques topiques. L’ofloxacine reste un excellent choix pour l’otorrhée bactérienne mais elle semble augmenter l’incidence de l’otomycose (Jackman et al, 2005). Il y a eu une augmentation de la prévalence de l’otomycose ces dernières années peut-être liée à l’utilisation intensive de gouttes auriculaires antibactériennes.
Mycologie
Dans environ 75% des cas d’otomycose, le genre Aspergillus seul est l’agent causal. A. niger est la cause la plus fréquente, avec des cas occasionnels causés par A. flavus et A. fumigatus (Than et al, 1980; Mugliston et al, 1985; Paulose et al, 1989; Lucente, 1993). Dans une autre étude, Aspergillus était le genre prédominant de champignons isolés à partir de cas d’otomycose comprenant 92% avec A.niger impliqué dans 71% du total des champignons isolés (Yehia et al, 1990).
Caractéristiques cliniques
L’otomycose se présente généralement avec des antécédents de démangeaisons, d’irritation, d’inconfort, de douleur et d’écoulement maigre de la personne touchée oreille. Il y a également une sensation de blocage dans l’oreille en raison de la collecte de débris dans le conduit auditif externe. L’irritation est plus marquée chez les champignons que chez les otites externes bactériennes.
Le prurit et l’écoulement sont les symptômes les plus courants, l’épiderme rouge et la muqueuse de la cavité tympanique étant courants (Kurnatowski et al, 2001). Ces manifestations sont généralement unilatérales mais rarement une atteinte bilatérale a également été observée. S’il y a une perforation concomitante de la membrane tympanique et en particulier une otalgie est une caractéristique importante, une otite moyenne suppurée causée par Aspergillus ou d’autres champignons doit être envisagée (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Une infection fongique doit être suspectée dans tous les cas d’otite externe chronique qui ne répondent pas au traitement antibactérien topique conventionnel.
L’examen otoscopique révèle une infection confinée au conduit auditif. Il y a une croissance floue verdâtre ou noire sur le cérumen ou les débris ressemblant à du «papier buvard» humide, qui peuvent remplir tout le méat. Il peut y avoir une légère surdité de conduction également due à une obstruction mécanique du conduit auditif externe. La zone locale peut être hyperémique et parfois des saignements peuvent être observés. Chez les patients immunodéprimés, en particulier les diabétiques, Aspergillus peut envahir localement les sites anatomiques adjacents comme l’os mastoïde ou même le cerveau.
Aspergillus peut provoquer une otite externe invasive (otite externe nécrosante ou maligne) avec propagation locale aux os et au cartilage, qui est une maladie grave et potentiellement mortelle (Carfrae et al, 2008). Cela peut être associé à une situation immunodéprimée sous-jacente, au diabète sucré ou à un patient sous hémodialyse entraînant une mortalité élevée. L’otite externe invasive est plus fréquemment causée par A. fumigatus que par A. niger (Reiss et al, 1991; Strauss et al, 1991; Yates et al, 1997; Munoz et al, 1998; Chen et al, 1999; Rutt et al, 2008). De plus, une tympanomastoïdite invasive à Aspergillus peut également être rencontrée chez des patients immunocompétents (Bryce et al, 1997). Récemment, l’efficacité du traitement antifongique avec le voriconazole 200 mg deux fois par jour dans l’otite externe invasive causée par Aspergillus a été revue (Parize et al, 2008).
Diagnostic différentiel
L’otomycose doit être différenciée d’une apparence similaire entités cliniques telles que l’otite externe bactérienne, la dermatite séborrhéique, l’impétigo, la furonculose et la dermatite de contact.
Diagnostic de laboratoire
Le diagnostic clinique de l’otomycose doit être complété par une microscopie et une culture de débris prélevés sur l’extérieur conduit auditif ou région mastoïde comme le cholestéatome. La présence de structures fongiques est observée dans les montages humides d’hydroxyde de potassium (KOH), de calcofluor blanc ou de blankophor. L’examen microscopique montre des amas discrets d’hyphes avec des conidiophores. Dans l’otite externe provoquée par A. niger, on observe des hyphes cloisonnés, des vésicules sporulantes et des spores noires abondantes. La microscopie par immunofluorescence, utilisant des anticorps monoclonaux spécifiques aux champignons, a été réalisée comme technique de diagnostic rapide, précise et sensible (Gurr et al, 1997).
Si une perforation de la membrane tympanique est observée, A. fumigatus cultivé, local l’invasion est cliniquement apparente ou le patient est immunodéprimé, une otite externe invasive doit être suspectée. Des techniques radiologiques comme la tomodensitométrie ou l’IRM sont utilisées pour délimiter toute atteinte des sites anatomiques adjacents. Si l’infection semble impliquer l’oreille moyenne et la mastoïde, une biopsie doit être effectuée pour la démonstration directe d’une infection fongique invasive ainsi que d’une culture fongique.
Traitement
Un séchage et un nettoyage soigneux du conduit auditif externe sont les premiers étape de traitement, qui se fait de préférence par aspiration (Patow, 1995). Le seringage du conduit auditif externe doit être évité car il peut parfois conduire à une poussée de l’infection vers des sites anatomiques plus profonds, en particulier lorsque la membrane tympanique est perforée et n’est pas visible en raison des débris impactés qui la recouvrent. Si les installations d’évacuation par aspiration ne sont pas disponibles, la seringue doit être effectuée dans toutes les conditions d’asepsie avec une solution saline normale mélangée à de la poudre antifongique. L’oreille doit être essuyée complètement après la seringue, car l’humidité soutient la croissance continue des champignons. Bien que légèrement douloureux, l’alcool méthylé peut être utilisé pour sécher l’oreille.
Thérapie topique
Le traitement antifongique de l’otomycose dépend de la nature de la maladie, en particulier si elle est simple ou compliquée où surface du conduit auditif externe. La thérapie topique avec des agents antifongiques ou d’autres agents antimicrobiens est également nécessaire.Les choix efficaces incluent l’amphotéricine B (3%), la flucytosine (10%), la crème d’éconazole (1%), la crème, la poudre ou la solution de clotrimazole (1%), le thiomersal (merthiolate) ou la solution d’acétate de crésyle. L’acide salicylique, la griséofulvine et le kétoconazole sont moins efficaces. La solution d’éconazole (1%) est très efficace in vivo dans le traitement de l’otomycose en 1 à 3 semaines (Bassiouny et al, 1986). Cela peut être utile dans les cas d’otite externe mixte en raison de l’activité antifongique à large spectre élevée comme traitement de choix dans l’otomycose et peut être utilisé en toute sécurité sous forme de gouttes otiques. Si la membrane tympanique est perforée, une solution de tolnaftate à 1% (Tinactin) doit être utilisée afin de prévenir l’ototoxicité.
L’autre mode de traitement consiste à appliquer une pommade antifongique sur le conduit auditif externe. Le seul inconvénient de la poudre et de la pommade est que le patient lui-même ne peut pas l’appliquer correctement et doit consulter l’otologue. La méthode la plus simple est après la petite entaille initiale de coton / jauge dans le canal externe et continue à verser des gouttes antifongiques dessus à intervalles réguliers. Une alternative consiste simplement à demander au patient de mettre 4 à 6 gouttes et il doit être allongé en position latérale avec l’oreille affectée vers le haut pendant 10 à 15 minutes. Le patient est examiné après une semaine de suivi.
Le mercurochrome, un composé mercuriel organique hydrosoluble, est couramment utilisé comme agent antibactérien et est également connu pour ses propriétés antifongiques en application topique. Il est souvent utilisé comme solution à 1 à 2% (Chander et al, 1996) et a été spécifiquement utilisé dans les cas d’environnements humides avec une plage d’efficacité rapportée entre 96% et 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Cependant, il n’est plus approuvé par la FDA en raison du fait qu’il contient du mercure.
Dans les zones rurales de certains pays en développement, les gens mettent traditionnellement divers types d’huiles dans leur conduit auditif externe. Cependant, de nombreuses études ont maintenant montré que ces huiles sont de nature antifongique, confirmant la pertinence thérapeutique d’une telle tradition. Les agents kératolytiques à activité non spécifique tels que l’acide borique sont largement utilisés. L’administration d’une solution d’acide borique à 4% dans l’alcool et un nettoyage fréquent par aspiration du conduit auditif pourraient être un traitement rentable de l’otomycose puisque 77% des patients ont été traités efficacement de cette manière (del Palacio et al, 2002). Un essai contrôlé randomisé du traitement de l’otite externe a révélé que le gel de nitrate d’argent à 1% était utile chez 92% des patients (van Hasselt et al, 2004).
Gouttes antifongiques, administrées trois ou quatre fois par jour pour cinq à sept jours sont généralement suffisants pour terminer le traitement. Comme l’infection peut persister de manière asymptomatique, le patient doit être réévalué à la fin du traitement. À ce stade, tout autre nettoyage peut être effectué si nécessaire. Les infections à Aspergillus peuvent être résistantes au clotrimazole et peuvent nécessiter l’utilisation d’itraconazole par voie orale.
Traitement antifongique systémique
Un traitement antifongique systémique n’est nécessaire que si les patients échouent au traitement topique ou présentent une otite externe invasive. L’itraconazole peut être utilisé pour l’otite externe superficielle, mais toute invasion, y compris la perforation de la membrane tympanique, doit être traitée par le voriconazole. Une tympanoplastie peut être nécessaire si les perforations ne guérissent pas spontanément (Wang et al, 2005).
La résistance à l’itraconazole chez A. fumigatus et A. niger est décrite dans les isolats provoquant une otomycose (Kaya et al, 2007) comme ainsi que plus largement (Snelders et al, 2008). On ne sait pas si ces isolats sont résistants à l’éconazole, mais cela est probable. Certains peuvent être résistants au voriconazole et au posaconazole.
Professeur Jagdish Chander
Département de microbiologie, Government Medical College Hospital,
Sector 32, Chandigarh, Inde – 160030.
Février 2009