DISCUSSION
Nos résultats soulignent que la douleur résiduelle doit être considérée comme un critère essentiel lors de l’investissement dans le résultat de la chirurgie herniaire. Après 24 à 36 mois, près de 30% des patients ont signalé une certaine forme de douleur ou d’inconfort et près de 6% de tous les patients ont signalé une douleur inguinale d’une telle intensité qu’elle a perturbé leur concentration dans les activités de la vie quotidienne au cours de la semaine précédant le suivi. . En revanche, l’incidence cumulée sur 6 ans de réopération pour récidive était de 4,5% .4 De plus, cette douleur a causé une incapacité sociale, interférant avec des activités telles que la marche, la position debout et la position assise chez 11,3% à 14,2% des patients traités les patients. La prévalence de la douleur à long terme dans cette population de patients suédois est conforme aux données rapportées par Bay-Nielsen et Poobalan3,8, mais diffère considérablement de l’expérience de Condon9 qui a constaté que la douleur chronique se produisait dans moins de 1%.
Parmi les variables associées indépendamment à un risque accru de douleur résiduelle, c’est-à-dire l’âge, le niveau de douleur avant l’opération, les techniques d’approche antérieure et les complications postopératoires, seules la technique opératoire et les complications peuvent être potentiellement contrôlées par le chirurgien. Les complications postopératoires ont été associées à un risque accru de douleur à long terme dans notre étude. D’autres n’ont pas trouvé ce lien.10 Dans la plupart des études, cependant, 3,8,11-15 complications ne semblent pas du tout évaluées en ce qui concerne la douleur résiduelle. Nos résultats indiquent que les complications postopératoires peuvent servir de variable intermédiaire importante, 16 utile dans les systèmes d’amélioration systématique visant à réduire le risque de douleur post-neuro-rhéologique à long terme. Cependant, il faut souligner que les associations rapportées dans cette étude observationnelle ne représentent pas nécessairement des relations causales. Bien que personne ne conteste l’opportunité de réduire les complications postopératoires, des données provenant d’essais cliniques randomisés suffisamment larges sont nécessaires pour prouver que de tels efforts réduiraient également le risque de douleur à long terme.
Opérations par approche postérieure (c’est-à-dire, laparoscopie et les opérations postérieures ouvertes) ont montré, dans ou à l’étude, causer moins de douleur que les opérations par incision à l’aine. Notre étude n’avait pas une puissance suffisante pour détecter les avantages cliniquement importants de méthodes de réparation spécifiques. Par conséquent, des différences pourraient bien exister. Combinées en une seule catégorie, les techniques chirurgicales n’impliquant pas de dissection de l’aine étaient associées à une prévalence plus faible de douleur résiduelle après 24 à 36 mois, par rapport aux techniques nécessitant une dissection de l’aine. Compte tenu du caractère ad hoc de cette analyse, cependant, une interprétation prudente est recommandée. Les résultats d’essais cliniques randomisés récents comparant la réparation par laparoscopie TEP ou TAPP à la réparation par maillage ouvert sans tension sont contradictoires. Certains essais ont abouti à une prévalence plus faible de la douleur postopératoire dans le groupe laparoscopique, 12,13,17 tandis que d’autres n’ont montré aucune différence entre les bras de traitement.11,14 Notre constatation, si elle est vraie, doit être davantage mise en balance avec un risque éventuellement accru de récidive. avec de telles techniques, comme indiqué dans certaines études.11,18
Dans notre étude, un niveau élevé de douleur préopératoire a indiqué un risque accru de douleur à long terme, comme rapporté également par Poobalan et al8 et Courtney et al.15 Cela pourrait suggérer que la maladie herniaire était déjà compliquée avant la chirurgie chez certains patients; l’étirement, le piégeage et / ou l’inflammation des nerfs locaux sont des mécanismes envisageables, mais une susceptibilité psychologique ou une sensibilité accrue à la douleur peuvent également jouer un rôle. De plus, la douleur avant l’opération peut également provenir d’autres conditions que la hernie, et persistera ensuite après l’opération. Une troisième possibilité est que les variations interindividuelles dans la manière de communiquer les sentiments subjectifs peuvent avoir affecté la relation observée. Une tendance générale à signaler la douleur et les autres sentiments de manière exagérée persistera très probablement avant et après l’opération, de même qu’une propension à être stoïque. Cependant, une interprétation prudente de ces résultats est nécessaire car la réponse à la question de la douleur préopératoire est le souvenir du patient du niveau de douleur. La complexité de la douleur inguinale est soulignée par le fait qu’une proportion substantielle de patients a également signalé une douleur de l’aine controlatérale non traitée. Des études d’intervention randomisées sont nécessaires pour répondre à la question de savoir si des examens préopératoires spéciaux et / ou une prise en charge sur mesure, par exemple une analgésie et une anesthésie spécialement adaptées ou des techniques chirurgicales particulièrement atraumatiques, peuvent diminuer le risque de douleur à long terme chez les patients atteints de niveaux élevés de douleur préopératoire.
Les points forts de notre étude incluent l’approche basée sur la population et la grande taille de l’échantillon, bien que trop petite pour des estimations précises en relation avec des facteurs tels que la technique opératoire. La prévalence de la douleur résiduelle après une chirurgie de la hernie estimée dans cette étude est considérée comme reflétant les résultats basés sur la population en Suède, puisque les soins de santé en milieu hospitalier, en pratique, sont basés sur la population et ne concernent que les zones de desserte hospitalière mutuellement exclusives. Un inconvénient important est que nous n’avons pas inclus les patients qui ont subi une nouvelle chirurgie inguinale pendant la période de suivi de 24 à 36 mois. Selon le registre, la proportion de la cohorte de l’an 2000 qui a subi une réintervention pendant notre période de suivi était de 1,5%. Certaines de ces réopérations pourraient avoir été provoquées par des douleurs inguinales avec ou sans récidive notable de hernie, ce qui pourrait conduire à une sous-estimation de la prévalence de douleurs postopératoires sévères. Une autre limite est le manque d’évaluation clinique des patients qui ont signalé une douleur résiduelle. Bien que le questionnaire contienne des questions conçues pour saisir les récidives évidentes, certains des patients souffrant de douleur résiduelle peuvent encore avoir eu une hernie récurrente.
La chirurgie de la hernie s’est jusqu’à présent concentrée sur les tentatives de réduction du risque de récidives, mais la prévention de la douleur à long terme peut nécessiter d’autres approches. Dans une certaine mesure, cependant, les efforts visant à réduire le taux de récidive coïncideront probablement avec ceux nécessaires pour éviter une douleur résiduelle. En accord avec cette hypothèse, le fait que les complications postopératoires sont un facteur de risque majeur à la fois pour la récidive19 et pour la douleur à long terme. Bien que non prouvée dans les essais contrôlés, une technique méticuleuse de dissection diminuera probablement le risque de récidive ainsi que de douleur. Lors de l’examen d’autres aspects de la chirurgie, comme le choix de la réparation, le risque de douleur à long terme peut devoir être mis en balance avec le risque de récidive. En outre, des mesures prudentes pour contrôler la douleur chez les patients plus jeunes et les patients présentant un niveau élevé de douleur préopératoire sont d’importants domaines potentiels d’amélioration et de recherche. Une étape évidente qui est nécessaire pour permettre une amélioration en ce qui concerne le critère d’évaluation de la douleur à long terme consiste à inclure l’évaluation de la douleur après quelques années dans les systèmes d’assurance qualité pour la chirurgie de la hernie.