Il était une fois une règle des 30 apnées utilisée par Medicare pour déterminer la candidature au traitement de la pression positive des voies respiratoires (PAP). L’origine de cette règle est quelque peu obscure mais reposait probablement sur les études initiales de l’apnée obstructive du sommeil (AOS) au début des années 1970.1 Pour caractériser les manifestations de l’AOS par rapport à un groupe témoin, le critère d’inclusion a été établi à au moins 5 apnées / h lors d’une polysomnographie de 6 heures – soit 30 apnées. Cette règle ne reconnaissait pas l’existence des hypopnées et compliquait la définition pratique des troubles respiratoires du sommeil car il devint rapidement clair que de nombreux patients exprimaient des schémas polysomnographiques caractérisés par des hypopnées – quelles qu’elles soient – plutôt que par des apnées. – études de nuit, les techniciens du sommeil compteraient littéralement les apnées jusqu’à ce que le seuil soit atteint à partir duquel le titrage de PAP pourrait commencer. Souvent, le temps restant était insuffisant pour identifier avec succès un traitement PAP efficace. Il y avait aussi des occasions où les hypopnées étaient classées comme des apnées pour faciliter le traitement nécessaire dans l’espoir que les dossiers ne seraient pas vérifiés. Plus important encore, en utilisant la règle des 30 apnées, de nombreux patients n’étaient pas éligibles pour le paiement des traitements nécessaires par l’intermédiaire de leur fournisseur d’assurance.
Le premier effort complet pour définir l’hypopnée a été publié en 1999.3 Ce rapport a conclu qu’il était pas nécessaire de « distinguer les hypopnées obstructives des apnées car les deux types d’événements ont une physiopathologie similaire. » Cette définition plutôt vague et peut-être trop flexible n’a pas résolu la controverse liée à la règle des 30 apnées. En 2001, le Comité d’examen de la pratique clinique de l’American Academy of Sleep Medicine (AASM) a publié un document de synthèse recommandant des critères spécifiques pour la définition. de l’hypopnée.4 La définition avancée était celle utilisée dans l’étude Sleep Heart Health: réduction de 30% ou plus du débit d’air ou des mouvements de la paroi thoracique accompagnée d’une diminution de la désaturation de l’oxyhémoglobine ≥ 4%. Bien que cette définition ne soit pas rigoureusement fondée sur des preuves normes actuelles, il a été estimé que l’utilisation de ces critères entraînerait un accord interobservateur élevé, et cela semblait raisonnable sur la base des premiers résultats de l’étude sur la santé du cœur et du sommeil. Cette définition a finalement été reconnue par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) pour le remboursement résultant de l’adoption bienvenue de la règle des 30 apnées.
En 2007, l’AASM a publié son manuel complet pour la notation o f sommeil et événements associés.5 Le manuel incluait une règle de notation de l’hypopnée «recommandée» correspondant à la définition du comité d’examen de la pratique clinique, et proposait une nouvelle règle de notation de l’hypopnée «alternative» basée sur une baisse ≥ 50% du débit associée à un ≥ 3 % de diminution de la saturation ou une excitation. En 2012, une mise à jour des règles de notation a été publiée.6 La règle alternative a été élevée au rang de règle recommandée, et la règle précédemment recommandée a été conservée pour les patients nécessitant un remboursement CMS. Plusieurs études ultérieures ont démontré des différences significatives dans l’indice d’apnée-hypopnée (IAH) résultant en fonction des critères de notation utilisés.7–9 Cette définition vacillante déroutante a créé une situation plutôt bizarre, et peut-être troublante, dans laquelle la gravité de le diagnostic de troubles respiratoires du sommeil, et peut-être sa présence ou son absence, est déterminé par la couverture d’assurance du patient.
L’article de Won et al.10 dans ce numéro du Journal of Clinical Sleep Medicine fournit une perspective utile sur la question de la définition de l’hypopnée en incluant des données sur les résultats basées sur les deux critères de notation différents. L’étude était une étude rétrospective de cohorte d’observation menée dans trois centres médicaux des Anciens Combattants. Au total, 1 400 patients ont été inclus dans l’analyse. Comme prévu , en utilisant des critères d’hypopnée basés sur une désaturation ≥ 3% ou une excitation a identifié 175 patients supplémentaires diagnostiqués avec des troubles respiratoires du sommeil parmi 468 précédemment négatifs études sur le sommeil actif. Il a été noté que l’utilisation des seuls critères de 3% (à l’exclusion des excitations) n’a identifié que 36,6% de ces patients. Cette observation implique que de nombreux patients ne seraient pas diagnostiqués par des tests de type III à domicile. L’étude a démontré que l’utilisation des critères exigeant une désaturation ≥ 3% ou une excitation identifiait un groupe de patients présentant une somnolence diurne excessive mais ne semblant pas présenter un risque accru de maladie cardiovasculaire. Les auteurs suggèrent également que d’autres caractéristiques polysomnographiques qui ne sont pas capturées par un AHI résumé peuvent être importantes pour la stratification des risques. Un article récent qui identifie l’importance de la durée des événements respiratoires peut être plus prédictif de la mortalité que l’IAH.11 Peut-être de manière contre-intuitive, il semble que plus la durée de l’événement est courte, plus la mortalité toutes causes est élevée.
L’étude par Won et al.est le premier article qui suggère une justification pour l’utilisation des deux critères dans l’évaluation des résultats de polysomnographie pour mieux définir les états pathologiques. Cette perspective pourrait finalement être la solution à la confusion causée par des définitions fonctionnelles concurrentes de l’hypopnée.