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CHIRURGIE

Malgré les symptômes et les signes typiques, le premier plan de traitement doit être un traitement conservateur et une intervention chirurgicale doit être réalisée lorsque le traitement conservateur échoue. En d’autres termes, il est nécessaire d’envisager une intervention chirurgicale au moins 3 mois après l’apparition des symptômes.

Il existe peu d’articles de synthèse concernant la hernie du sportif. Salvador Morales Conde a discuté du diagnostic et des méthodes de traitement pour les sportifs souffrant de douleur inguinale chronique et a suggéré que la chirurgie ne soit pratiquée qu’en cas d’échec du traitement conservateur. Suite à l’opération, le sportif revient au sport environ 3 mois plus tard. La majorité des cas chirurgicaux permettent le retour à une activité complète sans douleur (33).

Les options de traitement chirurgical sont laparoscopie (TEP ou TAPP) et la réparation d’une hernie inguinale ouverte (avec ou sans filet) (Tableau 2). La supériorité de la technique laparoscopique ou de la technique ouverte réalisée par des mains expérimentées n’a pas été démontrée à ce jour. Il a été rapporté que toutes les méthodes de traitement chirurgical donnent de bons résultats dans 60 à 80% des cas; cependant, ils nécessitent un long temps de récupération postopératoire (34). Le traitement chirurgical doit viser à surmonter la pression anormale sur le canal inguinal et la faiblesse de la paroi postérieure par réparation avec ou sans filet. L’absence d’études prospectives randomisées comparant les techniques laparoscopiques et ouvertes est une raison de discussions sur le traitement. Les études réalisées ont généralement porté sur le traitement conservateur et la prévention des douleurs inguinales liées aux adducteurs.

Les méthodes laparoscopiques TEP et TAPP sont des procédures dont les résultats sont similaires à ceux de la chirurgie de la hernie ouverte (douleur postopératoire, retour à l’activité régulière, taux de récidive) (2). Il a été rapporté que 90% des sportifs subissant une chirurgie laparoscopique sont capables de reprendre le sport avec succès en 1 à 3 mois (35 à 37).

Paajanen a comparé (38) la chirurgie laparoscopique (TEP) et le traitement conservateur (2 mois de physiothérapie active, injection de stéroïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens) dans une étude prospective randomisée où il a été rapporté que la douleur inguinale chronique diminuait après le mois 1 et que les sportifs pouvaient reprendre le sport au mois 3 (p < 0,001). Cependant, il faut garder à l’esprit que 10% des patients de ce groupe ont reçu une ténotomie ouverte préopératoire. Dans une autre étude où la TEP a été réalisée, il a été rapporté que 58% des sportifs n’avaient aucune anomalie anatomique pendant la chirurgie et 93% d’entre eux sont retournés au sport au mois 1 (35). Dans la technique ouverte, un maillage fixé principalement sur les muscles mobiles et des structures fixes non étirées est placé par laparoscopie sur la paroi inguinale et le tubercule public à partir de l’angle postérieur et fournit un support ferme pour le tendon conjoint endommagé. De cette manière, la pression musculaire dans cette zone vulnérable est réduite chez les sportifs en exercice. On considère que la dilatation par ballonnet entraîne une augmentation du tissu cicatriciel dans la zone neuralisée et douloureuse et contribue au soulagement de la douleur avec cet effet. Placer le maillage derrière le tendon conjoint et l’os pubien offre théoriquement un soutien plus solide par rapport à la réparation d’une hernie antérieure ouverte. La technique pré-péritonéale est moins traumatisante que la technique intra-abdominale ou antérieure. La douleur postopératoire et les complications de la plaie sont moindres par rapport à la technique ouverte. Il assure une faible morbidité et un retour rapide à une activité sportive complète (35). De plus, nous pensons que la dissection latérale réalisée au cours de la TEP assure l’identification du stade d’apparition ou de la hernie subtile, et que la neurolyse provoquée par la dissection contribue à un soulagement supplémentaire de la douleur. Nous sommes d’avis qu’un maillage placé via TEP est plus avantageux qu’une technique ouverte en ce qu’il fournit un soutien plus physiologique et moins traumatique pour la stabilité pelvienne. En tant que technique mini-invasive entre des mains expérimentées, TEP réduit le temps nécessaire pour un retour complet à l’activité sportive. Grâce aux méthodes TAPP ou TEP, les petits défauts directs ou indirects qui n’ont pas pu être identifiés cliniquement peuvent être identifiés par une inspection minutieuse de l’orifice myopectiné (Figure 4,, 5) .5). En outre, le chirurgien peut observer d’autres sites potentiels de hernie fémorale ou obturatrice (23).Van Veen (36) a précisé que la pathologie pouvait être identifiée chez 80% des patients via la technique TEP, et que la mise en place d’un treillis sur la paroi postérieure visant à la renforcer en partant de l’hypothèse qu’il y a un dommage subtil même en cas de aucune pathologie détectable n’a donné de bons résultats cliniques chez les sportifs souffrant de douleurs inguinales idiopathiques. Ils ont rapporté qu’une hernie nouvellement apparue a été identifiée chez 65% et une véritable hernie inguinale chez 35% des patients dans une série de 55 sportifs. Des études récentes recommandent que le traitement chirurgical soit désormais choisi comme première méthode de traitement en sautant le traitement conservateur afin de traiter les douleurs inguinales chez les sportifs (39). On pourrait dire que notre propre pratique est également en parallèle avec la littérature en ce sens. Seuls 40% des patients pour lesquels nous avons dispensé un traitement conservateur ont pu reprendre leurs activités sportives normales. On observe qu’une grande majorité de ces patients nécessitent un traitement chirurgical. Nous sommes convaincus que le traitement chirurgical aura un rôle beaucoup plus établi dans le traitement de la hernie sportive.

Hernie naissante détectée pendant TEP

Faiblesse de l’aponévrose transverse lors de la pose de TEP (a) et de maillage (b)

De nombreux chirurgiens ont reconnu que la thérapie laparoscopique, qui a une popularité croissante parmi les traitements chirurgicaux, assure un retour efficace et plus rapide à une activité sportive complète (87–92% des patients en 2–8 semaines) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) a déclaré dans son étude que 97% de ses patients sont revenus à une activité sportive complète en 2 à 3 semaines. De plus, d’après notre expérience, tous nos 20 patients atteints de hernie sportive que nous avons traités par technique chirurgicale ont repris leurs activités légères à la fin de la semaine 2–4 et des activités sportives complètes à la fin de la semaine 6. Puisque les sportifs font attention à la période de rémission après une intervention chirurgicale, une intervention laparoscopique peut être la méthode la plus appropriée. Bien que la méthode TAPP donne des résultats similaires, nous concluons que TEP est plus avantageux que TAPP car il provoque moins de douleur et a un risque moindre de causer des dommages aux organes intra-abdominaux. Cependant, la TEP peut ne pas être effectuée en raison d’une chirurgie de la prostate ou d’une chirurgie abdominale basse antérieure. Bien que la méthode à port unique soit préférée pour des raisons esthétiques, la durée de la chirurgie est plus longue par rapport au TEP standard (39).

La critique de la technique laparoscopique affirme que la pathologie est à l’origine de la droit de l’abdomen au niveau de l’os pubien et du tendon conjoint, et que la pression sur les nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral doit être éliminée, ce qui ne peut être assuré que par voie antérieure (1). Cependant, dans l’une des études récentes, Lloyd a répondu à ces critiques en déclarant qu’il était possible de surmonter les symptômes liés à la pathologie du ligament inguinal en incisant le ligament par voie laparoscopique, en plaçant un maillage et en renforçant l’aine. Il a également précisé que la pathologie était similaire au « tennis elbow » et que les symptômes pouvaient être résolus en mobilisant le ligament du tubercule pubien (40).

Pour les sportifs présentant le symptôme d’une douleur persistante au site inguinal après une intervention chirurgicale et une tendocalcinose comme en échographie, une ténotomie du muscle long adducteur est recommandée. Une tendinite adductrice peut être observée chez les patients présentant une stabilité pelvienne perturbée et une paroi inguinale faible (36). Rossidis (8) recommande la TEP et la ténotomie du long adducteur ouvert de routine. Il a rapporté que cela permettait de soulager le stress dans le grand droit de l’abdomen en renforçant la paroi inguinale postérieure et en ténotomie afin que le retour précoce au sport soit possible par rééducation postopératoire. Certains chirurgiens ont également pratiqué une procédure laparoscopique où ils a incisé le tractus ilio-pubien à partir de son origine, a mobilisé le nerf ilio-inguinal et a ensuite placé un filet (43, 44). être nécessaire plus tard pour soulager la douleur causée par la tendinopathie des adducteurs. En outre, une réparation prophylactique peut également être effectuée pendant la TEP dans les aines controlatérales asymptomatiques (39). La hernie du sportif est traitée par laparoscopie et par des méthodes ouvertes basées sur les préférences, l’expérience et la maîtrise du chirurgien. Il n’y a pas d’études prospectives randomisées indiquant si l’une des méthodes est supérieure à d’autres. Il est possible de diviser les chirurgies ouvertes en celles avec des sutures et avec des mailles. Les réparations à mailles ouvertes sont des variantes de la technique de Lichtenstein. Les réparations de suture sont des interventions souvent effectuées en cas de hernie sportive. Les réparations par suture ouverte sont devenues moins souvent préférées aujourd’hui car elles entraînent plus de douleur en effaçant le défaut de la hernie et en créant des tensions et en nécessitant plus d’analgésie.Comme le chirurgien a besoin d’une stabilisation dans le bassin antérieur pour la hernie du sportif, l’origine du muscle droit de l’abdomen est souvent élargie et une tension est créée (fixation du droit de l’abdomen ou de l’espace droit / tendon conjoint), ou une réparation de suture est effectuée pour renforcer l’inguinal postérieur. mur, néanmoins, il a une période de rémission plus longue que la réparation sans tension avec un treillis (2). Pour la hernie du sportif, les méthodes de reprise de Shouldice, Bassini, Mc Vay et Maloney sont utilisées de manière modifiée (2). Meyers (45, 46) a pratiqué une chirurgie de plicature en suturant l’extrémité inféro-latérale du fascia rectus abdominis au pubis et au ligament inguinal. Il a envisagé de contracter et de durcir les structures autour du pubis à l’origine du rectus abdominis. De plus, il visait également à éliminer le déséquilibre des muscles pelviens en pratiquant une ténotomie au niveau des adducteurs contractés chez certains patients. Il a effectué 5500 chirurgies dans un groupe de 8500 patients et a rapporté que 95,3% des sportifs sont retournés au sport au mois postopératoire 3. Muschaweck et Berger (47, 48) ont rapporté la technique de réparation « minimale » du fascia transversalis sous anesthésie locale. Muschaweck s’est concentré sur ce point dans la pratique car il considérait que la raison essentielle de la douleur dans la hernie du sportif était la pression sur la branche génitale du nerf génito-fémoral. Le bombement ou le défaut de la paroi inguinale postérieure est étiré et les tissus mous restent intacts. Si la branche du nerf génito-fémoral semble pathologique ou est sous pression, il est réséqué. Chez 20% des patients, ce nerf a été réséqué et l’examen histologique a retrouvé une fibrose périneurale dans 100% (47). Un collier musculaire est réalisé à partir du fascia de la paroi oblique interne pour réparer le fascia transversalis sans tension et protéger les nerfs contre les irritations mécaniques. L’extrémité du grand droit de l’abdomen est suturée au pubis et ori appropriée l’entation pour la traction musculaire est restaurée (47). Muschaweck et Berger (47, 48) ont traité 129 patients en utilisant la technique de réparation minimale entre 2008 et 2009 et ont rapporté que 78,9% d’entre eux sont devenus indolores au jour 14 et que leurs scores de douleur ont diminué de 6 à 1 en semaine postopératoire 4. Ils ont déclaré que le retour complet au sport était de 83,7% à la fin de la semaine 4 et suggérait que leur technique était sûre et efficace.

Les réparations de mailles antérieures ouvertes (réparation Lichtenstein) sont une méthode de réparation sans tension et les sportifs peuvent revenir à une activité complète au bout de 5 à 8 semaines. Elle peut être réalisée par anesthésie locale ou sédation, et une résection nerveuse ilio-linguale peut également être ajoutée. Brown a rapporté qu’il a traité avec succès 98 joueurs de hockey avec un taux de réussite de 97% en utilisant des mailles en PTFE. Puisqu’ils ont identifié des tissus cicatriciels et des atteintes nerveuses au niveau oblique externe, ils ont régulièrement effectué une résection nerveuse (49). Garvey (19, 50) recommandait une réparation de la paroi inguinale postérieure (hernioraphie de Maloney darn), une réparation conjointe du tendon (technique Hyde avec suture Prolene), une ténotomie partielle du long adducteur transverse et une mobilisation du nerf obturateur pour la reconstruction de l’aine. De plus, il a affirmé que la ténotomie réduisait la douleur liée à la charge et n’entraînait pas de perte fonctionnelle significative pour les autres muscles adducteurs (magnus, brevis, pectineus); Cependant, la perte de force des adducteurs a entraîné un déséquilibre des pouvoirs sur la symphyse pubienne, perturbant ainsi la stabilisation pelvienne et a rapporté que les résultats à long terme de cette méthode n’étaient pas clairs.

Dans notre clinique, 37 patients, qui étaient tous des hommes, avec un âge moyen de 22,5 ans (18 à 31 ans) ont été évalués entre 2011 et 2014 avec le diagnostic de hernie du sportif. Nous avons réalisé une réparation laparoscopique sur 20 patients sur la base du diagnostic de hernie du sportif (TEP: 16, TAPP: 4). La dissection du site pré-péritonéal n’a pas pu être réalisée chez 4 patients en raison d’une cicatrice d’incision de Mc Burney et la TAPP a été choisie. La décision de réparation de la hernie par laparoscopie a été prise pour 15 patients car la douleur inguinale apparaissant à l’effort a repris après un traitement conservateur de 12 semaines, et pour 5 patients car leurs symptômes sont revenus dans l’année suivante, même si leurs signes cliniques ont régressé après un traitement conservateur, et la réparation a été effectuée. Les décisions concernant la chirurgie ont été prises au conseil multidisciplinaire de la hernie du sportif composé d’équipes d’orthopédie et de physiothérapie. Dix-sept patients ont répondu au traitement conservateur et aucun traitement chirurgical n’a été appliqué à ces patients. Nos patients ont commencé leurs exercices à la semaine 4 après la chirurgie et ont repris leurs activités sportives normales à la fin des semaines 6 à 8. Au terme d’une période de suivi de 18 (6–38) mois en moyenne, nous avons déterminé que tous nos patients poursuivaient leur carrière sportive professionnelle sans douleur inguinale (tableau 3). Nous préférons la méthode TEP laparoscopique dans notre clinique pour le traitement de la hernie du sportif et nous sommes d’avis que cette méthode est plus sûre et plus efficace.