Résumé
Introduction. Le pénis enfoui est une condition difficile à gérer chez les enfants et les adultes et traduit une morbidité physique et psychologique importante. La chirurgie est souvent refusée en raison de l’obésité morbide, ce qui oblige les patients à vivre en disharmonie pendant des années jusqu’à ce que la réduction de poids souhaitée soit atteinte. Aucune technique opératoire unique ne convient à tous. Nous présentons notre expérience et notre approche chirurgicale aboutissant à un algorithme amélioré unifiant le traitement des adultes et des enfants. Méthodes. Nous avons réalisé une analyse rétrospective des patients traités pour pénis enterré entre 2011 et 2012. Tous les patients ont subi un déglacement pénien et un ancrage basal. La couverture de la tige du pénis a été réalisée avec des greffes de peau. Des lipectomies suprapubiennes ont été réalisées sur des patients adultes. Résultats. Neuf patients ont été identifiés: quatre enfants et cinq adultes obèses. Le séjour postopératoire moyen était de trois jours pour les enfants et de cinq pour les adultes. Trois adultes ont été réadmis avec des problèmes de plaies superficielles. Un enfant a eu une légère lésion cutanée. Tous les patients étaient satisfaits de leurs résultats. Conclusion. Le pénis enfoui est une condition complexe et le traitement doit être proposé par des services capables de traiter tous les aspects de la reconstruction. L’obésité en elle-même ne devrait pas retarder l’intervention chirurgicale. Une prise de conscience locale et régionale est essentielle pour gérer les attentes de ces patients exigeants qui aspirent à des résultats à la fois esthétiques et fonctionnels.
1. Introduction
Le pénis enfoui est largement considéré comme une condition difficile à gérer tant chez les enfants que chez les adultes. Le pénis enterré a été décrit pour la première fois par Keyes en 1919 comme suit: « l’absence du pénis existe lorsque le pénis, dépourvu de sa propre gaine de peau, repose sous le tégument de l’abdomen, de la cuisse ou du scrotum ». Le pénis enfoui a le plus souvent été discuté par rapport à la population pédiatrique, avec des étiologies congénitales et iatrogènes identifiées. Le pénis enfoui chez l’adulte peut avoir une composante congénitale dans certains cas mais est largement considéré comme une affection acquise en raison de l’obésité, du lymphœdème, des traumatismes péniens (y compris la circoncision), et une infection persistante, généralement en présence de diabète.
Chez les enfants, la présentation est souvent motivée par les préoccupations des parents concernant les symptômes urinaires et la taille du pénis. Les patients adultes présentent des symptômes qui ont un impact profond sur leur vie. Patients peuvent se plaindre de ne pas pouvoir uriner debout – et parfois assis – sans se souiller, d’avoir des infections péniennes et urinaires récurrentes inconfortable et antisocial, ou incapable d’obtenir des érections sans douleur, ou d’accomplir une pénétration vaginale réussie avec les conséquences de relations endommagées et d’une baisse de l’estime de soi. Une reconnaissance et un traitement rapides de ces symptômes chez les adultes et les enfants sont donc essentiels pour reconstruire une apparence et une fonction plus normales.
L’interaction complexe des symptômes physiques et psychologiques importants des patients avec un pénis enfoui signifie que le traitement doit être adapté à l’individu. En effet, dans la littérature, aucune technique opératoire unique n’a été décrite pour répondre aux besoins de tous les patients. Des algorithmes ont été préconisés pour le traitement des adultes ayant un pénis enfoui afin de prendre en compte les différentes approches chirurgicales de ce problème. Nous présentons notre expérience du traitement du pénis enterré chez l’adulte et l’enfant, en utilisant une technique chirurgicale unique qui intègre une compréhension de l’étiologie du pénis enterré dans les deux populations (Figure 1), unifiant la gestion et rationalisant notre pratique dans un algorithme de traitement modifié.
2. Méthodes
Une analyse rétrospective a été réalisée pour tous les patients ayant subi un traitement pour un pénis enterré à l’hôpital universitaire James Cook entre 2011 et 2012. Tous les patients avaient été traités sous un seul chirurgien.
Sous anesthésie générale avec couverture antibiotique (Co-amoxiclav), le pénis est délivré en déglaçant les tissus environnants. Un cathéter urétral peut être inséré pour permettre le contrôle du pénis et un certain degré de protection de l’urètre ventral pendant la dissection, si nécessaire. Un point de nylon 4-0 est placé à travers le gland pour donner un contrôle supplémentaire et permettre la traction du pénis. La tige du pénis est circonférentiellement déglacée d’une incision coronale distale, laissant 1 cm de brassard sous-coronaire, à la base du pénis le long du plan subdartos permettant de libérer toute corde rencontrée et de préserver le faisceau neurovasculaire dorsal (Figure 2). Les tissus infectés ou cicatrisés sont retirés si nécessaire et envoyés pour analyse en laboratoire.Les angles pénopubien et pénoscrotal sont reconstruits à l’aide de sutures 3-0 PDS entre la tunique albuginée et le fascia et le derme du dartos à la base du pénis, placés dans les positions 12, 7 et 4 heures.
Chez les adultes, tous obèses dans notre population, le la procédure comprend une lipectomie sus-pubienne. Marqué en préopératoire, les patients ont une lipectomie sus-pubienne par une incision en forme de «W» basée sur 2-3 cm du crâne à la base du pénis (Figure 3). Si la peau est nécessaire pour le resurfaçage de la tige et / ou du gland, la peau est prélevée dans cette région à l’aide un dermatome (réglage 12) sous forme de greffe en feuille. L’excès de tissu est pesé et la plaie est fermée avec le fascia de Scarpa et des sutures cutanées à deux couches avec PDS et monocryl. Un ou deux drains d’aspiration sont insérés et fixés avec de la soie.
La peau du pénis est redrapée si nécessaire avec natif la peau, avec la priorité donnée à l’extrémité proximale du pénis car cela facilitera la fixation du pénis. La peau est jointe sur la surface ventrale pour imiter le raphé ventral. Là où la peau a été enlevée ou la peau native est insuffi La couverture pénienne est complétée à l’aide de greffes de peau pleine épaisseur prélevées préférentiellement à l’aine chez les enfants, ou d’une greffe de peau divisée à partir de la peau suprapubienne excisée ou de la cuisse chez l’adulte (Figure 3). Les greffons sont maintenus en place avec des sutures circonférentielles et quilting 5-0 vicryl rapide (Figure 2). L’incision coronale distale est fermée circonférentiellement avec une suture interrompue 5-0 vicryl rapide. Le pansement pénien est réalisé à l’aide d’un pansement Jelonet non adhérent imprégné de vaseline recouvert d’un pansement de support en gaze imbibé de proflavine. L’abdomen est habillé de stéristrips et d’un pansement adhérent. Une cure d’antibiotiques est prescrite pendant une semaine, et les plaies sont revues le troisième jour postopératoire avec congé à domicile si elles se mobilisent bien, puis reviennent pour la vérification du greffon et le retrait du cathéter après une semaine. Les patients sont suivis en ambulatoire dans les six semaines, à six mois, et restent sous examen pendant au moins un an supplémentaire.
3. Résultats
Au total, neuf patients ont été traités pour un pénis enterré entre 2011 et 2012 (tableau 1). Cinq patients étaient des hommes adultes âgés en moyenne de 51 ans (intervalle de 28 à 76 ans). Les cinq adultes avaient un IMC moyen de 45. La présentation par le groupe adulte consistait en une gamme de symptômes qui étaient dans tous les cas multifactoriels et comprenaient des difficultés à uriner () et des infections urinaires récurrentes (), des dysfonctionnements sexuels, y compris des douleurs à l’érection et pénétration impossible (), problèmes esthétiques (), et infections récurrentes du pénis lui-même, y compris phimosis récurrent et lichen sclérose et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () et gangrène de Fournier (). Quatre patients avaient déjà subi des circoncisions et les mêmes patients étaient diabétiques mais non fumeurs.
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Les quatre patients restants étaient des enfants âgés en moyenne de 6 ans (intervalle 8 mois – 12 ans). Aucun n’était obèse ou n’avait subi une chirurgie pénienne antérieure; en fait, sinon, ils étaient en forme et bien et d’un développement normal. Tous les quatre présentaient des flux urinaires mal contrôlés, et les parents étaient uniformément préoccupés par la taille du pénis de leur enfant. Les comorbidités incluaient l’hypogonadisme (), l’hypospadias glandulaire () et le phimosis ().
Tous les patients avaient un déglacement du pénis et une fixation du pénis, et tous sauf le plus jeune enfant avaient besoin de greffes de peau pour couvrir la tige du pénis. Quatre des adultes ont subi une lipectomie suprapubienne avec une moyenne d’environ un kilogramme de tissu prélevé. Les procédures supplémentaires pour adultes pendant l’opération comprenaient une glansectomie partielle () après BXO récurrente et la libération du ligament suspenseur pour un autre afin d’obtenir une longueur d’arbre fonctionnelle. Les procédures peropératoires supplémentaires pour les enfants comprenaient une frénuloplastie (), une réparation de l’hypospadias Snodgrass en une seule étape () et une mégaprepucectomie ().
La durée de l’intervention sans lipectomie était de 2,6 heures en moyenne, alors que l’opération moyenne pour ceux ayant une lipectomie était de 3,8 heures. Les enfants sont restés à l’hôpital pendant 3 jours en moyenne et les adultes pendant 5,5 jours. Le patient atteint de gangrène de Fournier a eu un séjour hospitalier plus long (14 jours) en raison de sa maladie aiguë. Trois adultes ont été réadmis: deux en raison d’une mauvaise hygiène corporelle entraînant des infections superficielles des plaies et le troisième qui a subi une déhiscence de la plaie lors de l’exercice de lui-même. L’enfant qui n’a pas subi de greffe de peau avait une certaine perte cutanée de la diaphyse ventrale qui a guéri par intention secondaire (tableau 2).
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Tous les patients ont été suivis, allant de 6 à 30 mois; le suivi plus court est dû au choix du patient suite à une mauvaise observance (tableau 3). Tous les patients ont rapporté une fonction urinaire nettement améliorée, en particulier en ce qui concerne la miction debout que tous se sentaient capables d’accomplir après la chirurgie. La sensation sur les greffons variait considérablement. Aucun n’a signalé d’infections des voies urinaires ou de récidive de BXO. Les adolescents et les adultes ont signalé des érections indolores et efficaces, et les rares personnes sexuellement actives ont pu obtenir une pénétration vaginale efficace et indolore (figures 4 et 5). Aucun pénis enfoui n’a récidivé et tous les patients ont déclaré qu’ils étaient satisfaits ou très satisfaits de leur résultat.
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4. Discussion
La clarté dans l’approche de la gestion du pénis enfoui est entravée par l’utilisation déroutante d’une terminologie interchangeable pour décrire la condition. Un pénis peut être appelé enterré, palmé, dissimulé, discret ou piégé. Le micropénis est une condition entièrement distincte avec des caractéristiques étiologiques et anatomiques séparées et il faut prendre soin de confondre les différentes pathologies. En plus des modifications de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, les patients atteints de micropénis n’ont pas la longueur coroporale normale observée dans le pénis enfoui. La classification de Maizels et al. est largement mentionné, en particulier en référence au pénis enfoui pédiatrique, et identifie le pénis enterré comme l’un des trois sous-groupes de pénis dissimulés, avec palmés et piégés. Le pénis enterré est défini comme un pénis de taille normale qui est dissimulé dans le tissu pubien en raison d’un manque de fixation de la peau à la base du pénis.En revanche, un pénis piégé est secondaire à des cicatrices consécutives à une chirurgie pénienne, telle que la circoncision, et le pénis palmé est le résultat de la disparition de l’angle pénoscrotal en raison d’une extension anormalement distale de la peau scrotale sur la surface ventrale du pénis. Elder clarifie sa définition du pénis enterré (utilisé de manière interchangeable avec le pénis dissimulé) chez les enfants comme étant causée par une inélasticité du fascia dartos dans l’enfance et par une graisse abondante sur la paroi abdominale chez les enfants plus âgés. Oh et coll. distinguer davantage entre le pénis caché et enterré, en déclarant que l’étiologie du pénis caché réside dans une déficience de la peau du pénis ou une inélasticité du fascia dartos. En revanche, le pénis enfoui est secondaire à une mauvaise fixation de la peau du pénis à la base du pénis ou à une graisse suprapubienne excessive. Le consensus général est donc que le pénis enfoui dans l’enfance est principalement une maladie congénitale qui peut également être observée avec des cicatrices post-circoncision.
Ehrlich et Alter suggèrent que le terme pénis enterré pour les adultes se réfère à une tige du pénis qui est enterré sous la surface de la peau prépubienne et dans un pénis partiellement ou totalement obscurci par obésité ou circoncision imprudente. Le pénis enfoui chez l’adulte est largement considéré comme une condition acquise avec une physiopathologie différente de celle des enfants, bien que certains auteurs considèrent que certaines formes plus douces de bandes dysgéniques de dartos fasical peuvent ne pas être présentes avant l’âge adulte, ce qui brouille quelque peu la distinction. Warren fait valoir que si chez les garçons, l’excès de graisse n’est qu’un facteur contribuant à l’empiètement du pénis, il est causal chez les hommes. La prise de poids chez l’homme concerne préférentiellement la région abdominale et suprapubienne, et cette graisse, une fois présente, est difficile à perdre par un régime ou par l’exercice. La fixité du pénis au pubis entraîne une perte de longueur apparente à mesure que le coussinet adipeux suprapubien augmente en taille. Cette graisse enveloppante favorise un environnement humide idéal pour la croissance bactérienne qui se traduit par un cycle d’infections qui se traduit non seulement par une contracture de la peau entourant le pénis distal, mais également par le recrutement de la peau prépubienne pour invaginer la tige, créant une cicatrice circulaire qui piège le pénis. Les infections sont encore aggravées par la présence du diabète et de ses séquelles. L’inflammation des tissus environnants par lymphœdème génital et les cicatrices induites par un traumatisme ou une circoncision servent à promouvoir et à perpétuer ces processus.
Il ne semble pas y avoir actuellement de données fiables sur l’incidence de pénis enfouis chez les adultes, et c’est probablement que le nombre de patients atteints de cette maladie est bien plus élevé que la population se présentant à l’hôpital. Aucune valeur d’IMC spécifique n’est liée à la probabilité d’avoir un pénis enterré. L’obésité devenant de plus en plus répandue dans le monde, c’est une condition qui sera inévitablement plus fréquente pour le traitement. Certes, les symptômes de direction incontrôlée du flux mictionnel, de dysfonctionnement sexuel sévère avec érections douloureuses et d’incapacité à obtenir une pénétration vaginale, en plus de l’incapacité à maintenir une hygiène de base ou à visualiser son pénis, entraîneront probablement également des comorbidités psychologiques complexes. L’intervention chirurgicale doit cependant être entreprise avec précaution: il est établi que les patients obèses présentent un risque élevé de complications, notamment en présence de diabète, avec rupture de plaie, infection et complications postopératoires systémiques. Le rôle du conseil préopératoire pour faire face aux conséquences psychologiques de cette condition et pour préparer les patients aux interventions postopératoires est énorme et ne doit pas être négligé.
Le traitement du pénis enterré doit viser à restaurer un pénis esthétique et fonctionnel. La grande variété d’approches pour corriger ce problème reflète les différentes perceptions de l’étiologie. Après avoir examiné nos résultats et nos méthodes, nous avons rétrospectivement adapté les algorithmes de traitement établis pour créer une voie commune unique pour le pénis enfoui chez les enfants et les adultes (Figure 1). Grâce à la comparaison avec la littérature actuelle, chaque étape peut être considérée comme suit une compréhension logique des pathologies sous-jacentes dans le pénis enfoui. La dissection des dartos et du fascia de Buck avec division de la corde est couramment effectuée, bien que l’approche de la dissection varie, certains cliniciens préférant faire des incisions à la jonction pénopubienne ou pénoscrotale avec dissection distale pour libérer l’arbre, certains travaillant de manière proximale et d’autres en utilisant une combinaison. Dans notre expérience, la libération de distale à proximale permet une visualisation claire et sûre du plan de dissection et des structures neurovasculaires, des adhérences et de la corde. Certains cliniciens induisent des érections artificielles avec une solution saline pour déterminer l’adéquation de la libération des adhérences, mais nous ne l’avons pas adopté dans notre pratique.
Borsellino soutient que la clé de la correction est la libération des attaches anormales de dartos et la fixation de la peau du pénis au fascia de Buck. Le renforcement aux angles pénoscrotal et pénopubien est largement pratiqué, bien que l’approche (par incisions ou dissection), le nombre de sutures (de 2 à 4) et le placement des sutures (à 90 degrés, 120 degrés et 180 degrés) varient entre cliniciens. Nous trouvons la mise en place de trois sutures à un angle de 120 degrés suffisant pour le maintien et le positionnement du pénis.
L’excision de l’excès de graisse est largement réservée aux patients adultes. Alors que la liposuccion et la lipectomie pubienne ont été décrites dans le traitement du pénis enfoui pédiatrique, nous pensons que l’élimination de la graisse chez les enfants est largement inutile car à un jeune âge, l’obésité peut être auto-corrigée avec un exercice judicieux et des conseils diététiques. Joseph soutient que l’excision de la graisse sus-pubienne chez les enfants ne donne pas de résultats satisfaisants parce que la position anormale des corps corporels demeure, tandis que d’autres affirment simplement que le retrait est inutile et peut causer un rebord disgracieux chez les enfants. Comprenant que l’excès de graisse suprapubienne et abdominale est un agent causal et perpétuant important dans le pénis enterré adulte, éliminer au moins une partie de la graisse est la clé du succès. La pratique varie de la liposuccion – reconnue pour être relativement inefficace seule – à la lipectomie excisionnelle, la lipectomie suprapubienne, la panniculectomie et l’abdominoplastie à travers une foule d’approches différentes. La fermeture va également de l’ancrage du fascia droit au périoste pubien, au ligament suspenseur, en passant par la suspension de la base superficielle du fascia du pénis au fascia abdominal profond. Nous avons constaté qu’après une lipectomie sus-pubienne, une simple fermeture en couches s’adresse à la graisse recouvrant immédiatement le dos du pénis, permet de retirer un poids important de tissu et permet une fermeture sans tension de la peau pour réduire le risque de dégradation de la plaie. Semblable à d’autres cliniciens, l’utilisation d’une incision en «W» évite de manière importante une ligne centrale de tension dans la plaie abdominale.
Enfin, la couverture du pénis a été obtenue grâce à différentes combinaisons et permutations. Si aucune peau de tige du pénis est identifiée comme anormale, une fermeture directe peut être possible. Dans notre série, le seul patient apte à la fermeture directe a rencontré une lésion de la plaie, ce qui suggère que la peau du pénis chez les personnes touchées peut être malsaine même si elle semble normale au niveau macroscopique. Z-plasties peut être utilisé, en particulier pour la correction des toiles pénoscrotales, de même que le recrutement de tissus locaux et de lambeaux. La greffe de peau est de plus en plus favorisée en dépit des inquiétudes concernant la contracture et les complications. Il n’y a pas de consensus sur l’amélioration des résultats avec la greffe de peau à épaisseur fractionnée ou des greffons de peau pleine épaisseur, ou s’ils doivent être appliqués en spirale ou sans spirale pour faciliter la prise de greffe. Nous appliquons des greffons pleine épaisseur sur de petites défauts, en particulier chez les enfants, de manière directe non spirale sur la face ventrale du pénis et n’ont pas rencontré de perte de greffe, et aucune restriction fonctionnelle n’a été rapportée par nos patients. Notre utilisation de greffe en feuille d’épaisseur fendue fenêtrée à la main pour de plus grandes zones a bien cicatrisé et esthétiquement avec une recréation anatomique du raphé médian. La fenestration de la main n’est pas toujours nécessaire car plusieurs sutures de matelassage faisant partie de l’attelle interne permettent un drainage des fluides. L’utilisation de liens en laine proflavine, de colle de fibrine, de systèmes de pression négative et de mousse suggère qu’un pansement qui exerce une pression sur la greffe ou la peau remplacée est utile. Notre expérience des attaches en laine imbibées de proflavine dans les greffons sur tout le corps est fortement positive et est acceptable pour les patients en période postopératoire. Le cathéter permet un meilleur suivi postopératoire, avec Co-amoxiclav comme couverture antibiotique préférée.
5. Conclusion
Le pénis enterré est une condition difficile à traiter aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. La classification du pénis enterré prête à confusion car le même terme est appliqué à une affection congénitale touchant les enfants en raison de bandes fibreuses dysgéniques comme à une affection acquise chez l’adulte enracinée dans l’obésité. Il existe cependant un spectre reliant ces pôles à la circoncision, un facteur causal chez les adultes et les enfants, et à la possibilité que de légères déformations congénitales ne se manifestent qu’à l’âge adulte lorsque d’autres facteurs, tels que l’obésité, un traumatisme ou une infection, peuvent survenir et aggraver la maladie. . Avec la perspective croissante d’une population de patients plus obèses, les chirurgiens plastiques, pédiatriques et urologues sont susceptibles de rencontrer plus souvent cette condition rare.En l’absence de consensus sur le moment où un pénis enterré doit être corrigé dans l’enfance et sans paradigme universellement accepté pour la prise en charge chirurgicale des adultes, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour développer notre compréhension de cette condition qui entraîne une morbidité physique et psychologique importante. Nous présentons un algorithme de traitement modifié pour unifier et rationaliser la pratique chez les adultes et les enfants.
La reconnaissance précoce du pénis enfoui est certainement la clé d’un traitement rapide, tout comme la prise de conscience locale et régionale de la fourniture de services de reconstruction. Ces patients sont souvent laissés pour perdre le poids souhaité pour voir l’effet du rétrécissement de la peau et l’administration d’une anesthésie sûre, ce qui peut amener les patients à attendre des années pour le traitement, aggravant ainsi leurs plaintes existantes. Il est très probable que les unités offrant des services de reconstruction doivent traiter ces patients qui sont encore obèses morbides s’ils sont anesthésiés afin de résoudre leurs problèmes importants de fonction et de forme.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.