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Discussion

Compte tenu de la rareté relative des radiculopathies C8 – T1 par rapport au syndrome du tunnel cubital, 123, nous soupçonnons qu’il existe une disparité parallèle d’expérience avec ces conditions parmi les chirurgiens de la colonne vertébrale. Le chevauchement des manifestations cliniques complique encore le diagnostic.236 En ce qui concerne le dysfonctionnement moteur, de nombreuses ressources pédagogiques (manuels, articles de synthèse, sites Web, etc.) ou tableaux et figures qui s’y trouvent ne décrivent guère plus que les schémas «classiques» de préhension / fléchisseur des doigts et abducteur des doigts faiblesse pour les lésions C8 et T1, respectivement.569101112 Cette approche simpliste est insuffisante pour la différenciation des radiculopathies C8 – T1 et du syndrome du tunnel cubital. Les subtilités de l’anatomie du nerf ulnaire sont essentielles pour parvenir au diagnostic correct et pour utiliser correctement les études diagnostiques telles que comme EMG, NCS et imagerie par résonance magnétique. Nous avons entrepris cette étude pour évaluer la capacité des chirurgiens de la colonne vertébrale à différencier les radiculopathies C8 – T1 du syndrome du tunnel cubital.

Nos résultats suggèrent que même ceux qui pourraient se considérer comme des experts en chirurgie du rachis cervical peuvent avoir une connaissance insuffisante des myotomes et des dermatomes C8 et T1. Moins des deux tiers (63%) de 24 orthop Les chirurgiens de la colonne vertébrale édique et neurologique ont pu caractériser la distribution sensorielle du nerf ulnaire. Aucun n’a pu identifier correctement les muscles intrinsèques de la main qui sont innervés par les racines nerveuses C8 – T1 mais pas par le nerf ulnaire.

Le nerf ulnaire procure une sensation à la moitié médiale du quatrième doigt, à tout le cinquième doigt et bord ulnaire de la main (Fig.1) .13 Cette distribution sensorielle s’applique à la fois aux côtés palmaire et dorsal de la main et des doigts.13 En revanche, le nerf médian dessert la paume médiale ainsi que l’ensemble des surfaces palmaire et distale dorsale Le nerf ulnaire ne procure pas de sensation à l’avant-bras médial, qui est innervé par le nerf cutané antébrachial médial.13 C8 et T1 alimentent le nerf cutané antébrachial médial via le cordon médial du plexus brachial, survenant entre le cou et le membre supérieur proximal (Fig.2) .13 Par conséquent, une lésion ulnaire au coude – un site fréquent de compression ou de traumatisme – entraînerait une anesthésie de la main ulnaire et des doigts mais pas de l’avant-bras.313 De plus, la perte de sensation iso attaché à la paume ventrale et au cinquième doigt est suspect de compression du nerf ulnaire dans le canal de Guyon.13 La sensation dorsale est fournie par la branche sensorielle dorsale du nerf ulnaire, qui se ramifie à environ 5 à 6 cm en amont de la styloïde ulnaire.13

Concernant les fonctions motrices servies par le C8 –T1 racines et nerf ulnaire, tous les muscles intrinsèques de la main sauf cinq sont innervés par ce dernier.13 L’abducteur et le fléchisseur du pouce brevis, l’opposens pollicis et les deux lombraux latéraux sont innervés par C8 – T1 via le nerf médian, entrant dans la main par le canal carpien.13 Le mnémonique AbOF the Law peut être utile – le abducteur (Ab) et le fléchisseur (F) du pollicis brevis, l’opposens pollicis (O), et les lombricaux latéraux (Law) sont « au-dessus de la loi » que les muscles intrinsèques de la main sont innervés ulnaire. En examinant spécifiquement ces cinq muscles (Fig. 3), on peut différencier le syndrome du tunnel cubital, qui laisse intactes leur force motrice, et les radiculopathies C8 – T1, qui entraîneraient une faiblesse. Par exemple, le court abducteur du pouce élève le pouce autour de l’articulation métacarpophalangienne à 90 degrés par rapport au plan de la paume (Fig. 3B). Sa force est testée par l’examinateur qui tente d’adduire le pouce dans le même plan que, ou parallèlement à, la paume. Les lombalgies engendrent une flexion au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et une extension au niveau des articulations interphalangiennes (Fig. 3C). Le fléchisseur du pouce court plie le pouce au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne dans approximativement le même plan que la paume (Fig. 3D), et l’adversaire permet au pouce d’entrer en contact avec le cinquième doigt (Fig. 3E). Enfin, malgré ces modèles d’innervation motrice canoniques, la possibilité de voies neurales médian-ulnaire anormales telles qu’une anastomose de Riche-Cannieu ou de Martin-Gruber doit être gardée à l’esprit.1415

Bien que tous les médecins interrogés pratiquaient actuellement des chirurgiens de la colonne vertébrale, cette étude révèle un degré étonnamment faible de connaissances concernant la différenciation entre les radiculopathies C8 – T1 et le tunnel cubital syndrome. En grande partie, ces résultats peuvent être attribuables à la composante de la colonne vertébrale, ou à son absence relative, employée dans les écoles de médecine modernes et les programmes de formation des résidents. De façon anecdotique, les détails les plus fins mais cruciaux sur le plan diagnostique de la fonction de la main, en ce qui concerne les troubles de la colonne vertébrale, sont trop souvent négligés. En effet, même une formation médicale de base musculo-squelettique semble faire défaut aux États-Unis, malgré le fardeau socio-économique massif que ces conditions font peser sur le pays.161718 Récemment, Scher et al ont démontré un manque substantiel de connaissances concernant les conditions courantes de chirurgie des membres supérieurs / de la main parmi les et les résidents en médecine d’urgence.16 Heureusement, il semble que l’augmentation du temps consacré à la formation des membres supérieurs à la faculté de médecine (d’environ 7 à 21 heures) améliore la confiance dans la performance des examens physiques pertinents19. Nous recommandons des ajouts analogues aux programmes d’études sur la colonne vertébrale. En outre, les auteurs de manuels devraient également s’efforcer de fournir des instructions adéquates pour l’examen physique. Les risques inhérents à l’enseignement de techniques d’examen trop simplistes peuvent finalement ne pas l’emporter sur leurs avantages en inculquant un faux sentiment de sécurité à l’examinateur.

Nous comprenons qu’il s’agit de la première étude à évaluer directement les aspects fondamentaux de connaissances anatomiques parmi une cohorte de chirurgiens de la colonne vertébrale. Dans notre estimation, les questions utilisées étaient à la fois complètes et simples. En conséquence, ces résultats peuvent fournir un aperçu des lacunes spécifiques de la formation médicale actuelle. Pourtant, cette enquête n’est pas sans limites. Un petit nombre de chirurgiens ont été interrogés. Par conséquent, il faut être prudent avant de généraliser ces résultats à l’ensemble de la communauté des chirurgiens de la colonne vertébrale. De plus, les participants suivaient un cours sur la colonne cervicale, de sorte que l’étude peut manquer de validité externe lorsqu’elle tente de généraliser ses résultats aux chirurgiens qui se concentrent sur la pathologie thoraco-lombaire. Le petit nombre et le manque de données démographiques se rapportant spécifiquement à ceux qui ont répondu à l’enquête ont empêché toute analyse statistique approfondie du rendement. Les participants n’étaient pas non plus incités à répondre au mieux de leurs capacités et il n’y avait aucun moyen d’évaluer la confiance de chaque chirurgien dans ses réponses. En pratique, si un chirurgien se sentait mal à l’aise avec un diagnostic ou la signification d’un déficit neurologique , un texte fiable, une ressource Internet et / ou un collègue peuvent être facilement consultés avant de continuer. Ces alternatives n’ont pas été utilisées lors de l’administration de notre questionnaire.

En conclusion, même les chirurgiens orthopédiques et neurologiques du rachis cervical pratiquant actuellement peuvent ne pas avoir une connaissance complète de la neuroanatomie ulnaire et C8 – T1. Pour éviter systématiquement les erreurs de diagnostic, chaque chirurgien de la colonne vertébrale doit être intimement conscient des séquelles motrices et sensorielles des radiculopathies C8 – T1. corroboration de l’imagerie avancée, mais la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique sont coûteuses et non sans risque pour le patient. De plus, l’EMG et la NCS peuvent faciliter le diagnostic correct des radiculopathies C8 – T1 et du syndrome du tunnel cubital, 2356 mais ces modalités et d’autres similaires ne devraient pas servir d’excuse pour une familiarité médiocre avec l’anatomie fondamentale.