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Problème: les praticiens qui travaillent dans les unités obstétriques peuvent se sentir rassurés en administrant du sulfate de magnésium intraveineux (IV) pour le traitement du travail prématuré et de la pré-éclampsie. Pourtant, de nombreuses erreurs, certaines fatales, ont été rapportées avec ce médicament. La plupart de ces erreurs étaient le résultat d’une méconnaissance des plages de doses sûres et de signes de toxicité, d’une surveillance insuffisante du patient, d’erreurs de programmation de la pompe et de confusion entre le sulfate de magnésium et l’ocytocine.

Un compte rendu détaillé des erreurs avec du sulfate de magnésium a été publié.1 En l’espace de quelques années, les auteurs, qui ont été impliqués dans un examen en cours des accidents obstétricaux aux États-Unis, ont accumulé 52 rapports de surdoses accidentelles de sulfate de magnésium. Simpson et Knox ont décrit 12 cas en détail, révélant des événements précipitants communs.1 Voici quelques scénarios tirés de leur article:

Une infirmière a accidentellement redémarré une perfusion de sulfate de magnésium au lieu de commencer une nouvelle perfusion d’ocytocine après la naissance de son bébé par une mère. Bien que la perfusion ait été administrée pendant le travail prématuré, elle est restée connectée au site Y de la patiente – malgré le fait que la perfusion avait été interrompue et n’était plus administrée. La solution d’ocytocine a été connectée à la ligne IV du patient, mais la solution de sulfate de magnésium a été démarrée par erreur. La mère a été trouvée insensible et est restée dans un état végétatif persistant.

Avant qu’un patient ne soit transféré à l’unité post-partum, l’infirmière avait accidentellement remplacé la solution de Lactated Ringer épuisée d’une mère par un sac d’un litre de sulfate de magnésium non étiqueté qui avait été préparé par une autre infirmière pour un patient différent. Parce que la mère avait une pré-éclampsie, une solution de sulfate de magnésium était déjà perfusée lorsque la deuxième solution était suspendue. Après que la patiente ait été emmenée à l’unité post-partum occupée et en sous-effectif, elle a été retrouvée en arrêt respiratoire et a développé une encéphalopathie anoxique.

Une infirmière a préparé un sac de sulfate de magnésium (40 g / L) et a commencé une perfusion à 200 mL / heure pour administrer une dose bolus de 4 g (100 mL) en 30 minutes. Après être restée avec le patient pendant 20 minutes, l’infirmière a été soudainement rappelée. Elle est revenue 25 minutes plus tard pour constater que le patient avait reçu une dose de charge de 6 g. La patiente avait des rougeurs et des nausées, avait des respirations superficielles et était incapable de bouger ses extrémités. Préoccupé par la toxicité, le médecin a ordonné un test de la solution, qui a révélé une concentration de 80 g / L. L’infirmière avait mal lu les étiquettes des flacons et avait ajouté trop de sulfate de magnésium dans la poche IV. Le patient avait en fait reçu une dose de charge de 12 g; Heureusement, elle a récupéré sans dommage permanent.

Une infirmière a récupéré deux sacs de solution de Lactated Ringer du stock et a ajouté 40 g de sulfate de magnésium dans un sac. Après avoir administré une dose bolus de 6 g, elle a commencé la perfusion à 3 g / heure et a suspendu une solution d’entretien de la solution de Lactated Ringer à 300 ml / heure. Plusieurs heures plus tard, le patient a signalé une sensation de rougeur et de nausée. L’infirmière lui a dit qu’il fallait s’attendre à ces symptômes. Après un court instant, l’infirmière a observé le patient dormir. Plus tard, les membres de la famille ont découvert que le patient ne respirait pas et sans pouls. Les efforts de réanimation ont échoué. Une analyse a révélé que la solution d’entretien (300 ml / heure) contenait 40 g de sulfate de magnésium et que le sac étiqueté comme sulfate de magnésium ne contenait que la solution de Lactated Ringer. L’étiquette de l’adjuvant avait été placée sur le mauvais sachet de solution de Lactated Ringer.

Recommandations de pratiques sécuritaires: Dans l’article, Simpson et Knox ont noté que le patient est transféré vers les unités avec des niveaux de dotation inférieurs, des environnements chaotiques et des affectations variables en soins infirmiers étaient les facteurs les plus courants parmi plusieurs erreurs qui ont entraîné la mort. Pour réduire le risque de préjudice lors de l’administration de sulfate de magnésium à des patients obstétricaux, tous les professionnels de la santé doivent tenir compte des éléments suivants:

1. Solutions prémélangées. Les infirmières ne devraient pas avoir à mélanger des solutions de sulfate de magnésium. Au lieu de cela, une concentration standard de solutions prémélangées disponibles dans le commerce pour les doses de bolus et les perfusions d’entretien doit être disponible. Simpson et Knox suggèrent également d’utiliser des solutions prémélangées de 20 g / 500 ml (et non de 40 g / L) pour réduire les blessures en cas d’incident à écoulement libre. Les concentrations non standard doivent être évitées. Les doses de bolus doivent être administrées en perfusions de ferroutage séparées et prémélangées; ils ne doivent pas être administrés à partir de la perfusion d’entretien.

2. Lignes d’étiquettes. La tubulure IV doit être étiquetée près de la pompe IV. Lorsque les perfusions sont démarrées ou lorsque le débit est ajusté, la tubulure doit être tracée à la main depuis la poche IV, jusqu’à la pompe, puis jusqu’au patient pour vérification.

3. Protocoles .Des protocoles de dosage et d’administration et des ensembles de commandes standard pour le sulfate de magnésium doivent être établis. Simpson et Knox suggèrent également de standardiser l’unité de mesure utilisée pour prescrire le sulfate de magnésium (grammes, mEq) et de déclarer les valeurs de laboratoire (mg / dL, mEq / L, mmol / L). Une pompe à perfusion, de préférence une «pompe intelligente» avec des alertes de plage de doses opérationnelles, est préférable. Si le médicament est arrêté, la poche et la tubulure de perfusion doivent être retirées immédiatement du site d’accès, de la pompe et de la tige IV du patient pour éviter une perfusion accidentelle ultérieure . Le sac doit être correctement éliminé.

4. Double vérification. Une double vérification indépendante du médicament, de la concentration, du débit de perfusion, des réglages de la pompe, de la fixation de la tubulure et du patient doit être requise avant l’administration de sulfate de magnésium par voie intraveineuse. Les systèmes de codes-barres au point de service peuvent également être utilisés pour vérifier le médicament, la concentration et le patient. Lors du transfert de patients, l’infirmière qui reçoit et l’infirmière transférante doivent vérifier le médicament, la concentration et la fixation de la ligne et les réglages de la pompe au chevet du patient en les comparant à l’ordre d’origine.

5. Surveillance. Les signes vitaux du patient, la saturation en oxygène, les réflexes tendineux profonds et le niveau de conscience doivent être surveillés . Surveillance de la fréquence cardiaque fœtale et L’activité utérine maternelle est également essentielle si le médicament est utilisé pour le travail prématuré. Le patient doit être évalué à la recherche de signes de toxicité (par exemple, changements visuels, somnolence, rougeurs, paralysie musculaire, perte des réflexes rotuliens) ou œdème pulmonaire. Si ces signes sont observés, un médecin doit en être informé. Pendant l’administration du bolus, un membre du personnel doit rester au chevet du patient pour superviser une surveillance continue. Des intervalles d’évaluation ultérieurs de 15 minutes sont suggérés pour la première heure, 30 minutes pour la deuxième heure, puis toutes les heures.

6. Évaluation de la toxicité. S’il y a un problème de toxicité, des tests de laboratoire peuvent être nécessaires. Cependant, Simpson et Knox préviennent que les niveaux toxiques peuvent varier selon les patients. Ainsi, une évaluation clinique est aussi importante qu’une détermination des taux sériques de magnésium. Les patients et leurs soignants doivent être informés des signes de toxicité à signaler.

7. Ratios de dotation en personnel. Les schémas de dotation en personnel doivent être suffisants pour permettre un suivi adéquat dans les unités antepartum et post-partum.

8. Préparation aux situations d’urgence. Des procédures standard devraient être établies pour que les membres du personnel répondent aux urgences causées par des surdoses. Il est suggéré de stocker du gluconate de calcium sur l’unité, avec des instructions d’utilisation chez les patients souffrant de dépression respiratoire.