Discussion
Trois aspects distincts méritent notre attention: l’épistaxis, la topographie de l’aura et l’histoire naturelle.
Ceci est le troisième rapport d’épistaxis induite par la migraine mais le premier impliquant une aura. L’épistaxis est apparue entre le pic de gravité du mal de tête et le début de sa résolution, similaire aux descriptions précédentes. Par conséquent, il pourrait être considéré comme un symptôme de la phase de résolution de la migraine. Ce profil chronologique est cohérent avec l’un des concepts classiques de résolution de la migraine (état lytique ou résolution par sécrétion) qui peut inclure des vomissements, une diurèse, un larmoiement, une transpiration ou une épistaxis. La co-occurrence d’une céphalée lancinante et d’une épistaxis pourrait être due à l’activation du système trigéminovasculaire, provoquant une vasodilatation des branches dépendantes des artères carotides internes et externes. Cependant, cette hypothèse séduisante présente une faiblesse épidémiologique: la migraine est fréquente mais les descriptions de migraine avec épistaxis sont rares. L’absence de cas similaires signalés est intrigante. La rareté peut être due à la dépréciation de ce symptôme ou à l’absence d’anamnèse guidée. Fait intéressant, les descriptions des personnes souffrant de migraine avec épistaxis peuvent être trouvées sur des sites Web non scientifiques.
L’inclusion d’une question spécifique sur l’épistaxis dans les questionnaires des centres de recherche sur les maux de tête nous permettrait d’estimer la prévalence, le moment et les caractéristiques de ces épisodes lors des crises de migraine, contribuant à une meilleure compréhension de ceux-ci.
L’aura avait une topographie particulière, incompatible avec la sémiologie neurologique analytique classique. L’aphasie motrice était accompagnée de faiblesse, même lorsqu’elle était dans la main gauche. La coexistence de symptômes d’aphasie et d’aura dans la main non dominante a déjà été documentée. Il est bien connu que la parésie de la main est pratiquement universelle en SHM, alors que les membres inférieurs et le visage ne sont affectés que dans la moitié des cas. Dans ce cas, le membre inférieur était affecté par une faiblesse en l’absence de déficits touchant le visage ou le membre supérieur. L’emplacement du mal de tête n’était pas controlatéral à l’aura, comme décrit précédemment. Cet ensemble de preuves suggère que la dépression qui se propage peut commencer de manière stéréotypée dans le cortex occipital (scotome scintillant typique) et s’étendre silencieusement vers l’avant ou affecter le cortex cérébral de manière inégale. Le cortex frontal médial (ou les structures sous-corticales) a été affecté dans les épisodes d’aura crurale et les zones somatosensorielles et motrices primaires de la convexité ont été relativement épargnées. Ces résultats soutiennent le concept selon lequel les phénomènes physiopathologiques de la migraine sont bilatéraux et pan-cérébraux, quelle que soit la latéralité de leurs manifestations cliniques capricieuses.
L’histoire naturelle de cette maladie présente quelques particularités. Il a commencé avec MA à l’âge de 20 ans, et seulement 15 ans plus tard, le patient a présenté trois épisodes de SHM suivis d’une rémission progressive (chant du cygne migraineux). On pourrait soutenir qu’il s’agit d’une coïncidence de deux types de migraine. Cependant, le scotome scintillant, qui est stéréotypé et distinctif, est commun aux épisodes de MA et de SHM. En supposant que le patient souffre d’une seule maladie, le cas présent semble démontrer que l’apparition d’auras complexes nécessite des interactions improbables entre les conditions environnementales et endogènes chez les individus ayant une prédisposition génétique.
Fait intéressant, le fils du patient ont eu des épisodes similaires d’AM. Certains parents asymptomatiques de patients SHM peuvent être génétiquement affectés mais pas soumis à des déclencheurs suffisamment puissants. Il sera intéressant de voir si notre diagnostic évoluera vers une migraine hémiplégique familiale, qui survient souvent dans des cas «sporadiques».