La suppression de l’appétit et l’insomnie – deux effets secondaires courants liés à la dose des psychostimulants – peuvent compromettre l’observance du traitement chez les patients présentant un trouble de déficit de l’attention / hyperactivité ( TDAH). Les stratégies suivantes peuvent minimiser ces effets.
Tout d’abord, attendez de voir
Pour la plupart des patients, la posologie optimale du psychostimulant produit peu ou pas d’effets secondaires. Ceux qui surviennent sont généralement mineurs, transitoires et disparaissent à mesure que les patients développent une tolérance dans les jours suivant le début du traitement.
Les deux stimulants les plus couramment utilisés – le méthylphénidate et l’amphétamine – provoquent des effets secondaires similaires.1 Aucune preuve ne suggère que plus efficaces ou moins tolérables que les autres.
Ajustez les psychostimulants à la dose la plus faible qui produit un bénéfice maximal et un minimum d’effets secondaires. Si les effets secondaires persistent au-delà de 7 à 10 jours, la posologie est probablement trop élevée ou le patient prend un autre médicament stimulant. Avant d’attribuer l’insomnie ou la suppression de l’appétit aux psychostimulants, demandez au patient s’il utilise un décongestionnant, de la caféine, des pilules amaigrissantes, des corticostéroïdes systémiques, de l’albutérol systémique ou de la théophylline.
Contrer la suppression de l’appétit
Environ un tiers des patients adultes et pédiatriques atteints de TDAH signalent une suppression de l’appétit à des doses thérapeutiques de psychostimulants, mais chez la plupart des patients, cet effet est transitoire ou cliniquement insignifiant. Si un enfant prenant des psychostimulants ne mange pas ou ne prend pas de poids de manière appropriée:
- suggérez aux parents de planifier les repas avant la prochaine dose du patient ou de lui donner des collations riches en calories tout au long de la journée. (Cette stratégie, bien que recommandée par l’American Academy of Pediatrics, peut être lourde et a une efficacité limitée à long terme.)
- passer de l’amphétamine au méthylphénidate ou vice versa.
- ajouter le antihistaminique cyproheptadine, 4 mg, avec les repas du matin et du soir
- ajoutez de la mirtazapine, un demi-comprimé de 15 mg au coucher pour stimuler l’appétit et initier le sommeil.
Si aucune de ces interventions ne fonctionne, recommandez des vacances médicamenteuses pour le TDAH en dernier recours lorsque la déficience est la plus faible, comme pendant les week-ends, les vacances ou les étés.
Réduire l’insomnie
Environ 20% des enfants prépubères et 75% à 80% des adultes ont de la difficulté à s’endormir lorsqu’ils prennent des médicaments contre le TDAH.2 Pour de nombreux patients, ce ne sont pas les médicaments mais l’agitation mentale et physique du TDAH qui perturbe le sommeil. Prenez soigneusement un historique de sommeil avant de commencer les psychostimulants pour vous aider à déterminer plus tard s’ils causent de l’insomnie.
Évitez les benzodiazépines, qui peuvent favoriser la tolérance et la dépendance. Je déconseille d’utiliser tout hypnotique pour traiter l’insomnie qui se produit comme un effet secondaire. Évitez également les antihistaminiques (Benedryl, trazodone) qui peuvent laisser le patient sous sédation le lendemain.
Essayez une sieste d’essai. Après avoir ajusté le psychostimulant à la dose optimale la plus basse, demandez au patient de tester sa capacité à dormir pendant cette dose en faisant une sieste l’après-midi. La plupart des patients découvrent qu’ils peuvent bien dormir, prouvant au patient et au médecin que les médicaments pour le TDAH aident généralement à l’initiation au sommeil ou sont neutres pour le sommeil. Une sieste réussie peut atténuer la crainte d’une patiente que ses médicaments l’empêchent de dormir.
Même les formulations de psychostimulants à libération prolongée les plus longues ne durent pas les 14 à 16 heures d’une journée d’éveil typique. Cette sieste d’essai sans risque rassure les patients sur le fait qu’ils peuvent prendre des doses supplémentaires telles que prescrites pour les aider même pendant les plus longues journées de travail, sans crainte de perturbation du sommeil.
Les formulations à libération prolongée lissent la cinétique brusque et l’activation du rebond observées avec des psychostimulants à libération immédiate. Mais pour les patients prenant des formulations à libération immédiate, réduire la dernière dose de la journée ou prendre la dernière dose plus tôt peut souvent prévenir l’insomnie associée aux médicaments.
Si l’insomnie persiste, essayez:
- mélatonine, 0,5 à 1,0 mg, au coucher, 1 heure avant le coucher, au coucher du soleil ou 6 heures avant l’heure prévue du coucher. J’essaie d’imiter la libération naturelle de mélatonine déclenchée par le coucher du soleil, mais aucune donnée définitive ne prouve l’heure de dosage la plus efficace.
- agonistes alpha tels que la clonidine, 0,1 à 0,2 mg au coucher, ou la guanfacine, 1 à 2 mg au coucher. Ces agents ont prouvé leur efficacité pour traiter l’hyperactivité et les troubles du sommeil sans provoquer de tolérance, mais peuvent être associés à des cauchemars chez certains enfants.3
- mirtazapine, un demi-comprimé de 15 mg au coucher.