Général (y compris les preuves d’efficacité)
Les inotropes et vasopresseurs
Les inotropes et / ou les vasopresseurs sont essentiels dans la prise en charge du choc cardiogénique compliquant l’infarctus du myocarde / ischémie et dans le traitement de l’instabilité hémodynamique survenant lors d’interventions coronariennes. Ils aident à stabiliser les patients à risque de collapsus hémodynamique progressif ou servent de passerelle vitale vers une thérapie plus définitive.
Différences entre les médicaments de la classe
Inotropes
Les inotropes augmentent la contractilité cardiaque et déplacent la courbe de Frank-Starling vers le haut et vers la gauche, de sorte que le travail de course et le débit cardiaque à une pression de remplissage donnée soient augmentés. Bien que cela se produise au détriment d’une augmentation de la consommation myocardique d’oxygène, une hypotension sévère compromet considérablement la perfusion myocardique. Ainsi, les avantages hémodynamiques des inotropes et des vasoconstricteurs l’emportent généralement sur ce risque lorsqu’ils sont utilisés comme passerelle vers des thérapies plus définitives.
Les inotropes couramment utilisés comprennent les agents catécholaminergiques, tels que la dopamine, la dobutamine et les inhibiteurs de la phosphodiestérase (par exemple, la milrinone) ). La norépinéphrine et l’épinéphrine sont des catécholamines aux propriétés inotropes, mais sont généralement classées comme vasopresseurs en raison de leurs puissants effets vasoconstricteurs.
La sélection des agents dans le laboratoire de cathétérisme est en grande partie motivée par l’opinion d’experts, le modèle de compromis hémodynamique, et la préférence du médecin. En cas de choc cardiogénique, compliquant un infarctus aigu du myocarde, la dopamine ou la dobutamine peuvent être utilisées comme agents de première intention chez les patients présentant une hypotension modérée (tension artérielle systolique (TAS) de 70 à 100 mm Hg), tandis que la noradrénaline est généralement le traitement préféré des patients atteints de hypotension (SBP < 70 mm Hg)
L’utilisation de combinaisons d’agents à doses modérées peut être potentiellement plus efficace que les doses maximales d’un médicament individuel.
Les catécholamines augmentent l’inotropie myocardique et la chronotropie en se liant aux récepteurs bêta-1-adrénergiques et en augmentant l’activité de l’adénylate cyclase dans les myocytes. L’augmentation de la formation d’AMPc favorise l’afflux de calcium intracellulaire à travers les canaux calciques voltage-dépendants.
Cela déclenche une nouvelle libération de calcium du réticulum sarcoplasmique et augmente la disponibilité du calcium cytosolique vers le système actine-myosine-troponine, ce qui entraîne une augmentation de la contractilité cardiaque . Les inhibiteurs de la phosphodiestérase augmentent également l’AMPc, mais ils le font plus distalement dans la voie en inhibant sa dégradation.
Vasopresseurs
Le but aigu du choc cardiogénique est d’assurer un système coronaire et nerveux central adéquat pression de perfusion. Les vasopresseurs peuvent fournir un soutien hémodynamique initial et maintenir temporairement la perfusion de ces organes vitaux jusqu’à ce que des thérapies plus définitives, telles qu’une revascularisation ou un soutien mécanique, puissent être instituées.
Administration
Inotropes
Dopamine
La dopamine est administrée par perfusion IV. La dose doit être adaptée pour obtenir l’effet hémodynamique souhaité. Des doses intermédiaires sont généralement utilisées pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, tandis que des doses élevées sont nécessaires pour l’hypotension. Les doses ne doivent pas dépasser 20 à 30 µg / kg / min.
Des perfusions continues doivent être administrées par voie veineuse centrale pour réduire le risque d’extravasation. En cas d’extravasation de dopamine, la phentolamine sous-cutanée doit être infiltrée dans toute la zone ischémique.
Dobutamine
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La dobutamine est généralement initiée à 2 µg / kg / min et titré pour optimiser le débit cardiaque (dose maximale: 40 µg / kg / min)
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La demi-vie est d’environ 2 minutes et les niveaux à l’état d’équilibre sont généralement atteints en 10 minutes .
Inhibiteurs de la phosphodiestérase
La milrinone intraveineuse est généralement initiée avec un bolus de 50 µg / kg, suivi d’une perfusion continue à un débit de 0,375 à 0,75 µg / kg / min. Une insuffisance rénale sévère nécessite une réduction de dose.
Isoprotérénol
La dose initiale habituelle est de 2 µg / min en perfusion IV, et peut être augmentée de 5 à 10 µg / min selon le cœur taux de réponse.
Vasopresseurs
Norepinephrine
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Les doses typiques de noradrénaline IV sont de 5 à 20 µg / min (intervalle de 0,5 à 30 µg / min).
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Les perfusions continues doivent être administrées par voie veineuse centrale pour réduire le risque d’extravasation.
Épinéphrine
Pour le traitement du choc, une perfusion IV de 2 à 10 µg / min peut être administrée. Les perfusions continues doivent être administrées par voie veineuse centrale pour réduire le risque d’extravasation.
La phényléphrine
La phényléphrine peut être administrée en bolus IV de 100 µg. Si une perfusion continue est nécessaire, elle est généralement démarrée à 100 à 180 µg / min et titrée en fonction de la réponse clinique.À mesure que la pression artérielle se stabilise, le débit peut être diminué de 40 à 60 µg / min.
La dose en cas d’arrêt cardiaque est de 1 mg en bolus IV (10 ml de solution 1: 10 000) toutes les 3 minutes .
Action pharmacologique
Inotropes
Dopamine
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La dopamine est un neurotransmetteur d’origine naturelle et le précurseur de la noradrénaline .
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La dopamine agit sur plusieurs récepteurs différents, chacun avec des affinités différentes pour le médicament:
À faibles doses (2 à 5 µg / kg / min) , la stimulation des récepteurs dopaminergiques conduit à une vasodilatation dans les lits rénal, mésentérique, coronaire et cérébral. À cette dose, la dopamine induit une augmentation de la natriurèse, bien qu’aucune preuve définitive d’amélioration de la fonction rénale n’existe.
Aux doses intermédiaires (5 à 10 µg / kg / min), la dopamine augmente la contractilité cardiaque et la chronotropie. Cela se produit directement en stimulant les récepteurs bêta-1 et indirectement en libérant de la noradrénaline des nerfs sympathiques.
À des doses élevées (10 à 20 µg / kg / min), la vasoconstriction périphérique médiée par les récepteurs alpha domine.
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La dopamine est métabolisée dans les reins, le foie et le plasma et est excrétée dans l’urine.
Dobutamine
La dobutamine est une catécholamine synthétique qui stimule les récepteurs adrénergiques bêta-1 et bêta-2, mais a peu d’action sur les récepteurs alpha. Il a une activité inotrope puissante avec un effet chronotrope modeste.
La dobutamine augmente le volume systolique et le débit cardiaque, et diminue la pression capillaire pulmonaire et la résistance vasculaire systémique. Il est donc particulièrement utile pour les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique décompensée et un faible débit cardiaque, mais chez qui une hypotension extrême n’est pas présente.
En présence d’une hypotension sévère, la vasodilatation périphérique induite par la bêta-2 peut être nocive et le l’ajout de vasoconstricteurs, tels que la dopamine ou la noradrénaline, peut être nécessaire pour soutenir la tension artérielle.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Les actions hémodynamiques de la milrinone résultent d’une combinaison de propriétés inotropes et vasodilatatrices. La milrinone exerce des actions inotropes positives en inhibant la PDE-3 dans les myocytes cardiaques. L’inhibition de la PDE réduit la dégradation de l’AMPc intracellulaire, améliorant ainsi l’apport de calcium et entraînant une contractilité accrue. La milrinone augmente également le cGMP dans le muscle lisse vasculaire, ce qui entraîne une vasodilatation périphérique. Il a tendance à augmenter légèrement la fréquence cardiaque.
Isoprotérénol
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L’isoprotérénol est une amine sympathomimétique synthétique. Il a une activité de récepteur bêta presque exclusive (principalement bêta 1) avec presque aucun effet de récepteur alpha. Il en résulte une activité inotrope et chronotrope positive. Il a de faibles propriétés vasodilatatrices (effet bêta), ce qui peut entraîner une légère baisse de la pression artérielle.
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La demi-vie plasmatique est de 2 minutes.
Vasopresseurs
Norepinephrine
La noradrénaline est une catécholamine endogène libérée par les nerfs adrénergiques postganglionnaires. Il a une puissante activité de récepteur alpha, ce qui conduit à une vasoconstriction périphérique marquée. Elle n’a qu’une activité bêta-1 modeste et, par conséquent, a des propriétés inotropes directes moins puissantes.
L’épinéphrine
L’épinéphrine est une catécholamine endogène qui agit sur la bêta-1, la bêta-2 et récepteurs alpha. L’activité bêta-adrénergique prédomine à faibles doses (< 0,01 µg / kg / min) d’épinéphrine et entraîne une augmentation du volume systolique, de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque. À des doses plus élevées (> 0,2 µg / kg / min), c’est un puissant vasoconstricteur dû à une vasoconstriction périphérique à médiation alpha.
En raison de son inotrope, chronotrope et des effets vasoconstricteurs, l’épinéphrine est le vasopresseur de choix lors de la réanimation cardiaque. Il améliore la pression de perfusion coronaire, qui est un déterminant majeur du retour de la circulation spontanée après un arrêt cardiaque.
La phényléphrine
La phényléphrine est un agoniste synthétique des récepteurs alpha-adrénergiques avec pratiquement aucune affinité pour récepteurs bêta. Par conséquent, il s’agit d’un vasoconstricteur puissant sans effets chronotropes ou inotropes. La phényléphrine est métabolisée dans le foie et le tractus gastro-intestinal et a une durée d’action de 20 minutes.
Elle peut être utilisée pour gérer une hypotension sévère, mais pour le cœur défaillant, l’augmentation indésirable de la postcharge et de la consommation d’oxygène atténue les avantages de stimulation bêta-1.
Indications et contre-indications
Inotropes
Dopamine
Dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque, la dopamine est indiquée dans le prise en charge du choc cardiogénique ou vasodilatateur et chez les patients présentant une bradycardie symptomatique ne répondant pas à l’atropine ou à la stimulation. La dopamine est contre-indiquée chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et d’autres tachyarythmies.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase
La milrinone est indiquée dans la prise en charge à court terme de l’insuffisance cardiaque systolique aiguë pour augmenter le débit cardiaque et réduire la pression de remplissage ventriculaire. Il peut également être utile dans certains cas de compromission hémodynamique liée à un infarctus du myocarde.
Isoprotérénol
L’isoprotérénol est indiqué pour la bradycardie résistante qui n’a pas répondu à l’atropine et à la dopamine.
Dobutamine
La dobutamine est indiquée chez les patients présentant un faible débit cardiaque et une insuffisance cardiaque sévère. Il a une utilité limitée dans le cadre de l’ischémie aiguë car il augmente considérablement la consommation d’oxygène dans le myocarde.
Vasopresseurs
Norepinephrine
La noradrénaline est indiquée pour le traitement du choc cardiogénique avec hypotension sévère et choc réfractaire aux autres sympathomimétiques. Cependant, il est principalement utilisé en cas de choc distributif / septique.
Épinéphrine
Elle doit être évitée chez les patients atteints d’ischémie myocardique chez qui l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité augmenterait encore la demande myocardique en oxygène .
Il est principalement utilisé dans le cadre d’urgences cardiaques, telles que les chocs, les cas nécessitant une réanimation cardiaque ou les réactions anaphylactiques, en raison de sa puissante activité inotrope, chronotrope et vasoconstriction.
Il est contre-indiqué chez les patients atteints de cardiomyopathie obstructive hypertrophique.
Phényléphrine
La phényléphrine est utilisée pour traiter l’hypotension dans le laboratoire de cathétérisme (par exemple, hypotension transitoire due à une ischémie liée au effet vasoconstricteur sur la vascularisation artérielle périphérique.
Effets indésirables
Inotropes
Dopamine
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Les principaux effets indésirables comprennent provocation de tachycardie et d’arythmies et d’ischémie myocardique.
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L’ischémie et la gangrène des tissus périphériques peuvent se développer avec des doses très élevées et des perfusions prolongées.
Dobutamine
Le principal Les effets secondaires sont une augmentation excessive de la fréquence cardiaque et des arythmies ventriculaires, qui nécessitent toutes deux une réduction de la dose ou l’arrêt du médicament.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Les effets indésirables incluent les arythmies ventriculaires, l’hypotension et une faible incidence de thrombocytopénie (2%)
Isoprotérénol
L’isoprotérénol peut induire des arythmies et augmenter considérablement la demande en oxygène du myocarde et peut aggraver ou induire une ischémie.
Vasopresseurs
Norepinephrine
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Les effets indésirables comprennent les tachyarythmies et les précipitations d’ischémie myocardique.
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Dans le en cas d’extravasation de noradrénaline, la phentolamine sous-cutanée doit être infiltrée dans toute la zone ischémique.
Épinéphrine
Les effets indésirables comprennent des tachyarythmies, une hypertensio sévère n et augmentation de la demande en oxygène du myocarde. Des doses élevées et prolongées peuvent provoquer une toxicité cardiaque directe en endommageant les parois artérielles et en stimulant l’apoptose des myocytes.
Phényléphrine
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Elle peut provoquer une bradycardie réflexe qui peut être bloquée avec de l’atropine.
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Cela peut provoquer une réaction hypertensive excessive s’il n’est pas correctement dosé.
Approches alternatives
L’amrinone est maintenant rarement utilisée en raison d’une thrombocytopénie liée à la dose.
Quelles sont les preuves?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. « Comparaison de dopamine et de noradrénaline dans le traitement du choc ». N Engl J Med .. vol. 362. 2010. pp. 779-89. (Un ECR multicentrique contemporain examinant la dopamine par rapport à la noradrénaline en tant que traitement vasopresseur de première intention chez les patients en état de choc, et ne montrant aucune différence significative dans les taux de mortalité mais plus d’événements indésirables avec l’utilisation de la dopamine. Notamment, une augmentation du taux de mortalité a été observée dans le sous-groupe des patients présentant un choc cardiogénique traités par dopamine.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. «Vasopressors for hypotensive shock». Cochrane Database Syst Rev. 11 mai 2011, 11 mai, p. CD003709 (Meta- analyses d’ECR comparant divers schémas vasopresseurs pour un choc hypotenseur. Les auteurs ont conclu qu’il n’y a pas de preuves suffisantes que l’un des six vasopresseurs étudiés est clairement supérieur à l’autre.)
Overgaard, CB, Dzavik, V « Inotropes et vasopresseurs: Examen de la physiologie et de l’utilisation clinique dans les maladies cardiovasculaires ». Circulation. vol. 118. 2008. pp. 1047-56. (Une revue faisant autorité qui a examiné les mécanismes d’action des inotropes et vasopresseurs communs, et les preuves contemporaines de leur utilisation dans des conditions cardiaques importantes.)