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Discussion

Contexte

Les fractures de Le Fort constituent un sous-ensemble de blessures qui entraînent une discontinuité du milieu du visage, une structure composée du maxillaire, des rebords orbitaux inferiolatéraux, des sphénoïdes, des ethmoïdes et des zygomes. La fracture de ces os peut entraîner une perturbation des contreforts faciaux, qui confèrent force et rigidité au squelette facial. Le squelette facial contient quatre contreforts verticaux appariés: les contreforts mandibulaires latéraux, médiaux et postérieurs maxillaires et postérieurs verticaux et quatre appuis verticaux appariés: le maxillaire supérieur, le maxillaire transversal inférieur, la mandibule supérieure et les contreforts mandibulaires transversaux inférieurs (figure 2). La perturbation de ces structures rigides peut produire l’instabilité de la face médiane et une déformation faciale potentielle associée aux fractures de Le Fort.

Les fractures de Le Fort I sont des fractures horizontales du maxillaire antérieur qui se produisent au-dessus du palais et de l’alvéole et s’étendent à travers la paroi nasale latérale et les plaques ptérygoïdiennes. Ces fractures entraînent la mobilité du maxillaire porteur et du palais dur à partir de la face médiane et sont associées à une malocclusion et des fractures dentaires (Figure 3).

Les fractures de Le Fort II sont de forme pyramidale et impliquent la suture zygomaticomaxillaire, la suture nasofrontale, le processus ptérygoïde du sphénoïde et le sinus frontal. Ces fractures provoquent une perturbation des contreforts maxillaires médial, latéral, transversal supérieur et postérieur et produisent une discontinuité des rebords orbitaux inféromédiaux. L’atteinte de l’orbite observée dans de telles fractures peut entraîner le développement de complications, notamment des lésions musculaires extra-oculaires, un hématome orbitaire, une rupture ou un conflit du globe et des lésions du nerf optique. De plus, des lésions du contrefort maxillaire médial ont été associées à une épistaxis, une rhinorrhée du liquide céphalorachidien (LCR), une lésion du canal lacrymal et du sac, une lésion du tendon canthal médial et une obstruction du drainage des sinus (figure 3).

Les fractures du Fort III impliquent les os nasaux, les parois orbitales médiales, inférieures et latérales, les processus ptérygoïdes et les arcades zygomatiques, ce qui entraîne une séparation complète de la face médiane du crâne. Ces fractures touchent les contreforts maxillaire médial, maxillaire latéral, maxillaire transverse supérieur et maxillaire postérieur. Semblables aux fractures de Le Fort II, elles peuvent être associées à des complications orbitales et à une rhinorrhée du LCR (Figure 3).

Bien que ces fractures soient définies par la collection d’os impliqués, Patil et al. ont constaté que seulement 24% des fractures de Le Fort suivaient les schémas de fracture décrits classiquement. Dans cette étude, la majorité des fractures médio-faciales (56%) ressemblaient partiellement aux schémas de fractures classiques de Le Fort, mais étaient associées à des fractures médio-faciales supplémentaires, notamment des fractures naso-orbito-ethmoïdales, palatines, zygomaticomaxillaires ou dento-alvéolaires. 20% supplémentaires des fractures faciales étaient comminutives et ne suivaient pas du tout les lignes de fracture de Le Fort. Comme la majorité de ces fractures ont été causées par des MVC, les forces élevées impliquées peuvent être responsables de cet écart par rapport aux schémas de fracture décrits classiquement. Cet écart indique la nécessité d’un système de classification révisé qui comprend les fractures unilatérales, comminutives, pan-faciales, ainsi que les fractures associées de la base du crâne et de la dentition mixte.

En 2008, Carinci et al., ont proposé un système de classification qui utilise sept unités régionales Midface (MRU) désignées: une seule unité nasale et deux paires d’unités alvéolaires, paranasales et zygomatiques. En utilisant ce système, les fractures sont classées en fonction du nombre de MRU impliquées (tableau 5). Les fractures Le Fort I sont classées en F2 ou F3 (deux fractures alvéolaires), tandis que les fractures Le Fort II et III sont classées en F4. Les fractures Le Fort II contiennent cinq MRU (deux fractures alvéolaires, deux fractures paranasales et une fracture nasale) et les fractures Le Fort III contiennent les sept MRU. Ce système de classification montre qu’il existe une forte corrélation entre le nombre de MRU impliquées, le nombre d’interventions chirurgicales nécessaires et le nombre de complications post-chirurgicales développées.

Étiologie

La vitesse du traumatisme a été associée au type et à la gravité des fractures de Le Fort. Les mécanismes de traumatisme à faible vitesse, définis comme une chute de hauteur debout ou un assaut contondant, étaient responsables de 56% des fractures de Le Fort I. Les mécanismes de traumatisme à haute vitesse, définis comme des chutes de plus d’un étage ou des MVC à grande vitesse, étaient plus étroitement associés aux fractures de Le Fort II et III. Les fractures de Le Fort de grade supérieur étaient également associées à une augmentation des taux de blessures concomitantes à la tête et au cou qui impliquaient le plus souvent une fracture du crâne (40,7%), une blessure à la tête fermée (5,4%) et une blessure à la colonne cervicale (5,4%).

Les MVC, les agressions et les chutes étaient les étiologies les plus courantes des fractures faciales (tableau 4). Dans les pays en développement, les MVC représentaient une proportion plus élevée de fractures que toutes les autres causes. Les traumatismes faciaux consécutifs à une agression ont généralement entraîné des fractures isolées du nez, de l’orbite ou du ZMC à faible énergie, mais des fractures de Le Fort I, II et III ont été identifiées dans 6%, 5% et 3% des cas. Les chutes entraînant un traumatisme facial avaient une incidence de 43,9% de fractures de Le Fort, se produisaient à une hauteur moyenne de 7,3 mètres et étaient associées à des blessures aux extrémités, à la tête ou à la poitrine 9,8% du temps. Les traumatismes faciaux liés au sport présentaient une fréquence plus élevée de fractures de Le Fort dans les sports à grande vitesse comme le VTT et le ski. Plus précisément, Maladière et al. ont constaté que l’incidence des fractures du Fort était plus élevée chez les vététistes que chez les cyclistes (15,2% contre 3,7%), probablement en raison de la vitesse élevée et du terrain dangereux associés au vélo de montagne par rapport au cyclisme.

À l’inverse, les fractures maxillo-faciales à faible vitesse se produisaient généralement dans le cadre de sports de contact comme le football et le rugby.

La consommation de drogues et d’alcool a été documentée dans 28 à 45% des traumatismes entraînant une fracture du visage et a été associée à des types de fractures de Le Fort plus graves. Une étude a révélé que des tests positifs pour la consommation de drogue ou d’alcool étaient présents dans 13,6%, 18,1% et 52,1% des fractures de Le Fort I, II et III. Une autre étude a identifié des dépistages positifs pour la drogue et l’alcool chez 52% des patients ayant subi une fracture de Le Fort III sévère et / ou comminutive contre 32% chez les patients ayant une fracture de Le Fort I et II.

Diagnostic

Le diagnostic des fractures de Le Fort se fait par examen physique et utilisation de l’imagerie. Il est important de noter que si les résultats de l’examen physique tels que les yeux de raton laveur et la mobilité de la face médiane soutiennent le diagnostic de fracture de Le Fort, ils peuvent ne pas toujours être présents et ne doivent pas être trop utilisés pour le diagnostic. De plus, les prestataires doivent éviter de supposer une symétrie bilatérale ou de mettre fin au processus de diagnostic après l’identification d’une seule fracture de Le Fort, car ces schémas de fracture classiques ne sont pas toujours suivis lorsque la blessure est associée à des traumatismes à haute vitesse.

Plusieurs radiologiques caractéristiques devraient déclencher une évaluation plus approfondie des fractures de Le Fort. La caractéristique la plus importante est la présence d’une fracture ptérygoïdienne, que l’on retrouve dans tous les types de fractures de Le Fort. Les autres signes qui devraient inciter le fournisseur à rechercher davantage de signes de fracture de Le Fort comprennent les fractures de la paroi nasale latérale, du bord orbitaire inférieur, de la paroi orbitaire latérale et de l’arc zygomatique.

Les épanchements des sinus paranasaux peuvent être un indicateur utile pour déterminer si une fracture de Le Fort est présente ou non. Chez les patients présentant un traumatisme facial secondaire à des MVC, un signe sinusal clair (CSS) était associé à une absence de fracture dans 73% des cas. Si l’absence d’épanchement des sinus paranasaux n’exclut pas une fracture médio-faciale (sensibilité de 76,7%, spécificité de 73,2%), les fractures de Le Fort I, II et III étaient associées à des épanchements de sinus paranasaux dans 100% des cas.

Lors de la visualisation des fractures de Le Fort, la tomodensitométrie 2D est préférable à la tomodensitométrie 3D car elle fournit davantage de détails sur les lignes de fracture et les lésions des tissus mous associées. Cependant, la tomodensitométrie 3D est capable d’identifier des fractures de Le Fort qui ne sont pas manifestement visibles sur des coupes 2D uniques et peuvent être utiles pour la planification chirurgicale. La TDM multidétecteur (MDCT) est considérée comme la modalité d’imagerie de choix car elle produit des images haute résolution et permet également un rendu 3D. Cela facilite l’identification des petites lignes de fracture et la différenciation des lésions des tissus mous et des os.

Prise en charge

Une hospitalisation a été nécessaire pour 84,5% des patients souffrant d’une fracture maxillo-faciale. Les pourcentages de patients ayant subi une fracture du Fort I, II et III emmenés directement au bloc opératoire étaient de 9,1%, 27,3% et 26,1%, la durée moyenne d’hospitalisation pour chaque patient était de neuf jours et chaque patient a subi en moyenne 1,7

La trachéotomie est un moyen efficace et sûr de sécuriser la gestion des voies respiratoires dans le cadre d’un traumatisme facial grave. Une étude a révélé que la trachéotomie était nécessaire chez 22,4% de tous les patients ayant subi une fracture de Le Fort et 43,5% des patients ayant subi une fracture de Le Fort III. La nécessité d’une trachéotomie a été associée à de moins bons résultats, car le taux de mortalité des patients n’ayant pas besoin de trachéotomie était de 0%, tandis que le taux de mortalité de ceux nécessitant une trachéotomie était de 7,2%. La trachéotomie peut souvent être évitée grâce à l’utilisation de techniques d’intubation par fibre optique. Les contre-indications à l’intubation endotrachéale comprennent des lésions concomitantes de la colonne cervicale ou des blessures par explosion affectant le visage. L’intubation rétromolaire, intubation orotrachéale sécurisée dans l’espace rétromolaire, permet la fixation mandibulomaxillaire peropératoire et l’occlusion dentaire. L’intubation sous-mentale permet un accès sans entrave à la fois de la face médiane et de la cavité buccale. L’intubation nasotrachéale dans le cadre d’une fracture faciale est contre-indiquée car elle peut entraîner une infection des sinus, un emphysème médiastinal et, surtout, une intubation intracrânienne accidentelle.

Les objectifs de la prise en charge chirurgicale des fractures de Le Fort incluent la restauration de la projection faciale. , hauteur et occlusion correcte. La préservation de la structure de la face médiane dépend de la réparation des contreforts verticaux et la restauration de l’esthétique de la face médiane est obtenue par la réparation des contreforts horizontaux. La réparation chirurgicale suit traditionnellement la séquence de mise en place de la barre d’arche, d’exposition de fracture, de réduction de fracture, de réparation de malocclusion, de fixation de plaque et de réparation des tissus mous. Cette revue a révélé que les fractures de Le Fort nécessitaient une réduction ouverte et une fixation interne dans 60% des cas, 30% des cas étaient gérés de manière conservatrice et les 10% des cas restants ne nécessitaient aucun traitement. La fixation ouverte pour les fractures de Le Fort au niveau du contrefort zygomatique, de la suture zygomaticomaxillaire et de la suture frontozygomatique permet une fixation stable et un repositionnement anatomique suffisant lorsque cela est indiqué. Les fractures de Le Fort sont fréquemment accompagnées de fractures du palais dur, de l’unité dentoalvéolaire et de la mandibule. Cela crée un autre ensemble de défis lors de la tentative de réparation, car l’occlusion normale doit être restaurée avant que la face médiane supérieure puisse être ancrée au maxillaire. De plus, s’il y a des fractures concomitantes du complexe zygomaticomaxillaire, du naso-orbito-ethmoïde ou du sinus frontal, la reconstruction de la barre frontale doit être terminée avant la remise en suspension de la face médiane.

Après examen de la littérature, la plupart Les fractures de Le Fort I ont été accédées chirurgicalement par une approche de sulcus gingivo-buccal, tandis que les fractures de Le Fort II et III nécessitaient souvent des approches subciliaires ou transconjonctivales supplémentaires. Une approche coronale offre une large exposition de l’arc zygomatique dans les fractures de Le Fort II et III, mais peut entraîner des complications secondaires à la dissection des structures neurovasculaires.

Les approches chirurgicales mini-invasives offrent une méthode alternative pour la prise en charge chirurgicale des fractures de Le Fort de types II et III, car elles sont accessibles via des approches latérales des sourcils, vestibulaires intra-orales et subciliaires. Les 10 patients présentant des fractures de Le Fort traités par cette approche dans une étude de 2010 ont obtenu des résultats esthétiques efficaces – aucune complication n’a été observée.

La réparation endoscopique de l’arcade zygomatique permet la dissection du fascia temporal profond pour protéger les nerfs du visage. Une approche endoscopique n’est pas indiquée si des fractures concomitantes nécessitent de soulever un lambeau coronaire pour réparation. Les approches mini-invasives nécessitent un temps opératoire plus long, une formation spécifique et un équipement spécialisé, mais le potentiel de conservation de la neurovasculature faciale mérite d’être pris en compte lors de la prise en charge des fractures de Le Fort.

La préférence du chirurgien pour les différents systèmes de placage varie, mais généralement des plaques de 1,5 à 2,0 mm sont adéquates pour la fixation des contreforts.Des plaques plus petites peuvent être utilisées au niveau du bord infra-orbitaire, de la racine nasale, de la région frontozygomatique et de l’arcade zygomatique là où moins de résistance est nécessaire et des greffes osseuses peuvent être utilisées pour combler les défauts osseux présents dans les contreforts. La gestion des fractures impliquant le palais dur a été traditionnellement accomplie avec une attelle palatine et des barres d’arche, cependant Hendrickson déclare qu’une fixation interne rigide peut éliminer le besoin d’une attelle palatine et offrir une plus grande stabilité et précision pour l’alignement.

Une fixation rigide permanente a été impliquée dans des cas de développement squelettique médiocre. Jusqu’à 12% des implants en titane utilisés pour les fractures faciales nécessitent un retrait, généralement en raison de matériel palpable, de douleur, de desserrage ou de migration de la plaque ou de la vis, d’une infection, d’une déhiscence ou d’une sensibilité thermique. Le matériel biodégradable est une alternative qui offre une stabilité suffisante pour faciliter la cicatrisation des fractures, mais qui se résorbe assez rapidement pour empêcher une réaction de corps étranger. Un avantage supplémentaire du matériel biodégradable est qu’il ne nécessite pas de retrait s’il se détache.D’autres techniques chirurgicales moins courantes, y compris l’ostéotraction à fil vissé, les techniques de halo et de cadre en caisson, et la fixation par fil, ont été notées dans notre revue de la littérature. L’ostéotraction à fil vissé (SWOT) est traditionnellement utilisée dans le traitement des fractures du bas du visage, mais elle a été appliquée avec succès aux blessures du Fort. Les techniques de cadre de halo et de cadre de boîte Crewe ont également été utilisées pour permettre une triple fixation rigide pour les fractures Le Fort II ou III sans avoir besoin d’incisions. La fixation par fil est également une alternative prometteuse dans les pays en développement où le matériel peut être d’un coût prohibitif.

Dans un essai contrôlé randomisé, il n’y avait pas de différence significative du taux d’infection entre les patients traités avec 24 heures d’antibiotiques postopératoires et ceux traités avec 5 jours d’antibiotiques postopératoires. Des infections postopératoires ont été détectées chez 4% de tous les patients atteints de zygoma et de fracture de Le Fort, avec un nombre égal d’infections survenant dans les groupes d’un jour et de cinq jours. Toutes les infections de fracture de Le Fort étaient associées à des fractures de Le Fort I traitées par ostéosynthèse par réduction ouverte (ORIF) par voie intra-orale. Des facteurs tels que l’indice de masse corporelle (IMC), le type d’implant, la présence de fractures multiples et les antécédents de tabagisme n’ont eu aucun impact sur les taux d’infection postopératoire.

Blessures concomitantes

Les patients souffrant de fractures faciales doivent être évalués pour d’éventuelles blessures à la colonne cervicale et à la tête, en particulier lorsque la blessure a été subie par un mécanisme à haute vitesse. Les fractures de Le Fort, en particulier, ont été associées à des fractures ou luxations vertébrales (1,4%) et à des lésions de la moelle cervicale (1%). Les fractures de Le Fort de grade supérieur (types II et III) ont été associées à un risque de 2,88 fois et 2,54 fois plus élevé de blessures intracrâniennes concomitantes, et chez les patients ayant une fracture du visage nécessitant une intervention neurochirurgicale, 70% avaient subi des fractures de Le Fort III.

Les lésions oculaires, y compris l’œdème périorbitaire, l’ecchymose sous-conjonctivale, la chémose, la diplopie, l’hémorragie rétrobulbaire, la compression du nerf optique, la mydriase traumatique et le décollement de la rétine ont été associées à 8,3% et 6,7% des cas de fractures Le Fort II et III. Parmi les blessures oculaires associées aux fractures de la face médiane, 4,5% ont nécessité une intervention chirurgicale ophtalmologique pour une luxation du cristallin ou une réparation du globe rompu. Un décollement de la rétine conduisant à la cécité était présent chez 0,84% de ces patients. En raison du risque de blessure oculaire, un examen oculaire approfondi est nécessaire lors de l’évaluation d’un patient présentant des fractures de la face médiane.

Les blessures dentaires sont associées aux fractures de Le Fort à des taux plus élevés que toutes les fractures du visage (47,7% contre 23,2%). Cela est probablement attribué au fait que le complexe zygomatique est l’os du visage le plus susceptible de se fracturer, mais nécessite une plus grande insulte (en raison de son emplacement) pour qu’une blessure dentaire soit impliquée. Un traumatisme facial contondant a été associé à des lésions carotidiennes internes dans 1,2% des cas, et en particulier des lésions de l’artère carotide interne ont été retrouvées chez 6,9%, 5,6% et 3,0% des patients ayant subi une fracture de Le Fort I, II et III. L’Association orientale pour la chirurgie des traumatismes (EAST) recommande le dépistage des lésions carotidiennes internes chez les patients asymptomatiques présentant des traumatismes crâniens contondants importants, y compris les patients fracturés de Le Fort II et III.

Résultats

Les taux de mortalité des patients traumatisés faciaux dépendent du mécanisme de la blessure, de l’emplacement et de la gravité de la blessure, et de la présence de blessures associées. Les fractures faciales complexes, y compris les fractures de Le Fort, avaient un taux de mortalité de 11,6%, comparativement à 5,1% observés dans les fractures simples de la face médiane. Les fractures Le Fort I, II et III avaient des taux de mortalité de 0%, 4,5% et 8,7%, respectivement, et les fractures Le Fort II étaient associées à un risque de mortalité multiplié par 1,94 par rapport aux fractures faciales simples.Les fractures de Le Fort sont associées à une morbidité importante, incluant le développement de problèmes visuels (47%), de diplopie (21%), d’épiphores (37%), de difficultés respiratoires (31%) et de difficultés de mastication (40%). Les patients présentant des fractures de Le Fort sévères ou comminutives ont présenté des niveaux plus élevés d’incapacité liée à des blessures. Moins de patients avec un Le Fort III ou une fracture comminutive ont pu retourner au travail par rapport à ceux qui avaient subi Le Fort I ou II (58% contre 70%.). Des résultats satisfaisants en termes de fonction et d’esthétique ont été obtenus chez 89,1% des patients, tandis qu’une infection à long terme, une raideur temporaire de l’articulation temporo-mandibulaire ou une déformation faciale ont été observées chez 10,9% des patients.